膀胱癌患者術后膀胱灌注操作的影響因素研究

戴謙 趙彥宗

（蘭州大學第一醫院泌尿外科 甘肅蘭州 730030）

膀胱尿路上皮癌作為發病率最高的泌尿系惡性腫瘤，分為非基層浸潤性膀胱癌、肌層浸潤性膀胱癌和轉移性膀胱癌。膀胱尿路上皮癌的治療包括手術切除、膀胱灌注治療、全身化療、放療以及免疫治療等。膀胱灌注化療是指膀胱腫瘤經過內鏡手術治療后，向膀胱內注入諸如吡柔比星、多西他賽等細胞毒性藥物殺傷癌細胞，或者注入如卡介苗（BCG）、干擾素等誘發體內非特異性免疫反應殺死癌細胞，降低膀胱癌復發。膀胱灌注化療因其無明顯全身不良反應，安全性高，患者接受度高，是目前治療膀胱癌，尤其是淺表非肌層浸潤性膀胱癌的常用治療方案。但在臨床工作中發現，膀胱癌患者給予灌注治療后預后也不盡相同，除了病理分型、臨床分期等差異外，也存在影響膀胱灌注的外在因素，如灌注藥物、灌注材料、灌注前患者準備、灌注流程、灌注后體位變換、護理模式等，本文就這些影響因素進行研究。

1 灌注藥物

目前用于膀胱癌治療的藥物基本可以分為兩大類：化學治療藥物和免疫治療藥物。化學治療藥物有吡柔比星、表柔比星、絲裂霉素、羥喜樹堿、吉西他濱等，免疫治療有卡介苗、白介素、干擾素等，以及目前已進入臨床試驗階段的免疫檢查點抑制劑如帕博麗珠單抗、德瓦魯單抗，安全性和耐受性均良好。每一類藥物的抗腫瘤原理都不盡相同，如吉西他濱主要通過抑制癌細胞DNA 合成，阻斷細胞由G1 向S 期轉化，殺滅S 期癌細胞，從而抑制癌細胞增殖；而卡介苗抗尿路上皮癌的主要機制為：卡介苗在膀胱內引起局部感染，促進由輔助T 細胞、巨噬細胞等介導的局部免疫反應，產生抗癌細胞效應[1-2]。每一種藥物使用時劑量不同，比如表柔比星50～80 千克、絲裂霉素20～60 千克、吉西他濱1000～2000 千克、卡介苗120 千克左右，主要根據患者的具體病情及耐受程度選擇。每一種藥物每次配伍溶劑不同，有生理鹽水、葡萄糖、蒸餾水等。每一種藥物的灌注濃度也不同，比如表柔比星、絲裂霉素等需配伍至1 千克/毫升,而吉西他濱需配伍至20 千克/毫升。膀胱灌注藥物指南推薦的保留時間一般為60 分鐘，但具體也需要根據每一個患者的耐受程度調整。

不同的藥物產生不同的不良反應，如吡柔比星使用時較多患者出現比較嚴重的膀胱刺激癥狀，吉西他濱不良反應主要有疲憊、尿潴留、血尿、排尿困難等，而卡介苗曾因膀胱刺激征、全身流感癥狀等不良反應以及對排出物如何處理等問題，導致臨床使用率不高。而羥喜樹堿、表柔比星及多柔比星脂質體等因為臨床不良反應少，臨床使用率較高。

