蘇源冰名老中醫臨床診治思路及“桃紅四物湯”運用經驗總結

吳耀鵬 蘇源冰

作為福建省第二批基層名老中醫，蘇源冰副主任從事中醫骨傷臨床工作40余年[1]，在骨折治療、中藥湯藥使用等方面運用有著豐富的臨床經驗。筆者有幸成為其學術傳承人，能跟從身邊學習其臨床經驗及治療思路，學習了蘇老師的中醫藥理論、中醫正骨手法等，受益匪淺。現總結蘇源冰老師關于臨床診治思路及“桃紅四物湯”運用經驗。

1 臨床診治思路

蘇源冰副主任醫師認為，中醫是以中國傳統哲學為基礎，不懂中國哲學就無法揭示中醫的精髓。中國的傳統哲學來源于《易經》[2]，其論述了陰陽五行的要義，而其根本在于“守中”。守，就是保守、維持，守中就是維持“中”的狀態。人的身體經過千百年的進化到現在是一種自然的客觀的狀態，形成自己的生命運行規律，自然狀態-這就是“守中”。當打破這種正常的自然狀態即是“病”的狀態。中醫認為人體是自愈力強、適應力強、自我調適、自我修復能力強的有機整體和系統。通過調節和促進機體自身的自愈力達到治愈疾病的目的；通過各種治療手段，使機體自身的自愈力得到有效地調節和促進。當身體的某一處出現病理變化時，會牽一發而動全身，引起全身的一系列病變反應。雖然骨折只是局部的筋骨損傷，但其引起的局部氣血失衡，會調動全身的氣血為其修復，從而在脈之本“寸口”，氣血之本“舌頭”上出現相應的氣血脈絡改變。故《素問·至真要大論》[3]有云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，一言以蔽之，道出了在人體生命活動過程中維持“陰陽平衡”是中醫治病的宗旨所在。陰陽的概念出現后，在臨床治療疾病時則需通過中醫的“望聞問切”來收集患者的疾病信息，通過對這些信息的分析來了解疾病是發展階段，即“辨證論治”。由于辨證論治的存在，也就是出現了“異病同治”的觀念，也就是在證型相同的情況下，可以用同一種方劑來治療不同的疾病。根據辨證結果，針對病癥采取相應的治療手段和方法，其治療原則是調整人體陰陽平衡、治病求本、扶正祛邪及因人、因時、因地制宜。因人因時因地制宜，即對疾病發生和發展有較大影響的因素，如時令氣候、地區環境等，對藥物治療應辨證地區別對待，特別是對個體體質因素的影響更大。因人制宜：人是有血有肉有情的個體，有性別、年齡、體質量的差異，不同的人有不同的體質，個性的差異也是很大的（情感、性格、天賦等心理因素）辨證找出不同人的共性和差異，治病要根據不同人的疾病和體質治療。因時制宜：四季春夏秋冬，天氣和氣溫變化很大，辨證用藥上，夏季慎用大熱之藥，比較適宜清熱解毒；冬季要慎用大寒之藥，比較適宜溫補。《素問·六遠正紀》[4]：用溫遠溫，用熱遠熱，用涼遠涼，用寒遠寒。因地制宜：地球各地區差別極大，北方干燥寒冷，南方濕潤溫熱。同一地區的山區和平原也有很大差別，如：南方地熱，辛溫藥量小；北方地寒，寒涼藥量要小；中醫有溫熱和寒涼不同治法差別。

中醫調治有各種方法，主要根據人體的需求辨證治療。中醫有各種辨證方法，臟腑辨證、經絡辨證、衛氣營血辨證、氣血辨證等，但是一般的辨證大綱，往往要形成八綱的辨證：即陰陽、表里、寒熱、虛實，最后形成陰陽辨證；這是中醫所說的辨證方法之一，也就是陰陽辨證、表里辨證、寒熱辨證、虛實辨證。而在傷科上，以氣血辨證常用，中醫有一個獨特看法：認為人體的根本物質是氣，《難經·八難》[5]說：氣者，人之根本也。《素問·寶命全形論》[6]說：“人以天地之氣生，四時之法成”“天地合氣，命之曰人”。《醫門法律》[7]又說“氣聚則形成，氣散則形亡”。 故氣乃人生長活動之根本，《素問·六微旨大論》[8]說：出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。人體臟腑經絡功能活動，機體的各種生理活動本質上是氣的升降進出的具體表現，同時也是各種生理功能協調平衡的重要環節，因此，人體各臟腑經絡功能活動在人體各臟腑、經絡功能活動中具有重要意義。而中醫認為的血，在《靈樞·決氣》[9]曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。《靈樞·邪客》[10]：營氣者，泌其津液，注氣于脈化為血，以榮四末，內注五臟六腑。血是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一，在脈上運行，中醫也有精血同源的說法：腎藏精，肝藏血。氣血關系表現為氣血為水谷精微所化，血中有氣、氣中有血、相依相生。氣屬陽而主動，有防御、促進、溫煦之功，血屬陰而主靜，有滋養、潤澤之功。氣血在生理功能上相互依存、相互制約、相互為用，是構成人體和維持人體生命活動最基本的物質。全身氣血周流不息，維持著人體的內外環境統一和協調。楊士瀛在《仁齋直指方論》[11]:氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止。對氣血疾病的病因、病機、臨床證候、辨證特點等方面的生理、病理進行了全面的論述。疾病的內在根本因素是氣血不正常，正氣虛衰。因而調理氣血是調治人體健康的基本治則，《素問·至真要大論》[12]曰：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣令其調達，而致和平，此之謂也。治病求本，本在氣血，疏其血氣，使之通順調達是治病的要訣，尤以傷科為最。

