熒光導航在肝外膽道系統教學中的應用*

宋 巍,李智德,孟 塬,陳 雄

(新疆維吾爾自治區人民醫院肝膽外科,新疆 烏魯木齊 830000)

隨著腹腔鏡技術的推廣及外科微創化觀念的不斷深入,目前,幾乎所有的肝膽胰外科手術都可以在腹腔鏡下進行,在這些手術中,腹腔鏡下膽囊切除術(LC)是最為基礎的手術之一,也是腹腔鏡下肝膽胰手術的入門術式。對其他系統的腹腔鏡手術,如婦科、胃腸外科腹腔鏡手術等,也起到的一定的學習作用。LC作為肝膽外科,甚至普通外科最基本的腹腔鏡手術之一,要求幾乎所有的臨床醫師,尤其是外科醫師對其具有相對較為深刻認識和熟悉度。而在實際的教學過程中我們發現,對于膽囊三角及肝外膽道系統的解剖認識,學生們常常有著較大的理論與實際認知的偏差,使得學生無法快速和深刻地熟知該系統。吲哚菁綠熒光導航系統,因其對肝外膽道系統實時、可視化導航的特點,近年來逐漸被應用于膽道手術中,以期減少醫源性膽道損傷的發生,增加手術的效率及安全性[1-2]。為加強臨床實習醫師的培訓,本科通過熒光導航LC手術中膽道顯影的特點,加強臨床實習醫師對肝外膽道系統的熟悉、認知程度,獲得了帶教教師及學生的歡迎,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇石河子醫科大學2021年在本院肝膽外科實習的臨床醫學專業學生40名,其中20名實習醫師作為對照組,另外20名實習醫師作為觀察組。對照組中女生14名,男生6名;年齡 22～25歲,平均(23.25±1.35)歲。觀察組中女生13名,男生7名;年齡22～25歲,平均(23.20±1.42)歲。2組實習醫師年齡、性別、入科前理論考試成績等比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學內容 觀察組及對照組實習醫師在手術示教前,均根據臨床醫學專業本科實習大綱對學生進行培訓,通過多媒體授課的方式將理論培訓內容完成。隨后,2組學生進行錄像教學內容,初步直觀認識LC中的膽囊三角、三膽管(膽囊管、肝總管、膽總管)及肝十二指腸韌帶等重要結構。對照組實習醫師觀看普通LC錄像,觀察組實習醫師觀看熒光導航LC錄像,并保證后者所觀看教學錄像中有肝外膽道的熒光-白光實時對比影像。之后,2組實習醫師進行LC術中教學,對照組術中在白光模式下對各肝外膽道結構進行辨識,并由帶教教師最后進行肝外膽道結構的講解;觀察組在此基礎上,加入術中熒光導航下的肝外膽道結構辨識,并與白光下解剖結構的影像實時對比。

1.2.2教學評價 教學評價與出科考試同時進行,隨機挑選5例熒光模式及5例白光模式術中對膽囊三角初步解剖后的圖片,讓觀察組及對照組實習醫師對上述圖片中膽囊三角的解剖結構進行標識,具體包括膽囊管、膽囊頸部、膽總管、肝總管,每項2.5分共10分,10例術中圖像總分100分。此外,以滿足合理性、普遍性、邏輯性、明確性及非誘導性為原則設計調查問卷內容,由實習醫師評價教學效果,具體由以下幾個方面構成:教學滿意度、學習興趣、幫助理解理論知識、解剖要點記憶深度、臨床思維能力。其中每個項目分為優(4 分)、良(3分)、中(2分)、差(1分)4個等級,總分20分。

2 結 果

2.12組實習醫師膽囊三角解剖識別評分比較 觀察組實習醫師膽囊三角解剖識別平均得分[(93.0±1.4)分]明顯高于對照組[(81.2±1.2)分],差異有統計學意義(t=13.530,P<0.05)。

2.22組實習醫師調查問卷結果比較 調查問卷結果顯示,觀察組實習醫師在教學滿意度、學習興趣、幫助理解理論知識、解剖要點記憶深度、臨床思維能力5個方面的評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。膽囊三角初步解剖后,膽囊三角等肝外膽道解剖標示在熒光及普通光模式下的顯影見圖1。

注:CHD為肝總管;CD為膽囊管;CBD為膽總管;GD為膽囊。膽囊三角初步解剖后,膽囊三角等肝外膽道解剖標示在熒光及普通光模式下的顯影。

表1 2組實習醫師調查問卷結果比較分)