因此灌注藥物抗腫瘤原理，使用方法的不同，使用后安全性及耐受程度的不同，都可能導致不同的患者有不同的預后。

2 灌注材料

膀胱灌注操作時，導尿管是直接進入患者體內的材料，因此也是造成患者不適感的直接誘因。所以，如何選擇合適的導管、為患者實施安全有效的膀胱灌注、確保藥物療效、減輕患者的痛苦等就顯得非常重要。目前應用的導尿管一般為傳統的橡膠導尿管，但其存在不足，如注射器頭端與導尿管不匹配使灌注藥物時會造成外溢，對患者皮膚造成損傷，導尿管尖端呈圓錐體插入尿道時導致患者疼痛等；還有部分醫院使用諸如F8 一次性導尿管，但其質地軟，因部分老年男性患者前列腺部尿道的影響，不容易順利進入膀胱。膀胱灌注操作者多為護士及實習生，由于經驗不足或責任心不強等原因，無法在操作中盡可能彌補上述不足。近些年國內也有專利提及一些新型灌注工具，如計成永發明的一種球囊式膀胱灌藥管設計，其采用半圓形頭端，在插管時可減輕患者尿道的疼痛感，尾端鏈接注射器，與60 毫升注射器相匹配，密閉性好，而且有與管腔相連的球囊，可將殘留于管腔內的藥物全部推送到膀胱內，避免浪費。也有研究者建議使用F10 的硅膠導尿管，認為硅膠質地軟，組織相容性好，刺激反應小，可減少對患者尿道黏膜的機械刺激，降低患者尿路刺激癥狀及尿道狹窄的發生；硅膠導尿管有專用封堵帽，而且其末端接口與注射器乳頭相匹配，方便操作者開關，避免藥物外溢等失誤。綜合上述情況，筆者認為需進一步明確規范灌注材料，如導尿管、注射器等，利于經驗不足的操作者操作，也可減輕患者的不適感[3]。

3 灌注前患者準備

患者灌注前的飲食、飲水甚至心理狀態對膀胱灌注化療也產生重要影響。在中華醫學會泌尿外科學分會膀胱癌聯盟發表的《膀胱內灌注治療操作規范（2015 年版）》以及中國醫促會泌尿健康促進分會等專業學會于2019 年發表的《非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌膀胱內藥物灌注治療安全共識》中，均規定行膀胱灌注前囑患者排空尿液，并確認患者未在近2 小時內大量飲水、輸液及服用利尿劑，以避免上述行為在膀胱灌注后促進患者分泌尿液，從而稀釋膀胱內藥物濃度，影響治療效果。除了上述提到的在灌注前避免進食利尿性食物之外，患者在醫護人員及家人的幫助下進行自我心理調整，可有效緩解患者對灌注化療產生的緊張、恐懼、抵觸等負面情緒，避免因此產生的身心反應，如尿頻尿急等，提高灌注化療的完成率。溫碧云等通過對膀胱灌注患者進行心理干預后發現：相比于對照組，心理干預組對膀胱灌注治療的依從率更高，灌注的完成率更高，而且膀胱癌的臨床復發率更低，差異均有統計學意義，P＜0.05。因此我們總結，進行膀胱灌注前對膀胱癌患者進行生理行為和心理模式的干預和自我干預，有助于減輕臨床不適癥狀，有益于疾病的治療。

4 灌注操作

在膀胱灌注操作過程中，囑患者采取平臥位，鋪防水墊，操作者戴無菌手套，做好職業防護，在患者會陰部局部消毒2 遍，無菌操作下置入尿管，將膀胱內尿液充分引出，藥物緩慢注入膀胱。如患者在灌藥過程中出現疼痛，則立即停止灌注，好轉后繼續推注，若不能耐受，則停止操作；藥物灌注后立即拔除導尿管，但仍保留尿管。具體操作過程中注意保護患者隱私，語言、動作配合減輕患者焦慮情緒；動作輕柔，避免醫源性操作刺痛患者，比如對配伍藥物的溶劑適度升溫，不僅利于粉末型藥物溶解，也可有效減少灌注后患者的膀胱刺激癥狀。

