區域同質化三甲醫院—基層醫院—家庭聯動居家護理模型的構建與實踐*

陸柳雪 黃秋環 王巧娜 鄧益斌 韋素雨 黃鳳形 鐘 軍 潘興壽 龍 華 黃 捷

右江民族醫學院附屬醫院 1 護理部 2 “互聯網+護理服務”辦公室 3 院長辦公室 4 網絡信息中心 5 心血管內科 6 營養科 7 康復醫學科,廣西百色市 533000

隨著我國人口老齡化加劇,失能、高齡、空巢老年人的居家護理需求日益增長,母嬰、慢性病出院患者等人群的需求也不斷擴大,依托互聯網、大數據等信息技術的居家護理模式運用而生,2019年和2020年國家衛生健康委員會相繼出臺《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[1]和《關于進一步推進“互聯網+護理服務”試點的通知》[2],居家服務試點范圍從第一批的6個省市擴展到全國其他省市,各個省份積極響應國家號召,積極探索,創新護理服務模式,真正意義上實現了“患者少跑腿,醫療護理服務送到家”[1]。為讓更多邊區百姓享有健康權利,助力健康中國建設,我院作為桂滇黔邊陲地區的疑難重癥診療中心及大型教學醫院,積極響應國家號召,利用自身主導的醫聯體及專科護理聯盟等優質醫療資源,進行了居家護理模型構建與實踐有益探索,現總結如下。

1 方法

1.1 邊陲地區住院患者居家服務有效需求的精準識別 為了解邊陲地區住院患者對居家服務需求現狀,從而為構建以需求為導向三甲醫院—基層醫院—家庭聯動居家護理模型提供依據,2021年1—6月,采用方便抽樣法,對百色市某三甲醫院呼吸內科、神經外科、產科等內、外、綜合11個科室的518名住院患者進行了調查。調查結果顯示,有居家服務需求的人數達到326人(62.93%),其中466人(89.96%)居住在縣城和鄉鎮,只有32人(6.18%)家庭周圍有三甲醫院,其余均為縣級以下的醫院、衛生院、社區醫院。我院廣泛收治桂、滇、黔三省交界區的患者,患者來源分散,并且以縣、鄉鎮患者居多,出院后讓這些患者享有優質的醫療護理服務、維護廣大人民健康權益和生命安全是我院的一大服務宗旨,正是基于這樣特殊的地域特色,構建區域同質化三甲醫院—基層醫院—家庭聯動居家護理體系迫在眉睫。

1.2 區域同質化三甲醫院—基層醫院—家庭聯動居家護理模型構建理念 隨著國家政策的大力支持以及“互聯網+”醫療健康的深度融合,網約護理應運而生,切實增加了失能、高齡和空巢老年以及母嬰等特殊人群醫療服務的供給,但也存在著服務欠規范、收費不統一、居家護理從業人員資質不一等問題[3]。出院后居家就能享受與三甲醫院同質化的醫療護理服務是有居家服務需求人群共同的訴求[4],但是由于目前國內醫療資源分布不均勻,這訴求是難以實現的。為了規范居家護理行為,確保其可持續發展,切實保障居家護理中護患雙方的安全,協同區域內居家護理服務同質化發展,我院利用自身主導醫聯體、護理?？坡撁说葍炠|醫療資源,構建區域同質化的三甲醫院—基層醫院—家庭聯動的居家護理模式,并通過統一的平臺管理制度,從業人員準入、退出、培訓、考核標準,規范化的服務流程及統一的收費標準等確保區域居家護理模型同質化管理和運營。

1.3 區域同質化三甲醫院—基層醫院—家庭聯動居家護理模型的模式及主體內容 (1)服務提供主體:我院、縣級醫院、鄉鎮(社區)衛生院實體醫院是服務提供主體。我院主要為右江區市區居民提供居家服務,各個縣級醫院和鄉鎮(社區)衛生院按照屬地原則對自己區域內的居民提供居家護理服務。(2)技術指導:我院作為居家護理聯盟主導,全面負責各聯盟單位的技術指導,負責建立健全居家護理相關的管理制度、網約護理平臺的開發和運營、對聯盟醫院制定專項網約護理運營幫扶計劃并實施、對準入從業人員同質化培訓和考核、對聯盟單位進行質量控制等。(3)服務項目:根據國家衛生健康委員會“互聯網+護理服務”相關政策[1-2]以及前期的市場調研結果,最終確定需求量大、安全有效、醫療風險低、易操作實施、消毒隔離達標、不易發生不良反應的28項護理服務項目作為第一批護理項目,如留置尿管的更換等。(4)服務費用及分配:綜合考慮交通成本、信息技術成本及護士勞務技術價值等因素,上門服務費通過第三方進行市場定價,醫療處置費、醫療耗材與醫院的費用保持一致。其第三方科技公司“能醫到家”網約護理平臺收取固定比例的上門服務費用作為網約護理平臺的運營、管理、技術開發的費用,其余費用作為上門服務護士的勞務報酬;全部醫療耗材費用由網約護理平臺收取,處置費用和交通費用由上門護士全部收取。(5)訂單派遣:按照屬地原則由各個醫院的居家護理管理人員進行訂單派遣和協調相關事宜。

