單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值、紅細胞分布寬度、平均血小板體積與早發冠心病的相關性研究

福爾凱提·阿卜力米提，黃 定

（新疆醫科大學第一附屬醫院冠心病二科，新疆 烏魯木齊 830000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD），簡稱冠心病，是患病率最高的一種心血管疾病，也是全球居民致殘、病死的主要原因[1]。本病作為一種慢性進展性疾病，與遺傳、生活方式、環境等因素密切相關。臨床尚未完全明確CHD 的發病機制，多認為其是由冠脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄/閉塞，而造成的心肌細胞缺血、缺氧甚至壞死[2]。ATPⅢ將發病年齡低于55 歲（男性）或65 歲（女性）的CHD 定義為早發冠心?。╬remature coronary artery disease，PCAD）[3]。近 年來，CHD 的發病率呈現出明顯的上升趨勢，且中國心血管報告顯示我國居民的CHD 患病人群呈現年輕化趨勢，PCAD 占比日益升高，冠脈病變有發生早、進展快的特點[4]。PCAD 成為了威脅中青年人群健康的重要原因，所以盡早預防和診斷PCAD 具有重大意義。單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值（monocyte to high density lipoprotein cholesterol ratio，MHR）將單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇的促炎、抗炎作用結合起來，可反映斑塊穩定性，預測CHD 嚴重程度。紅細胞分布寬度（red cell volume distribution width，RDW）是反映血液中血紅細胞大小均衡度的定量指標，也是機體慢性炎癥反應標志物，其水平的升高與心血管疾病的發生有一定的關聯。平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）是評估血小板活性及功能的重要指標，已被證實在急性冠脈綜合征中呈高表達，其與CHD 臨床亞型有一定的關系[5]。目前，關于MHR、RDW、MPV 與PCAD相關性的研究報道較少，本研究旨在了解MHR、RDW、MPV 與PCAD 發生的關系，明確其在PCAD診斷中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集新疆醫科大學第一附屬醫院在2020 年6 月-2021 年12 月接診的326 例疑似PCAD 患者作為研究對象。納入標準：男性年齡＜55歲，女性年齡＜65 歲；胸痛發作就診；入院后接受冠狀動脈造影（coronary artery angiography，CAG）檢查。排除標準：臨床資料有缺失者；NYHA 心功能分級≥Ⅲ級或AMI 心功能Killip 分級≥Ⅲ級；合并心瓣膜病、房顫、肺部疾病、卒中、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤者；近3 個月內有過輸血史者；近期應用過可影響血小板或紅細胞相關藥物者；有經皮冠脈支架植入/冠脈旁路搭橋手術史者。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2 診斷標準 ①CAG 檢查顯示左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈或其主要分支中任何一支血管狹窄程度≥50%，即可診斷為CHD；CHD 發病年齡＜55 歲（男性）或＜65 歲（女性）即可診斷為PCAD。②滿足CHD 診斷標準，且最近60 d 內心絞痛發作頻率、持續時間、緩解方式等無變化，近期無心肌損傷證據，無特異性心臟病，則診斷為穩定性心絞痛（stable angina pectoris，SAP）；③新發生的嚴重心絞痛，或惡化的勞力型心絞痛，或近1 個月內有靜息性胸痛，心肌壞死標志物水平未升高，發作時有心電圖伴ST 段或T 波改變，但時間通常不超過30 min，診斷為不穩定性心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）；④心肌損傷標志物升高超過參考值上限的99%，并伴有心肌缺血臨床表現，或新發缺血性心電圖改變，或心電圖出現病理性Q 波，或影像學顯示有新的心肌損傷/新發局限性室壁運動異常，或冠脈造影/尸檢顯示冠脈內有血栓形成，即可診斷為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。