5 灌注后體位變換

在實際臨床操作過程中，膀胱灌注后患者是否需要特定的體位變換，目前尚無明確定義。在泌尿外科專著《吳階平泌尿外科學》《坎貝爾泌尿外科》未提及具體體位變換是否對膀胱癌灌注有影響，在部分關于膀胱灌注的專業指導文獻中也僅提到適當變換體位，但均未對“適當變換體位”作出具體說明。而在國外關于膀胱灌注的指南文獻中也僅指出“可適當變換體位”，但未明確指出如何變換體位。覃柱藝等研究選取收治的458 例行膀胱癌部分切除術的患者，隨機分為研究組和對照組，各229 例。術后兩周灌注吡柔比星，灌注后為使藥液與膀胱黏膜充分接觸，選擇規定時間內完成規定體位變化，如仰臥、俯臥、左側臥以及右側臥，研究組每隔5 分鐘更換1 次體位，半小時后排出；而對照組每隔15 分鐘變換1次體位，2 小時后排出；整體灌注方案為：每周灌注1次，共8 次，后改為每月灌注1 次，共8 次，兩組完成治療。最終研究結果：結論是膀胱癌術后膀胱內灌注化療藥物及時變換體位，可使藥物得到充分吸收；選擇合理的保留藥物時間，減少了膀胱和尿道的刺激，減少不良反應發生，達到更好的治療效果。

膀胱灌注治療在大部分科室中為門診操作，受醫療資源影響尤其是空間所限，明確體位變化對患者預后有無影響，不僅能提高患者就醫質量，也可更合理地利用醫療資源。國內外資料不一，對體位變化在膀胱灌注治療中的影響一筆帶過，部分臨床研究也僅停留在對化學藥物膀胱灌注的治療研究，對免疫藥物膀胱灌注的體位變化未給予說明，因此缺乏全面有效的臨床研究結果。故筆者認為：進一步研究體位變換對膀胱癌患者預后的影響仍有重要意義。

6 護理模式

膀胱癌術后膀胱灌注患者的遵醫行為受諸多因素影響，王小青等[4]研究指出低文化程度、低收入以及對疾病認知度較差成為影響患者遵醫行為的獨立危險因素，因此應加強對膀胱癌患者膀胱灌注期間的護理干預，以改善患者遵醫行為及治療依存性。目前很多研究者嘗試將新的護理模式應用到膀胱灌注的患者中，取得良好臨床效果。隨著治療時間的延長，生活質量的降低、患者對疾病不確定感、內心焦慮增強，個體化的隨訪管理日益受到重視。王新麗等通過臨床研究發現：專科護士為主導的個案管理模式可以降低膀胱灌注化療患者不良反應發生率和疾病不確定感，提高膀胱灌注治療管理效率。目前還有相關研究提出諸如微信平臺延續護理、延續護理等護理模式，在膀胱癌患者膀胱灌注治療期間有改善患者心理狀態，提高其依從性，從而降低并發癥和復發率的作用。

除了對護理模式的研究，在具體護理工作中加強對患者治療期間心理變化的干預，可以更有效地提高膀胱灌注治療的完成率，提升疾病的治愈率。溫碧云等對心理干預與自我效能教育在膀胱灌注治療方面的影響進行研究, 心理干預要求醫護人員協同患者家屬積極疏導患者負面情緒，給予積極支持和安慰；而自我效能教育的主要方法為避免負性刺激、言語宣教、行為引導及替代經驗等，從心理上降低治療難度，提升自我效能。

基于我國的文化特征、經濟水平等因素影響，膀胱癌術后長期的膀胱灌注使得部分患者因為對疾病的錯誤理解，對灌注過程并發癥的恐懼，尊醫行為表現較差，使治療難以堅持。因此，加強膀胱灌注患者的臨床專科護理不僅可以有效增強患者依從性，提高其生活質量，還能降低并發癥和復發率，提高整體治愈率。

7 結語

綜上，我們認為在膀胱癌膀胱灌注治療過程中，灌注藥物、灌注材料、灌注前患者準備、灌注流程、灌注后體位變換、護理模式等對患者預后均有重要作用，很多臨床研究者已經對相關內容作了明確規定，但仍然對部分內容缺乏明確說明，如膀胱灌注后是否需要特定體位變化，仍需后續進一步臨床研究。