1.4 完善區域同質化三甲醫院—基層醫院—家庭聯動網約護理平臺建設 借助我院智慧醫院信息平臺搭建居家護理網約護理平臺。該平臺設有管理端口、醫護端、患者端三個端口,管理端口有醫聯體單位管理、訂單交易管理、運營管理、項目維護、從業人員管理和定位追蹤、患者管理、病歷資料采集存儲、服務人員定、信息安全保護、服務行為全程留痕、工作量統計分析等多個功能;醫護端實現了接單后規范化網約護理服務流程,同時還可兼顧培訓、自主排班、一鍵報警、定位等功能;患者端口能滿足患者居家護理技術學習、居家上門服務預約、選擇上門服務護士、評價訂單等多種功能,患者足不出戶即可享受優質護理服務,滿足患者個性化的需求。

1.5 建立、健全管理制度及標準化護理流程 為了患者居家能享受優質的護理服務,規范居家護理從業人員的執業行為,確保醫患雙方安全,我院制定了居家護理的管理制度及標準化護理流程,包括醫療機構和從業人員準入及退出管理制度、居家護理聯盟單位準入和日?？己艘约巴顺龉芾碇贫?、費用分配管理及獎懲機制、居家專項護理操作標準、醫用耗材管理制度、護理文書書寫管理制度、上門護理服務流程、從業人員儀表規范、質量控制與評價管理制度、突發醫療事件應急預案、病人轉診機制及流程、職業暴露應急預案、醫療垃圾管理制度等多項管理制度、應急預案,并對所有居家護理操作制定標準化流程,建立居家護理服務質量考核評價標準,通過制度化與規范化的培訓及管理來提高居家護理從業人員的居家服務核心能力,進而保障居家護理規范、專業的可持續運行。

1.6 區域同質化三甲醫院—基層醫院—家庭聯動居家護理模型推廣 依托醫院現有的醫聯體、專科護理聯盟等優勢資源,推進區域同質化三甲醫院—基層醫院—家庭聯動居家護理模型在區域的覆蓋。我院與基層醫院聯盟單位簽訂居家護理協議和并授予居家護理聯盟單位牌匾,全面指導和幫扶聯盟單位開展居家護理項目,負責全面的技術指導和從業人員的同質化培訓及考核,考核合格后由我院頒發居家護理從業人員崗前培訓合格證書,方可提供居家服務。協議明確各個實體醫院各自承擔本院居家護理的服務主體和責任主體,負責提供服務和進行質量控制,“能醫到家”網約護理平臺承擔上門服務涉及的保險的購買處置、醫療糾紛投訴處理、各方費用結算、平臺的管理升級等。

2 效果與優勢

2.1 多管齊下,擴大居家護理覆蓋面 試點工作起始階段是以單個實體醫院為主導開展的,存在服務半徑大、可及性差等缺陷,很難滿足日益增長的延續護理服務需求。我院收治患者分散,過大的服務半徑局限了其居家護理的范圍與可持續開展[5]。我院居家護理試點取得了良好的成效,為擴大受益群眾面,充分發揮試點醫院的帶動示范作用,成立了百色“互聯網+護理服務”聯盟,將我院居家護理模式在百色市縣級醫院進行推廣,構建區域同質化三甲醫院—基層醫院—家庭聯動居家護理模型,自2021年9月運行至2022年12月,形成由1家三甲醫院,14家縣級醫院和9所鄉鎮(社區)衛生院組成的區域網格化居家護理體系,高效利用三甲醫院信息技術和人才的優勢,促進基層醫聯體、護理專科聯盟單位參與居家護理,初步形成三甲醫院—基層醫院—家庭聯動的居家服務網絡,打造“10公里居家護理服務圈”,切實增加了桂滇黔邊陲地區居家服務供給,推動和完善了邊陲地區居家護理工作的有序開展。