1.3 方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數（BMI，BMI=身高/體重2）、疾病史（高血壓、糖尿病等）、吸煙史及實驗室指標等。患者入院當日采集外周靜脈血，使用Sysmex XS-800i 型全自動血細胞分析儀測定RDW、MPV 水平；入院次日采集空腹靜脈血，離心處理后保留血清，用以測定血液生化參數。測定指標包括白細胞計數（white blood cell，WBC）、中性粒細胞絕對值（neutrophil，N）、淋巴細胞絕對值（lymphocyte，L）、單核細胞絕對值（monocyte，M）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、胱抑素-C（cystatin-C，Cys-C）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）等，并根據M、HDL-C 值計算MHR 值（M/HDL-C）。檢測儀器使用貝克曼庫爾特AU5800 全自動生化分析儀。同時完善CAG 檢查，檢查由2 名心血管醫生共同參與完成，采用Judkin 法，并通過Gensini 評分定量統計，病變血管管腔狹窄≤25%計1 分，狹窄26%～50%計2 分，狹窄51%～75%計4 分，狹窄76%～90%計8分，狹窄91%～99%計16 分，狹窄100%計32 分。狹窄程度得分乘以病變血管系數（左主干為5、前降支近段及回旋支為2.5、前降支中段為1.5、前降支遠段/左室后側支/回旋支純緣支/右冠脈為1，其余分支為0.5），各分支血管積分之和為病變冠脈總積分，總積分越高表明冠脈狹窄程度越嚴重。根據CAG 檢查結果，將PCAD 設為觀察組，非PCAD 設為對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組實驗室檢查指標（L、PLT、TG、TC、HDL-C、UA、Cys-C、WBC、N、M、FPG、LDLC、Cr、Fib、MPV、RDW、MHR）；不同PCAD 類型患者的MHR、RDW、MPV 水平；分析PCAD 的影響因素因素；分析MHR、RDW、MPV 與Gensini 評分的相關性；分析MHR、RDW、MPV 對PCAD 的診斷效能。

1.5 統計學方法 使用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行處理，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析或t檢驗；雙變量相關性分析選擇Spearman 相關分析，相關因素分析采用Logistic 回歸分析方法，繪制ROC 曲線，分析MHR、RDW、MPV 對PCAD 的診斷效能，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 共248 例確診為PCAD，其中SAP 患者86 例，UAP 患者82 例，AMI 患者80 例。觀察組與對照組性別、年齡及高血壓占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組BMI 值及吸煙、糖尿病占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較[n（%），±s]

表1 兩組基線資料比較[n（%），±s]

2.2 兩組實驗室檢查指標比較 觀察組與對照組L、PLT、TG、TC、HDL-C、UA、Cys-C 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組WBC、N、M、FPG、LDL-C、Cr、Fib、MPV、RDW、MHR 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實驗室檢查指標比較（±s）

表2 兩組實驗室檢查指標比較（±s）

2.3 PCAD 的多因素Logistic 回歸分析 以單因素分析存在統計學意義的指標作為自變量，以是否發生PCAD 為因變量，經Logistic 回歸分析顯示，吸煙、WBC、RDW、MPV、MHR 均是PCAD 的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 PCAD 的多因素Logistic 回歸分析結果

2.4 MHR、RDW、MPV 與Gensini 評分的相關性Spearman 相關性分析顯示，MHR、RDW、MPV 與Gensini 評分呈正相關（r=0.233、0.197、0.199，P＜0.05），即Gensini 評分隨著MHR、RDW、MPV 水平的增加逐漸增加，見圖1。

圖1 MHR、RDW、MPV 與Gensini 評分相關分析的散布圖

2.5 不同PCAD 類型患者的MHR、RDW、MPV 水平比較 不同PCAD 類型患者MHR、RDW、MPV 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中AMI、UAP患者MHR、RDW 水平高于SAP 患者，且AMI 患者MHR、RDW 水平高于UAP 患者（P＜0.05）；SAP 患者MPV 水平低于UAP、AMI 患者（P＜0.05），而UAP 與AMI 患者MPV 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 不同PCAD 類型患者MHR、RDW、MPV 水平比較（±s）

表4 不同PCAD 類型患者MHR、RDW、MPV 水平比較（±s）

2.6 MHR、RDW、MPV 診斷PCAD 的ROC 曲線分析ROC 曲線分析顯示，MPV 對PCAD 的診斷敏感性最高（90.17%）；MHR 的診斷特異性最高（92.45%）；MHR 的曲線下面積（AUC）最大（0.813），高于MPV（Z=3.021，P＜0.05），但與RDW 比較，差異無統計學意義（Z=1.026，P＞0.05），見圖2、表5。

