婦科痛證誤診3例臨床分析

魏慧俊 李金霞 閆紹穎 高學娟

由于女性特殊的生理和解剖結(jié)構(gòu)，其痛證可發(fā)生于經(jīng)帶胎產(chǎn)各個階段。現(xiàn)分析婦科痛證誤診3例，以提高認識。

1 輸卵管妊娠破裂誤診為卵巢黃體破裂

1.1 病歷摘要

患者，女，33歲，已婚已育，平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期30～37天，經(jīng)期6～7天，量、色、質(zhì)無殊，末次月經(jīng)2015年4月6日，量、色、質(zhì)同平素。1-0-1-1，宮內(nèi)節(jié)育器避孕。2015年4月17日，患者因“突發(fā)下腹部疼痛9小時余”入院。患者4月16日晚同房后突然出現(xiàn)下腹部劇烈疼痛，時可緩解，伴頭暈、惡心欲吐，陰道少量出血，故今來我院就診。檢查子宮附件B超：右附件區(qū)不均質(zhì)包塊（65 mm×42 mm×29 mm，右側(cè)輸卵管炎待排除），宮內(nèi)節(jié)育器，盆腔積液（范圍78 mm×33 mm）。門診遂擬診“黃體破裂？右側(cè)附件包塊”收入病區(qū)。入院癥見：患者下腹部疼痛劇烈，伴頭暈、惡心欲吐，陰道少量出血，胃納欠佳，睡眠不安，無其他伴隨癥狀。專科查體：神志清，精神軟，體溫37.1 ℃，脈搏94次/min，呼吸18次/min，血壓142/89 mm Hg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，腹平軟，右下腹部壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，移動性濁音陰性。婦科檢查：因患者腹痛劇烈，拒絕。

入院后初步診斷：黃體破裂。入院后急診予以B超引導下床邊行盆腔包塊穿刺術(shù)，術(shù)中抽出15 mL暗紅色不凝固血液。后急診查血人絨毛膜促性腺激素（hCG）+孕酮（P）回報：HCG 117.7 mIU/mL，P 4.33 ng/mL；考慮宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血可能，且腹痛劇烈，予以急診開腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)有陳舊性血液及血塊約1 000 mL，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗如臘腸狀，伴有傘端滲血，內(nèi)有紫色血塊，右側(cè)卵巢正常，左側(cè)輸卵管、卵巢正常，遂行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中診斷：右側(cè)輸卵管妊娠破裂。術(shù)后予以抗炎補液支持治療，4月20日復查血HCG 15.5 mIU/mL，P 0.44 ng/mL。術(shù)后病檢回報：慢性輸卵管炎，輸卵管局灶脫膜樣改變。4月25日痊愈出院。

1.2 臨床分析

輸卵管妊娠破裂及卵巢黃體破裂均有突發(fā)下腹部痛癥狀，腹部觸診可見下腹部有壓痛、反跳痛。卵巢黃體破裂患者一般有活動劇烈史，而無停經(jīng)史；而輸卵管妊娠破裂的典型癥狀是停經(jīng)、腹痛、陰道出血，該患者無停經(jīng)史，故首先考慮黃體破裂。機器分辨率和檢查者水平的原因易導致誤診，且患者血HCG水平低、著床時間短或妊娠囊活性低，未能在附件區(qū)發(fā)現(xiàn)孕囊，而附件區(qū)異常包塊及內(nèi)出血卻清晰可見。病情危急或者接診醫(yī)生經(jīng)驗不足時常誤診，所以提高對本病的認識很有必要。

1.3 病例討論

臨床遇見沒有停經(jīng)史，但是有劇烈腹痛的育齡期女性，應該仔細詢問患者病史，結(jié)合患者平素月經(jīng)史，以及輔助檢查特別是血HCG結(jié)果，首先區(qū)分患者是妊娠類疾病導致的腹痛還是非妊娠類疾病導致的腹痛。結(jié)合該病例，患者盆腔穿刺抽出不凝固血，血HCG陽性，腹痛劇烈，行開腹探查術(shù)，明確診治思路，挽救患者生命。

