中醫脾胃科住培帶教老師的準備與思考*

楊 芳 王 亮

1 南京中醫藥大學附屬南通醫院脾胃病科,江蘇省南通市 226000; 2 南京中醫藥大學

從2013年中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會等部門聯合印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》到2015 年全面啟動住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)工作[1],可見我國對于醫學人才的培養的模式發生了改變。住培工作起步不久,不論是住培學員還是帶教老師都面臨著挑戰。特別是對于中醫院住培基地的帶教老師,既往無現成的經驗可循,如何在住培帶教中突出中醫特色,培養住培學員的中醫臨床思維,大家都在摸索。目前中醫院住培帶教過程中面臨的問題是[2]:許多中醫院教師思想上不夠重視,臨床實踐中缺乏帶教經驗,使醫學生住培流于形式,最終使得住培生的學習與臨床實習相同,學生只是走個過場。住培帶教中應該具備什么樣的能力,如何帶教,才能真正成為一名合格的帶教老師是目前大家都在探索的問題[3-5]。筆者結合自己所在的中醫脾胃病科,談幾點自己的認識。

1 要有淵博的專業知識

作為一名青年帶教老師,要不斷地學習,一方面需要溫故,另一方面更要知新。所謂“溫故”,要不斷地結合臨床病例復習四大經典[6],教學中的理論學習只有感性認識,對條文也是一知半解,工作多年后,遇見典型病例,再讀經典,不禁會有一種茅塞頓開之感,醍醐灌頂之悟。比如,在臨床上碰見膽道感染、急性胰腺炎的患者,多伴有惡寒、發熱、腹痛、大便不通,直接用大柴胡顆粒來和解少陽,清熱散結。以此病例為切入點,再讀張仲景的《傷寒論》大柴胡湯證,《傷寒論》103條“嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈”原文136條“傷寒十余日,熱結在里,復往來寒熱者,與大柴胡湯”原文165條“傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”,此外,《金匱要略》中也有關于大柴胡湯證的論述,原文為“按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯”。通過指導住培學員復習以上關于大柴胡湯證的經典條文,要進一步教導學員在臨床實踐過程中運用大柴胡湯的時機。要抓主癥用經方,總結出運用大柴胡湯證四大主癥:按之心下滿痛、嘔吐、郁郁微煩、往來寒熱。這四大癥,是運用大柴胡湯的證據,是醫生下藥的時機,不能簡單地理解為單純的四個癥狀。這四大癥中,有的是某類疾病的發病特征,有的則是患者的某種體質狀態。這是張仲景運用大柴胡湯的經驗總結,原文也是高度凝練的應用口訣。再如在臨床上遇見潰瘍性結腸炎的患者,學生可以通過問診了解患者多有黏液膿血便、腹痛等癥狀,再結合患者的治療,上級醫師運用了白頭翁湯加減治療。那么,問題就是如何通過患者的癥狀來確定用白頭翁湯來治療呢,這中間的思考過程就是帶教老師要教會學生掌握的。首先,帶教老師應該帶領學員回歸到《傷寒論》中關于熱利的相關原文,如《傷寒論》358條:“傷寒四五日,腹中痛,若轉氣下趣少腹者,此欲自利也。”371條:“熱利下重者,白頭翁湯主之。”373條:“下利欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。”根據以上原文,總結出治療熱利經典方劑白頭翁湯的四大主癥:里急后重、大便膿血、腹中疼痛、渴欲飲水。讓學生了解到,原來該患者也是具備這四大癥狀,才選擇此方劑。只有帶教老師先將這些經典條文吃透,在帶教學生的過程中才能得心應手。關于知新,現代醫學日新月異,作為臨床帶教老師,要時刻關注本科室疾病的發展前沿,要對本科室的新技術、新理念做到與時俱進。對于中醫脾胃科而言,消化內鏡也是中醫望診的延續,消化內鏡對西醫基礎知識的教學具有良好的促進作用。牛占岳等[6]認為,在消化內科基礎教學中引入消化內鏡相關內容,可以明顯提高住培學員理解消化內科的基礎知識,有效提高住培學員對西醫消化相關疾病的認識水平,從而提升了教學質量及效率,因此,對于中醫脾胃科住院醫師規范化培訓,消化內鏡教學也是重要的組成部分。內鏡的發展日新月異,從簡單的胃腸鏡到放大內鏡、激光內鏡、共聚焦內鏡、超聲內鏡,從簡單的息肉切除到黏膜剝離術、ERCP等等操作治療,不一定都會熟練操作,但都要了解,了解每一項技術的適應證、手術風險及收益,只有帶教老師了解,學員的視野才能開闊,才能讓住培學員在老師的基礎上更進一步,青出于藍而勝于藍。帶教老師的知識儲備越多,帶教學生才能有底氣,學生的受益也就越多。