圖2 MHR、RDW、MPV 診斷PCAD 的ROC 曲線對比圖

表5 MHR、RDW、MPV 對PCAD 的診斷效能對比

3 討論

PCAD 的發病率逐年升高，嚴重影響著中青年群體的身心健康，同時在勞動力、社會負擔方面也造成了一定影響。為此，如何有效預防和減少PCAD 的發生成為了臨床醫師重點關注的問題。據調查顯示[6]，在AMI 患者中，40 歲以下人群占到了6%。CHD 的危險因素主要有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、家族病史等。本研究結果顯示，觀察組與對照組性別、年齡及高血壓占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組BMI 值及吸煙、糖尿病占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與王海明等[7]的報道結果相符。近年來，臨床陸續發現了傳統危險因素以外的CHD 危險因素，PCAD 作為CHD 的特定類型之一，動脈粥樣硬化仍是其主要發病機制。動脈粥樣硬化的發生與炎癥反應、脂質代謝、血栓形成密切相關，在動脈粥樣硬化脂核及破裂斑塊中有大量的炎性細胞浸潤，提示炎癥反應在動脈粥樣硬化發展過程中起著關鍵性作用。

本研究結果發現，觀察組與對照組L、PLT、TG、TC、HDL-C、UA、Cys-C 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組WBC、N、M、FPG、LDL-C、Cr、Fib、MPV、RDW、MHR 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與王媛等[8]的報道結果相符，表明PCAD 的發生與這些炎性指標緊密相關。從升高幅度來看，PCAD 患者各炎性指標的升高幅度均不大，表明PCAD 患者的冠脈粥樣硬化過程是一個慢性炎癥過程。中性粒細胞的代謝產物（如超氧自由基、蛋白水解酶等）可引起斑塊破裂。受損內皮細胞產生的因子可刺激單核細胞分化巨噬細胞，巨噬細胞經誘導后會產生大量的基質金屬蛋白酶，從而增加斑塊的不穩定性。但由于炎性指標會受到多種因素的影響，因此本研究中多因素分析顯示，中性粒細胞、單核細胞并不是預測PCAD 的獨立危險因素。脂質代謝異常是動脈粥樣硬化的重要機制，HDL-C 能介導膽固醇的逆向轉運，并且有良好的抗氧化、抗炎、抗血栓作用，是一種抗動脈粥樣硬化因子，也是CHD 的保護因子。MRH 為單核細胞與HDL-C 的比值，綜合了動脈粥樣硬化斑塊損傷機制與保護機制信息，能夠動態反映促炎因素與抗炎因素之間的平衡狀況，是一種新型的炎性標志物。有報道顯示[9]，外周血MHR 對冠脈粥樣硬化易損斑塊的診斷靈敏度、特異度分別為72.45%和76.83%。本研究中PCAD 患者的MRH 值高于非PCAD 患者，并且MRH 在SAP、UAP、AMI 患者中呈遞增趨勢，另多因素分析證實MRH 為PCAD 的獨立危險因素，表明在PCAD 的發生過程中，促炎/抗炎平衡像促炎方向傾斜，單核細胞的炎性作用強于HDL-C 的抗炎作用，機體處于氧化應激狀態，并且隨著病情的加重，這種氧化應激表現越明顯。單核細胞經血液循環移動至受損血管內皮處，分化為大量的巨噬細胞、樹突狀細胞，經氧化低密度脂蛋白等因子的誘導發揮吞噬作用，產生多種炎性因子，而炎性因子的產生又會反過來誘導該過程[10]。