2 輸卵管妊娠破裂誤診為急性女性盆腔炎

2.1 病歷摘要

患者，女，46歲，已婚已育，無業(yè)。平素月經(jīng)尚規(guī)則，周期26～30天，經(jīng)行6～7天，無痛經(jīng)，伴腰酸，量多，色紅，伴有血塊。末次月經(jīng)11月8日，量、色、質(zhì)同以往。18歲結(jié)婚，否認近親結(jié)婚，丈夫體健，3-0-0-3，2女1兒，順產(chǎn)，均體健，10年前宮外孕手術(shù)治療，未避孕。患者因“小腹疼痛3天”于2019年11月18日09:47入院。癥狀：患者現(xiàn)小腹疼痛，呈灼痛，拒按，無放射痛，伴有腰骶脹痛，時伴尿頻尿急，無畏寒發(fā)熱，無惡嘔吐。胃納可，夜寐安，大便調(diào)。生命體征：神志清，精神稍軟，體溫36.2 ℃，脈搏87次/min，呼吸18次/min，血壓108/71 mm Hg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心肺無殊，腹平軟，下腹部無壓痛及反跳痛，肌緊張不明顯，移動性濁音陰性。舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈濡。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，宮頸光滑，子宮前位、正常大小、質(zhì)中、活動度可、重度壓痛，左側(cè)附件區(qū)未捫及增厚、有重度壓痛，右附件區(qū)囊性增厚、中度壓痛。

結(jié)合患者癥狀、體征，入院后診斷考慮急性女性盆腔炎性疾病，予以完善相關(guān)檢查，注射用頭孢唑肟鈉1.5 g靜脈滴注抗感染治療，予以院內(nèi)協(xié)定方中藥紅藤2號方保留灌腸配合腹部微波照射日1次及紫英抗炎合劑30 mL每日3次口服治療。11月18日18時患者突發(fā)小腹痛劇烈難忍，伴惡心嘔吐，予以測生命體征：體溫36.1 ℃，心率101次/min，呼吸19次/min，血壓103/71 mm Hg。查體：下腹部壓痛明顯，反跳痛陽性。結(jié)合患者入院后子宮附件B超提示，左附件區(qū)不均質(zhì)回聲團塊（53 mm×48 mm），黃體破裂待排；右附件區(qū)囊性包塊提示：盆腔積液（較深處約36 mm），考慮有腹腔內(nèi)有出血，必要時需要急診手術(shù)探查，故予以查急診血常規(guī)、急診傳染病四項、上腹部+下腹部+盆腔CT平掃進一步了解患者病情變化。18:40患者下腹部痛略有緩解，追問患者病史，患者2019年9月30日月經(jīng)來潮，量、色、質(zhì)同前；10月份月經(jīng)未潮，11月8日陰道出血同月經(jīng)量，出血持續(xù)時間同既往行經(jīng)時間，但是血塊較平素月經(jīng)多，為排除妊娠類相關(guān)疾病，囑患者測尿妊娠試驗，結(jié)果顯示強陽性。予以查急診血hCG+P，確定或排除宮外孕。18:45接放射科危急值，上腹部+下腹部+盆腔CT示：盆腔內(nèi)大量積血（范圍80 mm×58 mm），左側(cè)附件區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂（黃體破裂可能，大小59 mm×43 mm），請結(jié)合臨床，右側(cè)附件囊腫，右肝包膜下鈣化灶，左腎上極囊腫考慮；腹、盆腔大量積液，考慮宮外孕破裂可能性極大。急診hCG+P回報：hCG 309.0 mIU/mL，P 2.58 ng/mL，予以急診腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見左側(cè)輸卵管走形扭曲，間質(zhì)部膨大，形成大小約5 cm×4 cm×3 cm的包塊，表面呈紫藍色，有小破口，傘端黏膜可見，有血凝塊附著。右側(cè)卵巢可見一大小約6 cm×5 cm×4 cm的囊性包塊。遂行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)+左側(cè)宮角楔形切除術(shù)+右側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)。術(shù)后予以補液、抗感染治療。手術(shù)結(jié)束后才發(fā)現(xiàn)11月19日14:18內(nèi)分泌回報：hCG 329.8 mIU/mL，P 0.35 ng/mL。術(shù)后病檢結(jié)果示：“左輸卵管組織+部分宮角”符合宮角妊娠破裂出血，輸卵管輕度慢性炎；“右卵巢”子宮內(nèi)膜異位囊腫。11月25日復查心肝電腎、血常規(guī)及盆腔B超未見明顯異常；急診hCG 15.2 mIU/mL，P 0.23 ng/mL。患者術(shù)后恢復可，經(jīng)上級醫(yī)師查房后，于2019年11月26日痊愈出院。