2 注意多種教學方式綜合應用

參加住院醫師規范化培訓的學員都經歷了本科5年的基礎理論的學習,進入臨床住培的目的就是將之前的理論和臨床實踐結合起來,從理論到臨床,再從臨床回到理論,不斷深入學習,將以前分散的各個學科融會貫通,形成初步的臨床診斷疾病、治療疾病的思維方式。既往在學校本科階段基本教學方式是以授課為基礎的傳統教學(LBL)法為主,進入臨床實習開始,多采取以問題為基礎的學習(PBL)教學法、以案例為基礎的學習(CBL)教學法、臨床路徑(CP)教學法,特別是進行教學查房時建議綜合應用上述教學方式[7-9],以達到更好的教學效果,使學生逐漸形成主動鉆研、自主學習以及終身學習的良好習慣,進而提升學生的全面發展以及綜合素質。李宗宇等[10]選取心血管內科接受住院醫師規范化培訓的醫學生以PBL聯合案例為基礎的教學模式和以LBL基礎教學法比較,結果顯示PBL聯合CBL教學法效果優于傳統的LBL教學法,更有助于培養學生主觀學習能力、臨床思維能力。王義強等[11]選取長春中醫藥大學附屬醫院72 名住培醫師為研究對象,證實 CP 聯合 PBL 教學優于傳統臨床帶教模式,顯示其能夠使住培醫師全面地掌握本科室的理論知識,培養其自主學習能力。如在對中醫胃脘痛進行教學查房前,帶教老師選擇典型的臨床病例,提出“胃脘痛的中醫辨證論治”問題,讓學員自主復習在中醫內科學中關于上述問題的內容,并對該病的中醫經典論述進行查閱,同時做好查房準備。查房開始時,帶教老師首先采用LBL教學法帶領學員復習該病的基本知識(病因病機、定義、歷史沿革、辨證論治、鑒別診斷等),并提出問題“結合患者的中醫四診初步對患者進行中醫辨證論治”;接著從學員中選出 1個代表,對患者進行體格檢查及問診,對于問診有問題的地方,帶教老師要進行糾正補充,對于體格檢查有不到位的地方,帶教老師要親自示范;然后讓學生代表總結并分析該患者的中醫四診結果,并對該病的中西醫診斷、鑒別診斷、初步治療措施及目前診療新進展(采用 CBL+CP教學法)進行討論;最后由帶教老師進行總結,并將胃脘痛的病因病機結合中醫經典理論進一步闡述,并講解目前該病的西醫相關研究進展、最新指南,最后推薦學員回去閱讀相應的書籍。如此,讓學員對胃脘痛徹底消化理解和掌握。

3 要有認真的教學態度和良好的教學效果

教學是一門學問,帶教老師要花時間和精力,要下功夫,其中非常重要的一條就是認真和嚴謹[12-13]。如醫學生背書時,一個字都不能差,特別中藥里面有很多藥一字之差,功效主治完全不同,比如生白術和炒白術,一個偏于通便,一個偏于健脾;當歸身和當歸尾一個偏于補血,一個偏于活血,白附子和白附片,前者善于燥濕化痰,祛風止痙,后者偏于回陽救逆。可見失之毫厘謬以千里,嚴謹是多么重要。在教學過程中,要踏踏實實,認真嚴謹,不但自己受益,也會影響學生一生。另外,要提高教學效果,一方面要具備良好的表達能力。同樣的教學內容不同的老師講課,達到的教學效果差別很大。除了語言表達的差異。講課時的非語言表達方式,比如儀表、舉止、語氣語調、表情也非常重要。美國某實驗,通過教授講課,錄成視頻,去除聲音,然后讓學生們看錄像打分,結果所得分數與原視頻評分一致,說明非語言表達有多么重要。另一方面,在臨床帶教過程中,為了達到良好的教學效果,不能拘泥于哪一種教學方式,只要能夠提高學生的積極性,能夠將枯燥的書本知識和臨床實踐結合起來,讓學生把書本的知識轉化為自己的知識,我們都要采納。比如在教授腹痛章節的疾病時,教師可以提前寫好“劇本”,老師或者學生從神態、姿勢、言語上模擬腹痛患者,其他同學圍繞腹痛展開問診、體格檢查,讓所有的學生都參與進來,圍繞腹痛的診斷、鑒別診斷展開討論,讓學生在不知不覺中掌握了關于腹痛的所有知識點,這種情景式教學方式比傳統的教學方式更能提高教學效果。