此外，本研究結果顯示，PCAD 患者RDW 水平高于非PCAD 者，并且RDW 在SAP、UAP 和AMI患者中呈升高趨勢，表明RDW 水平與PCAD 臨床分型相關，RDW 水平會隨著PCAD 患者病情嚴重程度的增加而升高，這與Khalil A 等[11]報道結論基本相符。RDW 水平升高是紅細胞生成障礙早期發生的血液學表現，能反映出造血原料（如葉酸、維生素B12、鐵等）缺乏或溶血性貧血等因素引起的紅細胞受損，是臨床診斷、鑒別血液病的常用指標。PCAD患者機體的炎癥反應會刺激紅細胞增殖，影響紅細胞成熟及其細胞膜的可塑性，進而對紅細胞體積的異質性造成影響，造成RDW 水平升高。張岳飛等[12]研究指出，RDW 與外周血管疾病、心力衰竭、CHD、卒中、房顫等疾病的發生密切相關，并且RDW 還能預測健康人群的遠期不良事件發生風險。另有報道顯示[13]，RDW 水平與CHD 患者死亡風險有關，RDW水平越高，CHD 患者的死亡風險越高。本研究通過相關性分析顯示，RDW 水平與Gensini 評分呈正相關，這與前述報道結果相符[13]，即RDW 水平越高提示冠脈病變程度越嚴重。

冠脈內皮細胞受損引起血小板聚集形成血栓導致管腔狹窄/閉塞是CHD 的一個重要發病機制。在血栓形成過程中，機體內呈現高凝狀態或動脈內皮受損后血小板聚集于受損內皮細胞，大量的血小板聚集形成血栓，使得血液中血小板數量減少，造血細胞生成大量新的血小板，不成熟的大體積血小板進入外周血循環刺激炎性介質的進一步釋放。研究指出[14]，在動脈粥樣硬化事件中，血小板消耗增加，血小板活性增強，造血組織會及時補充新的大體積血小板，這類血小板的形態粘滯度及活性更強，并能產生大量促炎因子、血栓調節因子，進而引發冠脈相關事件。MPV 指的是血小板平均體積，反映血小板的大小及活性，其水平的升高表示有高度活性的大血小板較多，血栓形成風險增加。另外，MPV 水平升高還預示著血管壁粥樣硬化、斑塊易損性及斑塊負荷加重。本研究中PCAD 患者MPV 水平高于非PCAD患者，且AMI 患者的MPV 水平高于SAP 患者和UAP 患者，但SAP 患者與UAP 患者的MPV 水平接近，表明PCAD 的發生均與血小板參與的動脈粥樣斑塊形成、冠脈粥樣硬化斑塊破裂時血栓形成有關。SAP 和UAP 的發生都是由于冠脈粥樣斑塊破裂誘導血小板參與血栓形成，進而引起冠脈管腔不同程度狹窄有關，這可能是SAP 患者與UAP 患者MPV水平接近原因之一，但也可能與本研究樣本量局限有關。本研究通過相關分析發現，MPV 與Gensini 評分呈正相關，表明MPV 水平越高則PCAD 患者的冠脈病變程度越嚴重。有研究指出[8]，與老年CHD 患者的冠脈粥樣硬化較重不同的是，PCAD 患者的冠脈粥樣硬化程度普遍較輕，甚至并無動脈粥樣硬化，多數是由于血小板過度活化造成的急性血栓形成引起冠脈急性狹窄/閉塞，所以MPV 對年輕患者急性心血管事件有更高的預測價值。

本研究通過ROC 曲線分析顯示，MHR、RDW、MPV 對PCAD 的發生均有一定的預測效能，RDW預測PCAD 的截斷值為12.30%，MHR 的截斷值為0.334，MPV 為8.60 fl。羅金等[15]報道的RDW 預測CHD 的最佳截斷值為13.85%；段運霞等[16]報道的MHR 診斷CHD 的截斷點為0.35 時靈敏度、特異度分別為62.7%和77.2%；王博等[17]報道顯示，當截點值為11.95 fl 時，MPV 預測急性冠脈綜合癥患者SYNTAXⅡ積分高危的敏感性、特異性分別為67.4%和74.8%。本研究結果與之相比，RDW、MHR和MPV 的截斷值均有所降低，這可能與本研究中的CHD 患者較為年輕、冠脈病變程度相對較輕有關。

綜上所述，MHR、RDW、MPV 與PCAD 的發生密切相關，通過檢測MHR、RDW、MPV 可為PCAD的診斷提供參考依據。但本研究中的檢測指標有限，而CHD 的影響因素較多，未來有必要擴大樣本量，并納入更多指標進行綜合判定，以獲得更為準確、可靠的結論。