2.2 臨床分析

患者有下腹痛，可伴隨腰骶部痛不適癥狀。婦科檢查可見附件區(qū)有壓痛或增厚。未及時查看患者入院后輔助檢查內(nèi)分泌回報結(jié)果，門診及剛?cè)朐簳r未問末次或上次月經(jīng)情況。由于機器分辨率和檢查者水平的原因，未能在附件區(qū)發(fā)現(xiàn)孕囊，而附件區(qū)異常包塊及內(nèi)出血卻清晰可見。加上接診醫(yī)生經(jīng)驗不足發(fā)生誤診，所以提高對本病的認識很有必要。

2.3 病例討論

詢問育齡期婦女患者病史時，特別是患者的月經(jīng)史，末次或上次月經(jīng)的量、色、質(zhì)地及伴隨癥狀，如有別于平素月經(jīng)，建議查血hCG+P，病情危急時，可同時行尿妊娠試驗檢查以定性，排出或確定妊娠類疾病。結(jié)合該患者月經(jīng)史及末次或上次月經(jīng)，可得知其有停經(jīng)史。停經(jīng)、腹痛、陰道異常出血是宮外孕的典型癥狀。及時仔細查看各項輔助檢查結(jié)果也很重要。萬幸，該患者及時行腹腔鏡手術(shù)，挽救了生命，未造成嚴重后果。

3 孕早期卵巢黃體破裂誤診為卵巢妊娠

3.1 病歷摘要

患者，女，30歲，已婚已育。平素月經(jīng)尚規(guī)則，周期26天，經(jīng)行5天，量中，色暗紅，無痛經(jīng)及血塊，末次月經(jīng)2020年4月13日，量、色、質(zhì)同以往。2-0-0-2，未避孕。患者因“突發(fā)下腹痛3小時”于2020年5月8日入院。患者3小時前無明顯誘因突發(fā)下腹部脹痛，開始不劇烈，半小時后腹痛加劇、刺痛，未伴隨其他明顯不適癥狀，劇烈刺痛持續(xù)30分鐘可略有緩解，之后再次出現(xiàn)劇烈刺痛，遂來院就診。查體：神志清，精神稍軟，體溫37.3 ℃，脈搏104次/min，血壓105/70 mm Hg，呼吸18次/min，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心肺無殊，腹平軟，下腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，移動性濁音陰性。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢、內(nèi)少量白色分泌物，宮頸光、宮頸舉痛，宮體前位、正常大小、質(zhì)中、活動度良好、中度壓痛，雙側(cè)附件區(qū)增厚、中度壓痛。輔助檢查：5月8日本院子宮附件B超：右附件不均質(zhì)包塊（53 mm×26 mm）、左卵巢后方略高回聲（44 mm×14 mm），考慮：宮外孕破裂，黃體破裂，盆腔積液或積血（深度38 mm）；血hCG 99.5 mIU/mL，P 29.52 ng/mL。

