人已離世還在報(bào)銷(xiāo)?審計(jì)報(bào)告里的醫(yī)保問(wèn)題

人已離世，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)還有一筆筆錢(qián)匯進(jìn)來(lái)。這不是劇本，而是事實(shí)。據(jù)記者統(tǒng)計(jì)，已公布的2022年各省（直轄市、自治區(qū)）審計(jì)報(bào)告中，有16份都提到醫(yī)保基金，涉金額合計(jì)近65億元。

騙保等問(wèn)題集中

2023年8月30日，黑龍江省審計(jì)廳廳長(zhǎng)陳軍生在匯報(bào)2022年度省級(jí)預(yù)算執(zhí)行和其他財(cái)政收支的審計(jì)情況（以下各省審計(jì)情況均為2022年度，簡(jiǎn)稱(chēng)“××省審計(jì)報(bào)告”）時(shí)提到：3個(gè)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)向3748名死亡人員個(gè)人賬戶(hù)劃入醫(yī)保基金217.08萬(wàn)元;13個(gè)市違規(guī)使用醫(yī)保基金，為5190名死亡人員報(bào)銷(xiāo)門(mén)診慢性病費(fèi)用130.05萬(wàn)元。

離世人員仍在報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保的，不只是黑龍江。

遼寧省審計(jì)報(bào)告也承認(rèn)，213名死亡或服刑人員違規(guī)享受醫(yī)保待遇14.25萬(wàn)元。浙江省審計(jì)發(fā)現(xiàn)對(duì)131名已死亡人員“隨訪”的虛假記錄，592名已死亡人員甚至還被“簽約”了家庭醫(yī)生服務(wù)或建立“健康檔案”。

騙保在各地審計(jì)中占據(jù)重要篇幅，典型的騙保行為還包括偽造票據(jù)、冒用他人身份就診等。

除個(gè)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取和套取醫(yī)保基金外，醫(yī)保基金使用不規(guī)范、統(tǒng)收結(jié)算等財(cái)務(wù)管理不規(guī)范、重點(diǎn)人群保障不到位……均為此輪各省審計(jì)報(bào)告集中出現(xiàn)的問(wèn)題。醫(yī)保基金使用不規(guī)范，指的是串換醫(yī)療項(xiàng)目，違規(guī)收費(fèi)或者使用醫(yī)保目錄限定范圍用藥。比如，青海省審計(jì)報(bào)告披露，部分醫(yī)院醫(yī)療美容項(xiàng)目違規(guī)由醫(yī)保基金個(gè)人賬戶(hù)支付，涉及金額192.88萬(wàn)元。

四川、重慶、遼寧、海南和天津等省（市），都承認(rèn)存在串換醫(yī)療項(xiàng)目行為。

動(dòng)輒上億元的醫(yī)保資金數(shù)額巨大，若財(cái)務(wù)管理不規(guī)范，欠繳、欠付、結(jié)余資金或利息未能收回，將造成經(jīng)濟(jì)損失。

廣西醫(yī)保基金審計(jì)發(fā)現(xiàn)的兩個(gè)問(wèn)題皆與之相關(guān)：一是20.41億元居民醫(yī)保基金以及1.28億元醫(yī)療救助資金，沒(méi)有轉(zhuǎn)入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理;二是居民醫(yī)保基金未及時(shí)轉(zhuǎn)存定期、銀行存款利率低于同期銀行利率、存款未享受優(yōu)惠利率，經(jīng)測(cè)算少獲利息收入6565.08萬(wàn)元。

除了廣西，重慶、海南也都在醫(yī)保基金的利息上吃了虧，分別損失3411.22萬(wàn)元、73.49萬(wàn)元。

多地審計(jì)報(bào)告還指出了重點(diǎn)人群保障不到位的痼疾。例如，黑龍江省4192名低保、特困、重度殘疾人等困難人群，未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還有3個(gè)縣擠占醫(yī)保基金支付離休和傷殘人員醫(yī)藥費(fèi)用、疫苗接種費(fèi)用1324.5萬(wàn)元。

審計(jì)報(bào)告中的很多問(wèn)題并非第一次通報(bào)。類(lèi)似的情況重復(fù)發(fā)生，不外乎管理上有漏洞，或者懲罰上不嚴(yán)格。如果按照法規(guī)及時(shí)查處，效果會(huì)好很多。

審計(jì)分析“工具箱”

2023年9月3日，一位沿海省份審計(jì)廳工作人員告訴記者，省級(jí)年度審計(jì)報(bào)告是受省政府委托，向省人大匯報(bào)，審計(jì)廳非常重視，個(gè)別專(zhuān)員可能從年初開(kāi)始就完全投入其中，無(wú)法接其他工作任務(wù)。年度審計(jì)報(bào)告不但要對(duì)上級(jí)審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)，還要對(duì)本省的相關(guān)政府部門(mén)負(fù)責(zé)。“如果審計(jì)部門(mén)沒(méi)查出問(wèn)題，后來(lái)別的部門(mén)查出來(lái)了，審計(jì)部門(mén)也可能要被問(wèn)責(zé)”。

2018年，湖北省審計(jì)學(xué)會(huì)課題組在一篇論文中介紹了大數(shù)據(jù)如何發(fā)現(xiàn)“利用死亡人員騙保”：將全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保及繳費(fèi)等信息，與民政殯葬數(shù)據(jù)、人社死亡人員信息關(guān)聯(lián)比對(duì)分析，篩選出疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。最終，該團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)759人存在死亡后仍然繳費(fèi)、向死亡人員賬戶(hù)劃入醫(yī)保基金的問(wèn)題。

為了實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)審計(jì)，審計(jì)部門(mén)還要利用數(shù)據(jù)分析“工具箱”，例如Hadoop、Oracle、SQL SERVER、云計(jì)算等軟件和技術(shù)。實(shí)踐過(guò)程中，審計(jì)專(zhuān)家根據(jù)過(guò)往經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出切實(shí)有效的案例模型，如虛假參保模型等，更高效地發(fā)現(xiàn)和移交貪污腐敗的線索。

近年來(lái)，政府審計(jì)逐年完善，變得常態(tài)化和專(zhuān)業(yè)化，查處力度和范圍不斷擴(kuò)大。

（摘自《南方周末》9.9）