3 討 論

LC由法國MOURE等于1987年第1次實施,歷經30余年的發展,目前已成為治療膽囊結石、膽囊息肉等膽囊良性疾病的“金標準”,也是普外科最常見、最基礎、推廣范圍最廣泛的術式之一。并且隨著LC操作技術的不斷成熟、腹腔鏡設施及配套手術設備的普及、臨床醫師手術經驗的積累等,LC的適應證也在不斷擴大,既往被視為LC手術的禁忌證,如上腹部手術史、亞急性期膽囊炎、膽囊三角解剖變異等,也將LC為首選的手術方式[3]。LC的不斷推廣及適應證的不斷擴大,雖然可以使更多的患者有機會獲益于創傷更小的手術,但同時也增加了術中膽道損傷等并發癥的發生率[4]。據統計,LC術中膽道損傷的發生率為0.4%～0.7%[5-6],且LC術中膽道損傷的發生率高于開腹手術。

由于該術式的不斷推廣,LC術中膽道損傷不僅是肝膽外科醫生不可忽視的問題,也是普外科醫師不可忽視的問題。考慮目前LC手術在全國范圍內廣泛推行,基本上縣級及以上等級醫院均已開展。這就需要更多的臨床實習醫師,尤其是畢業后可能從事普外科工作的臨床實習醫師,對肝外膽道結構具有較為深刻的認知,對其有著較高的熟悉程度。臨床實踐學習過程對臨床實習醫師的成長十分關鍵,是將理論知識與實際醫療活動相結合的過程,是理論知識與臨床思維相融合的起點。對于外科教學,尤其是外科手術教學,多數醫院還處于較為原始的教學階段,部分帶教教師與臨床實習醫師,處于較為原始的“師徒式”的教學方式[7];僅憑術中帶教教師短暫的教學,未能達到較好的教學目標;部分帶教教師,也因為顧及手術安全、手術效率等原因,不能保證術中的教學質量等[8]。此外,由于目前實習醫師也相對較多,可能出現個別實習醫師訓練不足的情況,從而出現不合格或高分低能的現象[9]。為此,在臨床教學中,以“以問題為基礎(PBL)的教學”方式為基礎,充分發揮熒光導航對肝外膽道顯影的優勢,彌補臨床實踐教學中的不足[10-11];在臨床外科實踐教學中,更為形象地顯示肝外膽道的解剖結構,為臨床實習醫師將理論知識轉化為實際診療的過程提供了一個良好的媒介。在趣味性方面,熒光導航較為新穎的技術及特殊的成像效果,更加吸引臨床實習醫師的學習興趣,在調動學習積極性的同時,進一步加深了教學內容的印象。此外,這種循序漸進的外科實踐學習過程,與常規術中臨床教學相比較,可以滿足不同學習基礎的臨床實習醫師,從而避免別個學生訓練不足的情況;而這種PBL為基礎的教學方式,使得整個教學過程中,臨床實習醫師始終以臨床實際應用為最終目標,從而避免出現高分低能的現象[12-13]。

本研究結果顯示,觀察組學生膽囊三角解剖結構辨識成績高于對照組(P<0.05),說明通過借助熒光導航顯像技術在外科教學實踐中的媒介作用,學生可以更好地將肝外膽道解剖結構的理論知識轉化為實際臨床應用,最終達到提高肝外膽道辨識能力的目的。且這種能力的提升不僅體現在熒光顯影的肝外膽道,觀察組學生經過這種模式的學習,其對于白光模式下的肝外膽道識別能力也得到了提升,從而達到教學的最終目的。

此外,最終的調查問卷結果顯示,觀察組在教學滿意度等方面的評分優于對照組(P<0.05),說明在LC的外科教學中,加入熒光導航顯像技術,能夠明顯地提高臨床實習醫師的學習興趣及自主學習能力,幫助其將理論知識轉化為臨床醫療實踐,進一步加深對理論知識的理解,并深化解剖記憶要點,進而幫助理解膽道疾病的相關理論內容,并達到培養學生臨床思維能力的目的。

綜上所述,將熒光導航顯像技術應用于肝外膽道系統教學,能夠明顯提高臨床實習醫師的理論及實踐成績,幫助學生將理論知識轉化為臨床實踐應用,提高了教學效果。此外,該技術在教學過程中的應用,也達到了增強學生自主學習能力、鍛煉學生臨床思維,以及提高教學滿意度的目的。基于以上優勢,本研究認為,將熒光導航應用于肝外膽道系統的教學中可以使臨床實習醫師得到明顯獲益,值得進一步推廣及應用。