上午和下午手術對擇期行機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術的老年病人圍術期并發癥的影響

常夢月 彭良玉 顧小萍

晝夜節律是指在生物鐘基因的周期性驅動下,機體生命活動表現為以24 h為周期的振蕩現象。哺乳動物的晝夜節律系統由下丘腦視交叉上核中的主生物鐘和分布在全身各處的外周生物鐘組成[1]。近期研究發現,晝夜節律影響圍術期并發癥的發生[2-4]。但是,各研究中手術時間不一,研究結果也存在爭議。Montaigne及其團隊雖然根據REV-ERB表達節律進行了分組并且討論了心臟手術術后心肌損傷在上午及下午存在差異的分子機制,但他們的研究只局限于心臟手術的術后心肌損傷并發癥,沒有討論其他系統及器官并發癥的影響。在分子水平,生物鐘由核心鐘基因的3個轉錄-翻譯反饋環維持24 h的振蕩周期[1]。其中REV-ERB是重要的晝夜節律調控基因,也是目前研究較為深入的鐘基因,在保護心臟、調控血糖、調節免疫反應、維持凝血功能及保護腎臟功能等過程中起著重要的作用[5-8]。REV-ERB的表達在人體上午(9:00～12:00)的時候達到高峰[2]。因此,本研究以12:00為時間節點,回顧性分析上午開始手術的病人與下午開始手術的病人圍術期并發癥和住院時間是否存在差異,為臨床安排手術提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心回顧性研究,已獲得南京大學醫學院附屬鼓樓醫院醫學倫理委員會批準(2022-093-01)。收集2018年4月至2021年6月南京鼓樓醫院在全身麻醉下擇期行機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(RARP)的老年病人共358例,根據手術開始時間分成上午組(8:00～12:00)和下午組(12:00～24:00)。納入標準:(1)在我院擇期行RARP術的老年病人;(2)年齡≥65歲;(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準:(1)急診手術病人;(2)嚴重心、肺、肝、腎功能不全者;(3)嚴重凝血功能障礙者;(4)合并糖尿病病史及血糖異常者;(5)病歷資料不完整者。

1.2 臨床資料收集 通過電子病例及麻醉記錄系統收集研究對象的相關臨床資料。基本信息包括年齡、BMI、ASA分級、吸煙史、飲酒史、既往疾病史(如高血壓、冠心病、腦梗死)。實驗室檢查包括術前與術后血常規、生化指標。術中信息包括手術開始及結束時間、手術時長、術中血氣分析、術中失血量及術中輸血量等。術后信息包括急性腎損傷(AKI)、術后感染并發癥及住院時長等相關資料。

相關診斷標準:(1)術后感染:按2001年衛生部印發的《醫院感染診斷標準(試行)》的醫院感染診斷標準[9];(2)AKI診斷標準:按腎臟疾病改善全球指南(KDIGO)[10]對AKI的定義,即48 h內血肌酐增加≥0.3 mg/dL;在7 d內血清肌酐升高至基線的≥1.5倍;尿量≤0.5 mL/(kgh),持續6 h。符合以上任意一條可診斷為AKI;(3)圍術期高血糖診斷標準:術中任意一次空腹血糖≥8.33 mmol/L[11],或術后任意一次空腹血糖≥7.78 mmol/L[12]。

2 結果

2.1 2組一般臨床資料比較 2組年齡、BMI、ASA分級、吸煙史、飲酒史、高血壓、冠心病、腦梗死、手術時長、術前實驗室檢查及住院時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1、2。

表1 2組病人一般臨床資料比較(n,%)

表2 2組術前實驗室檢查比較

2.2 2組病人術中資料及并發癥比較 與下午組相比,上午組術中血糖水平更高、術中高血糖發生率更高、術中出血量更多,差異均有統計學意義(P<0.05)。但是,2組術中輸血率差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組病人術中資料及并發癥發生率比較

2.3 2組術后并發癥及相關實驗室檢查比較 2組AKI發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),但是術后血肌酐、腎小球濾過率差異均有統計學意義(P<0.05或0.01)。2組術后感染發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),但白細胞計數、中性粒細胞計數、單核細胞計數和C反應蛋白水平差異均有統計學意義(P<0.01);2組術后血糖水平及術后高血糖發生率差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 2組病人術后并發癥及相關實驗室檢查比較

3 討論

最近的研究認為,下丘腦視交叉上核中γ-氨基丁酸(GABA)能神經元的興奮性受到鐘基因REV-ERB的調控。在上午的時候,由于GABA能神經元失去REV-ERB的抑制作用而興奮性增加,機體的糖耐量會明顯下降,可能會導致高血糖的產生[5],這與本次研究結果相一致。本研究發現,上午開始的手術,術中血糖水平明顯高于下午組,術中高血糖的發生率也明顯高于下午組。此外,禁飲禁食時間是影響術中高血糖的重要因素。術前禁飲禁食時間越長,病人發生胰島素抵抗越嚴重。有研究顯示,與對照組相比,術前2 h補充含糖液體的病人術中高血糖發生率更低[13]。與之相反,在本研究中,盡管下午手術的病人禁飲禁食時間更長,病人發生胰島素抵抗可能性更大,但是,下午手術的病人術中高血糖的發生率及血糖水平明顯低于上午組,這提示晝夜節律在血糖的調控上起重要作用。

同樣,血小板REV-REB的表達被認為是調控血小板活化和血凝塊形成的關鍵因素[6]。這可能是介導上午和下午手術術中失血量差異的重要因素。此外,晝夜節律通過調控機體免疫細胞的招募,炎癥細胞的產生和遷移,以及參與對內毒素和病原菌的反應來調控免疫反應[14]。本研究發現,雖然晝夜節律不影響術后感染的發生,但影響術后炎癥反應。上午組術后炎癥反應更劇烈,上午組的白細胞計數、中性粒細胞計數、單核細胞計數、CRP水平明顯高于下午組,這些結果與前人發現白細胞、中性粒細胞、單核細胞及CRP的晝夜節律變化相一致[7]。

本研究也發現,2組術后AKI的發生率無顯著差異。但是相比于下午組,上午組術后肌酐水平更高,而腎小球濾過率則下降10%以上。這些結果提示,下午開始手術可以有效地保護腎臟功能。最近的研究發現,REV-ERB抑制劑可以緩解葉酸誘導的AKI[8]。另外,手術誘發的炎癥反應是導致腎損傷的重要因素。上午組炎癥反應明顯高于下午組,是否是炎癥因素誘發了腎功能受損還有待進一步的研究。

此次研究存在一定的局限性:由于本研究是一項單中心回顧性研究,難以排除地域混雜因素的影響,而且樣本量偏少,本研究結果還需在多中心前瞻性研究中進一步論證。但是,在本研究條件下,可以得出老年病人擇期行RARP術,下午開始的手術可以降低術中高血糖的發生、減少術中失血、保護腎臟功能并緩解免疫反應。