入院后考慮宮外孕破裂，予以完善相關(guān)檢查，胸部CT平掃未見明顯異常（附見：肝周積液）。因本例患者持續(xù)性劇烈腹痛，同時合并腹腔積液，有急診手術(shù)探查指征，予以急診腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：子宮飽滿，右卵巢增大，表面形成約4 cm×3.5 cm×3 cm的包塊，呈紫藍色，有小破口。行腹腔鏡下右卵巢楔形切除+修補術(shù)，術(shù)中標本剖析：剖開卵巢表面出血包塊、內(nèi)見血凝塊、未見絨毛組織。術(shù)后診斷：右卵巢妊娠。術(shù)后予以抗感染、補液對癥治療。術(shù)后第1天復查血hCG 127.8 mIU/mL，P 12.91 ng/mL，血hCG較入院當日升高，考慮持續(xù)性宮外孕可能，與患者及家屬溝通后，予以口服米非司酮片150 mg每日1次殺胚對癥治療。5月11日病理學檢查回報：“右側(cè)部分卵巢”黃體血腫。5月13日復查血hCG 424.2 mIU/mL，P 14.58 ng/mL，血hCG持續(xù)性升高，考慮早孕合并黃體破裂。患者目前無生育要求，經(jīng)與其及家屬溝通后，5月14日予以頓服米索前列醇片3片行藥物流產(chǎn)，未見組織排出。5月18日復查血hCG 10 187.3 mIU/mL，P 25.81 ng/mL；子宮附件（經(jīng)陰道）：宮腔內(nèi)偏心暗區(qū)（大小約12 mm×6 mm），請結(jié)合臨床。5月19日行無痛人工流產(chǎn)術(shù)，吸出絨毛及蛻膜組織約10 g。術(shù)后予以口服生化湯加減促子宮復舊及口服頭孢地尼膠囊預防感染。5月22日復查hCG 1 858.6 mIU/mL，P 7.18 ng/mL。人工流產(chǎn)術(shù)后病理檢查回報：“宮內(nèi)物”絨毛組織。患者術(shù)后恢復可，2020年5月22日痊愈出院。

3.2 臨床分析

孕早期卵巢黃體破裂及卵巢妊娠均有下腹痛，宮頸舉痛，婦科檢查可見附件區(qū)有壓痛，腹部有壓痛、反跳痛。患者入院當日孕酮29.52 ng/mL，由于接診醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足或患者持續(xù)性劇烈腹痛，導致醫(yī)生情緒比較急，未充分考慮到宮內(nèi)早早孕存在的可能。因患者入院當日血hCG 99.5 mIU/mL，宮內(nèi)受精卵因為著床時間短，宮腔未發(fā)現(xiàn)孕囊亦屬正常，附件區(qū)異常包塊及內(nèi)出血清晰可見。接診醫(yī)生經(jīng)驗不足發(fā)生誤診，所以提高對本病的認識很有必要。

3.3 病例討論

患者孕酮值高，結(jié)合血hCG結(jié)果，應考慮到妊娠囊著床時間短，宮內(nèi)早早孕的可能性極大。“宮外孕”術(shù)后，應定期復查血hCG及子宮附件B超，了解其變化趨勢，排除持續(xù)性宮外孕的存在。該病例雖然存在誤診，但在腹腔內(nèi)有活動性出血緊急情況下，腹腔鏡下行“卵巢楔形切除+修補術(shù)”術(shù)式無誤。術(shù)后通過監(jiān)測子宮附件B超及血hCG，結(jié)合患者腹腔鏡術(shù)后病理檢查回報，及時修正診斷：早孕合并卵巢黃體破裂。患者無生育要求，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后病理檢查提示宮內(nèi)孕。

總之，每個有性生活的育齡期婦女一旦出現(xiàn)腹痛或陰道流血，無論有無避孕措施，均應進行妊娠試驗篩查[1]。