4 注重科研思維能力的培養

中醫學發展到今天,雖然在很多好的療法在臨床取得了良好的治療效果,但仍不能讓世人認可,脾胃科門診以慢性胃炎、慢性腹瀉、慢性便秘等中藥治療為主,均可取得非常好的療效,但卻不能推而廣之。因此還有很多路要走,只有通過嚴謹的科研論證才能令人信服。目前唯有針灸療法在世界范圍內得到廣泛的認可,我國韓濟生院士從70年代開始研究針灸麻醉,研制的“韓氏穴位神經刺激儀”對于鎮痛和治療海洛因成癮有良效,對針灸療法在全世界的應用起到了巨大的推動作用,這些都是科研的力量,只有通過規范的臨床或動物實驗,得出客觀的數據,才能讓全世界認可中醫,認可中藥方劑。在帶教期間,要注意培養學生的科研思維能力[14],引導他們在臨床實踐中發現問題、提出問題、分析問題并解決問題。在教學查房期間以及案例討論過程中,可以適當地結合相關科研領域的最新研究進展,向學生提出尚未解決的相關問題,引導學生進行思考和討論,進而啟發他們的科研思維能力。其間可以分享一些關于科學家腳踏實地、力克浮躁、拒絕誘惑、不畏艱苦、堅持不懈的故事,以提高學生探討科學的積極性。比如,在脾胃科關于消化性潰瘍臨床帶教期間,可以把幽門螺桿菌(該疾病相關重要致病因子)作為切入點,先將它被發現的傳奇故事以及為證實它是導致胃炎的罪魁禍首整個過程向學生詳細講述。接著給學員講述目前西藥殺菌的效果及面臨的耐藥問題,中醫藥在抗幽門螺桿菌方面已經取得的成果以及面臨的問題,最后留下“幽門螺桿菌感染與胃癌的相關性、致癌機制以及中藥的干預作用”問題給學生思考,同時引導學生查閱相關資料,激發學生的科研熱情,引導住培學生最終走上科研道路。

5 重視醫德和醫患溝通技巧的培訓

早在唐代,藥王孫思邈在《大醫精誠》中就談到了醫德的兩個問題,第一是精,要求醫者要有精湛的醫術,認為醫道是“至精至微之事”,第二是誠,要求醫者要有高尚的品德修養,以“見彼苦惱,若己之心”策發“大慈惻隱之心”,進而發愿立誓“普救含靈之苦”,且不得“自逞俊快,邀射名譽”“恃己之長,經略財物”。目前我國醫學院校都開設了醫學倫理課, 目的就是為了培養學生形成良好醫德醫風。然而實際的情況是醫學生的醫學倫理素養學習不到位, 雖然學到了一些醫學倫理學的基本理論知識,但人文素養并不高,對醫學倫理知識在臨床工作的認識仍停留在感性認識的表淺層次[15]。熊昌輝等[16]針對江西省人民醫院396名住培醫師展開對醫學道德的認知及態度調查。其中,24%的住培醫師認為目前醫患關系很緊張,51%的住培醫師認為目前醫學生的醫德教育情況有待提升,97%的住培醫師認為醫學生應當或稍微重視并提升自身職業道德素質,37%的住培醫師認為跟師學習是最現實、 最有效提升醫學生道德水平的方式。在醫學倫理問題的解決措施中,88.9%的住培醫師認為醫生要樹立高度責任心。由于臨床工作的特殊性,醫德問題很少有人提及,常常是出現醫患矛盾后再給予批評教育,結果往往差強人意。針對這一狀況,我們強調教師臨床帶教時要起到率先垂范作用,重視醫德教育[17]。

醫患溝通是臨床工作中每天都在做的事情,住培帶教時,帶教老師每天和患者的交談都對住培學員產生影響。醫患溝通不僅是語言上的溝通,也有行為上的溝通。首先,站在患者和家屬面前的醫護人員應該是不卑不亢,言行謹慎,如果一個醫護人員在病患面前過于隨意,謙卑,往往會讓對方懷疑我們的專業水準,容易對醫療行為產生質疑,造成醫患矛盾。其次,醫護的誠懇,要讓患者看得到,有些醫生工作了很多年,工作中應該可以做到準確無誤,那為什么還有那么多醫患矛盾呢?根源其實就是態度問題。誠懇一定要讓患者看得到、感知到,患者才會明白,醫護所做的一切,確實是為了早日康復。那誠意如何表達呢?其實也很簡單,一些簡單無意的動作,比如作為中醫院的一名醫師,每天查房,看看患者的舌苔變化,摸摸脈象,關心他上一餐吃了什么,提醒陪護的家屬注意飲食,一些溫馨的話語,對患者卻是如沐春風。最后溝通方式,說到底就是因人而異,見機行事,比如對待樸實的農民,要多一些耐心,盡量多重復幾遍讓對方理解清楚;醫患溝通的技巧需要是在長期的臨床實踐中逐漸學習,臨床帶教中,要教導學員多聽,多學習,多模仿。

“生命所系,性命相托”,醫學作為一門實踐性極強的學科,任何一位醫生的成長都不是一蹴而就,帶教老師作為醫學生進入臨床后的第一位領路人,舉足輕重。作為一位住培帶教老師,要時刻牢記肩負的重任,一刻不敢懈怠,探尋新時期中醫臨床帶教的特點及方法,使住培帶教工作日趨規范化、科學化,為培養醫學的接班人而努力。