2 桃紅四物湯的應用

桃紅四物湯出自清吳謙等所著《醫宗金鑒》[13]，是中醫活血化瘀的經典驗方之一，桃紅四物湯廣泛地應用于血瘀血虛等血癥疾病里[14]，是一切血病通用之方。桃紅四物湯為四物湯加桃仁、紅花，由四物湯《太平惠民和劑局方》[15]中的方劑化裁而成。桃紅四物湯組成：當歸、芍藥、地黃、當歸、桃仁、紅花，其功效具有活血化瘀、養血補血，適用于骨傷科、婦科出現瘀血不散之象。方中四物湯養血活血，桃仁、紅花入血，散瘀行血，瘀通血行，肌體脹痛自消，用此方時需注意行血逐瘀之劑，攻破力強，得效則止，不宜多服。方中熟地黃大補肝腎，滋血中之陰，為君，《本草綱目》[16]謂其“生精血，補五臟，內傷不足，通血脈；芍藥酸收，補血斂陰和營，和陰中之陰。”白芍味酸而收，和營斂陰補血，為陰中之陰為臣藥，熟地和白芍相配能夠和營生血，補肝強腎，抑陽和陰，以增加補血的力量，作為方根之一。當歸：入血分，其味辛，其性溫，入肝經，善補血活血；川芎：氣清而味薄，是陰中之陽的藥，能行血中之氣，其味辛散，能行血滯。當歸、川芎配合，可以行血中之氣，為方根之二。地、芍是方中純陰和滋膩的藥，因為血虛常有血滯的存在，因此要配和歸、芎來助其行血中之氣。歸、芎與地、芍相配，則行血而不傷血。地、芍得歸、芎之助，則補血而不滯血。四藥相配，滋而不膩，溫而不燥，剛柔相濟，陰陽調和，使血自生。桃仁具有活血祛瘀、潤腸通便、止咳平喘之功效，其味辛苦平，入肝肺經。紅花具有活血祛瘀、通經、止痛散腫之功效，其味辛微溫，入肝心經。兩藥廣泛應用傷科、婦科瘀血腫痛，有通經活血作用。與四物湯相配合，有增加活血化瘀、養五臟之陰、調經血之實、滋而不膩、溫而不燥、剛柔相濟、陰陽調和之力，使血自生、瘀血通而不滯。現代醫理表明桃紅四物湯有降血脂、擴血管；補充微量元素、抗炎作用、抗氧化損傷；抗休克、提高免疫力、神經保護作用抗疲勞及耐缺氧的作用[17]。

桃紅四物湯的辨證歸納為：瘀、虛、氣血同用，應用在氣滯血瘀，血瘀為主兼有氣傷：化裁加減為五逐瘀湯等。氣滯為主血瘀傷：加行氣藥方，木香順氣湯、逍遙散等。氣血兩虛：減桃紅加四君湯、八珍湯等。桃紅四物湯通過加減化裁成五逐瘀湯可應用全身各個肌膚瘀血證。血腑逐瘀湯，廣泛用于胸脅部損傷瘀血，以桃紅四物湯加枳殼、柴胡、桔梗、牛膝、甘草而成方。膈下逐瘀湯：腹部瘀血、四肢損傷，虛瘀疼痛，廣泛用于治療骨傷科、婦、內外科等部位損傷瘀血，以桃紅四物湯減生地，加枳殼、丹皮、香附、延胡索、烏藥、五靈脂、甘草。通竅活血湯：瘀血頭面、頭痛、耳鳴、頭發脫落、面青紫、酒渣鼻、白癜風，以桃紅四物湯減：當歸、生地；加：麝香、老蔥、紅棗、黃酒。少腹逐瘀湯：系清代王清任所創活血化瘀之法，是五逐瘀湯之一；以桃紅四物湯減：桃、紅、地；加小茴香、干姜、延胡索、沒藥、官桂、赤芍、蒲黃、五靈脂。身痛逐瘀湯：瘀血引起：肩、臂、腰腿痛、全身痛，以桃紅四物湯減赤芍、生地；加秦艽、羌活、沒藥、香附、五靈脂、牛膝、甘草、地龍。骨傷科中骨折引起的氣血兩虛證則可以加減演化為四物湯、八珍湯、十全大補湯。除了化裁變為其他方劑，亦可在桃紅四物湯的基礎上加減。虛證加減應用：血虛加枸杞子、何首烏。氣虛加黨參、黃芪；陽虛加肉桂、附子、干姜；陰虛加山藥、加大熟地分量。氣滯血瘀加減應用：氣滯加香附、枳殼、烏藥、金鈴子；胸部瘀血加枳梗、枳殼、木香、血揭；腹部瘀血加烏藥、大腹皮。骨折及舊傷應用：接骨續筋加骨碎骨、自然銅、續斷、五加皮、補骨脂。久傷加三凌、茅術、川山甲。應用此方也需要注意：注意患者服藥依從性；中藥量大，如寒熱虛實有誤容易出現腹瀉；中藥味重，患者對藥不適應。