2.2 護士積極參與,服務隊伍人力資源充足 居家護理平臺開放至今,637名符合入庫資質的護士自愿申請并通過培訓及考核,其中421人在平臺注冊成為入駐護士,護士表現出積極參與的工作態度,這與Huang等學者[6]的研究結果一致。在職稱方面護師152人(36.10%),主管護師226人(53.68%),副主任護師39人(9.26%),主任護師4人(0.95%),其中三甲醫院護士345人(81.95%),基層醫院護士76人(18.05%)。通過聯盟的形式,平臺整合了區域內的護士資源,盤活了護理人力資源,平臺根據屬地原則將訂單派送到就近的醫療機構,一定程度緩解了居家護理的路程和人力問題。同時建立了同質化居家護理人才培養和管理辦法,通過線上理論學習結合線下實地指導、線下實操和考核的方法進行同質化的培訓考核?！盎ヂ摼W+護理服務”辦公室專職人員對上門護士進行質量控制,每年進行1次考核,終身持續技能提升,保障服務質量。

2.3 區域同質化三甲醫院—基層醫院—家庭聯動居家護理體系初顯成效 居家護理平臺上線以來,上門服務質量和數量穩步提升,累計提供上門服務347次,前5位服務項目是導尿管更換91例次(26.22%)、新生兒護理79例次(22.77%)、產后護理63例次(18.16%)、鼻胃管更換59例次(17.00%)和傷口護理55例次(15.85%),患者滿意度99.71%,三甲醫院提供上門服務324次(93.37%)、基層醫院提供上門服務23次(6.63%)。服務人群中最大年齡92歲,最小年齡3d;為同一名患者最多服務23次,服務的患者中時間跨度最長10個月,目前仍在持續服務中;65歲以上老年人占41.76%,母嬰人群占33.81%;女性占63.21%,男性占36.79%,多集中在失能、半失能、慢性病、高齡、行動不便、母嬰等具有長期居家護理需求的人群。通過三甲醫院引領和協同基層醫療機構建立同質化的居家護理網格化體系,改變了單一醫療機構覆蓋范圍小、輻射范圍短的局限,通過聯合其他醫療機構以點帶面,初步實現了區域內居家護理網絡的覆蓋,居民健康服務獲得感顯著增加。

3 存在問題及對策

3.1 全自費支付制約居民享受居家護理 目前國內對于居家護理的相關配套制度不完善,費用構成和定價缺乏明確、統一的規范,《試點通知》指出試點地區應當根據具體的情況,構建適合當地的價格機制,對具體的操作以及職能部門未進行規定,操作起來存在一定難度。在桂滇黔邊陲地區居家護理實踐過程中發現,醫療保險不參與支付,商業保險也未涉及,一部分有需求的居民出于經濟考量不得已放棄居家護理,這與馬慧等[7]的研究結果一致。未來結合各試點實踐經驗制定或出臺明確的居家護理費用標準,并納入醫療保險支付范圍,能通過使用醫保個人賬戶或者按一定比例進行報銷,或將居家護理納入獨立的長期護理保險,這些政策將會極大地減輕患者的經濟負擔,促進居家護理的健康發展。

3.2 醫患雙方存在安全風險 居民線上下單時,提供了詳細的個人信息,這些信息在互聯網平臺上開放共享,同時護士在提供居家服務的過程中,深入患者家庭,除了非常了解患者的病情外,對其家庭狀況也了如指掌,因此患者隱私保護的難度高,有泄露風險。另外護理人員提供線下護理服務時,面臨不可預測的風險遠甚于醫院,并由于客觀條件,在突發病情變化或發生醫療事故時,往往無法進行與醫院同質量的搶救,護患雙方均存在較大的安全隱患和法律風險,也是護士表達在上門服務過程中最大的擔憂[8]。現有的法律法規在規范居家護理的實踐存在空白點,責權不明確,非法追責的監管更是亟須規范。因此,未來期待國家層面出臺相關的法律法規細化居家過程中各方的隱私保護、服務過程法律監督、非法追責、護患安全、醫患沖突處理等實施細則,切實規范和保護各方的行為和權利,為居家護理可持續發展保駕護航。

4 小結

開展居家護理的立足點和出發點是擴大居家護理服務供給,尤其是增加老年人醫療護理服務供給,精準對接老年人多樣化醫療護理服務需求[13]。我院將居家護理落到實處,探索了初步覆蓋三甲醫院—基層醫院—家庭的居家護理服務體系,打造“10公里居家服務圈”,通過同質化的培訓考核以及管理,切實保障延續護理服務的連續性和可持續性。但是構建的區域同質化居家護理體系運行時間較短,未來將進一步推進基層醫院的全面鋪開,也希望政府結合各省市試點的經驗,盡快出臺居家護理實施細則,并配套完善政策保障,統籌居家護理,促進其健康持續的發展,讓更多的患者能享受高品質的居家護理服務。