桃紅四物湯在骨傷科的應用理論基礎為以下幾項內容。《正體類要》[18]其曰：肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和，豈可純任手法，而不求脈理，審其虛實，而施補瀉哉。《傷科補要》[19]曰：跌打損傷之證，惡血留內，則不分何經皆以肝為主，蓋肝主血也，敗血必歸于肝。《諸病源候論》[20]曰：血之在身，隨氣而行，若因墮落損傷血行失度皆成瘀血。臨床上一般氣血俱傷有時傷氣而后及于血或傷血及于氣。骨折后“瘀血不去則骨不能續”惡血留內瘀滯不散是骨折后的必然結果，骨折愈合過程中的一個重要環節就是加快骨折局部血腫的吸收和機化。現代醫學表明，凡是影響供血的因素都會直接影響骨折愈合的進程，最根本的影響骨折愈合的因素就是局部供血。骨折三期治療除常見骨傷藥方：新傷續斷湯和營止痛湯、定痛和血湯以及接骨丹、七厘散及后期補肝腎氣血外，桃紅四物湯靈活應用是臨床常見用法。桃紅四物湯常用于骨折初期，有嚴重血瘀、血熱者改白芍為赤芍，熟地為生地。赤芍和生地黃的運用能活血涼血，并使原方活血作用增強，并根據患者體質逐加桃仁、紅花量和其他活血化瘀藥。骨折中期，改生地為熟地，赤芍為白芍，具有和營生新之功效，改歸尾為當歸，活血中增加補血功能，逐漸減少桃仁、紅花用量。骨折后期：以補為主，兼去瘀血、補血增強、活血作用減輕，改歸尾為歸身或歸全，生地為熟地，白芍為炒芍，桃仁、紅花可去用或減用，川芎用量適當減少，并加其他滋補陰陽氣血脾胃藥物。以骨折部位加減：骨折上肢加：木賊 桂枝、白芷，骨折下肢加木瓜、牛膝，腰加：杜仲、牛膝。以癥狀加減：疼痛加乳香、沒藥、元胡及加大生芍分量，腫脹嚴重加澤瀉、木通、通草、車前、茯苓，痛經加元胡、甘草，血瘀頭痛加川芎、桃仁、紅花分量。

3 醫案

患者屈某，男，25歲，以“車禍致左踝關節腫痛、活動受限4 d”為主訴住院治療，診斷：左踝關節骨折（血瘀氣滯證）。于2022-11-01行手術治療，術后左踝關節腫脹明顯，疼痛，納可寐欠安，舌暗紅，苔薄白，脈弦。中醫辨證論治：患者因創傷致病，加以手術創傷致局部皮肉氣血內損，氣血運行不暢，血瘀氣滯，不通則痛，治宜活血化瘀，消腫止痛，方予“桃紅四物湯加減口服”。方藥如下：桃仁9 g，紅花6 g，當歸12 g，赤芍12 g，生地黃12 g，川芎6 g，車前子12 g，金銀花15 g，茯苓12 g，澤蘭12 g，連翹15 g，陳皮6 g，川牛膝15 g，共3劑，每天1劑，水煎服（院內代煎），早晚飯后溫服。患者服用中藥后，患肢腫脹消退，疼痛較前改善，效不更方，再予3劑，患者下肢腫痛明顯好轉。方中運用桃紅四五湯，因傷后瘀血較重，將方中白芍改用赤芍，加強活血之力，將補血滋陰的熟地改為涼血消瘀的生地。加入車前子、茯苓、澤蘭化瘀消腫，金銀花、連翹清熱解毒，預防瘀血瘀而化熱。川牛膝引藥下行，兼補腎強骨，陳皮以理氣和胃，全方補血而不滯血，化瘀而不破血、耗血。

綜上所述，本研究總結了部分蘇源冰副主任醫師的臨床診療經驗與理法方藥的運用。中醫學習的過程。需常結合臨床實踐，在臨床實踐中不斷理解加深中醫理論，方能逐漸提高臨床療效，能從容應對臨床上的各種變證。