超聲彈性對比指數(shù)對良惡性甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷效能

陳建東，席海銀，盧建明，田 錦，武雅婷

（1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院超聲科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科，寧夏 銀川 750021）

目前，我國甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢[1]，其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見，國內外陸續(xù)發(fā)布了多個甲狀腺結節(jié)臨床診治指南，但仍然不能解決術前鑒別診斷困難，故目前甲狀腺癌的術前診斷主要依賴超聲引導下細針穿刺抽吸細胞學活檢（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）[2]，F(xiàn)NAC 雖然在有創(chuàng)檢查中創(chuàng)傷小，但仍然伴有或多或少的并發(fā)癥出現(xiàn)，并不是所有患者愿意接受[3]。高頻超聲是目前有效檢出甲狀腺結節(jié)的最主要的影像學方法之一[4]，也是鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的重要手段之一，但其判定良惡性甲狀腺結節(jié)的準確率尚不能滿足臨床對術前鑒別診斷的要求[5]。因此，在臨床實踐中，許多學者仍在探索如何無創(chuàng)診斷甲狀腺結節(jié)的技術與方法[6]。近年來，彈性成像技術應運而生，由于彈性成像技術具有操作簡便、無損傷、可反復檢查的特點，被廣泛應用于甲狀腺疾病的超聲診斷中。研究表明[7]，超聲應變彈性成像有助于提高鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)的準確率，其中ECI 屬于應變彈性技術之一，ECI 的優(yōu)點是以頸動脈搏動做為壓力源，測量感興趣區(qū)（region of interest，ROI）內組織應變的差異性，反映甲狀腺病灶內感興趣區(qū)的均一性，從而避免傳統(tǒng)應變彈性成像的缺點和無法定量分析的不足。本研究利用ECI 技術對甲狀腺結節(jié)進行研究并對ECI、CDUS 及ECI+CDUS 診斷甲狀腺良惡性結節(jié)的效能進行對比分析，旨在探討ECI 鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月-2021 年5 月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院超聲科檢查并最終經(jīng)FNAC 查見惡性細胞或手術后病理證實的甲狀腺結節(jié)患者235例，患者年齡23～75 歲，平均年齡（46.00±11.00）歲，共計256 個甲狀腺結節(jié)，結節(jié)直徑0.5～4.5 cm，平均直徑（1.44±1.15）cm，惡性結節(jié)146 個（38 個結節(jié)經(jīng)FNAC 查見惡性細胞，108 個結節(jié)經(jīng)手術后病理證實；其中，甲狀腺乳頭狀癌101 個，甲狀腺濾泡癌4個，甲狀腺髓樣癌3 個）。良性結節(jié)均經(jīng)手術后病理證實共110 個（結節(jié)性甲狀腺腫62 個，甲狀腺濾泡性腺瘤25 個，甲狀腺嗜酸細胞腺瘤13 個，橋本氏甲狀腺炎8 個，淋巴細胞性甲狀腺炎2 個）。依據(jù)2020甲狀腺結節(jié)超聲惡性危險分層中國指南[8]納入TI-RADS 分類為3、4a、4b、4c 及5 類結節(jié)，3、4a 類定為良性結節(jié)，4b、4c、5 類定為惡性結節(jié)。納入標準：①3 類：無惡性超聲特征；②4a 類：有1 項惡性超聲特征；③4b 類：有2 項惡性超聲特征；④4c 類：有3 項或4 項超聲惡性特征；⑤5 類：具有5 項及以上超聲惡性特征；⑥病理結果以FNAC 查見惡性細胞或手術最終病理結果為標準。排除標準：①排除因各種原因致使頸動脈搏動過強無法測量ECI 值者，如嚴重高血壓、心動過速、嚴重心臟病、嚴重動脈粥樣硬化致頸動脈狹窄、頸動脈變異等；②排除伴有粗大鈣化（＞2 mm）且無法避免影響ECI 測值者；③排除囊性占比＞50%且無法避免影響ECI 測值者；④排除甲狀腺峽部結節(jié)者。

1.2 儀器與方法 使用SAMSUNG XR80A 型超聲診斷儀，探頭頻率為9～12 MHz。所有患者于FNAC 前或手術前1 周內進行甲狀腺超聲檢查及ECI 測量。患者取仰臥位，頸后部墊軟枕，頭后仰，囑患者保持呼吸平穩(wěn)，常規(guī)超聲全面掃查甲狀腺，發(fā)現(xiàn)結節(jié)后，記錄結節(jié)的個數(shù)、位置、大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、內部回聲、有無鈣化及彩色多普勒超聲特征，觀察并測量結節(jié)中心距頸動脈中心的距離，依據(jù)2020 甲狀腺結節(jié)超聲惡性危險分層中國指南對結節(jié)進行C-TIRADS 分類，隨后啟動ECI，分別在縱、橫和圖像顯示不均質切面測量ECI 值。測量方法：置結節(jié)于切面中心，檢查皮膚處多涂耦合劑，探頭不加壓輕置于皮膚表面，囑患者屏住呼吸5 s 以上勿吞咽，待彩色壓力棒全部顯示為綠色后凍結圖像，獲取結節(jié)同側頸動脈搏動下的彈性圖，在彈性圖內選定ROI后測得ECI 值，以取得最大值為最終測值，所有檢查均由有10 年以上超聲工作經(jīng)驗且能熟練應用ECI 的同一診斷醫(yī)師完成。以FNAC 查見惡性細胞或手術最終病理結果為金標準，繪制ROC 曲線并計算ROC 曲線下面積，分別計算ECI、CDUS、CDUS+ECI 鑒別診斷甲狀腺良、惡性結節(jié)的特異性、敏感性、準確度、陽性預測值、陰性預測值。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用（n，%）表示，行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，結節(jié)中心距頸動脈中心距離與ECI 的相關性采用Pearson 分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。繪制ROC 曲線并計算ROC 曲線下面積以評價ECI 的診斷效能，應用約登指數(shù)（Youdenindex）尋找ECI 測值最佳截點，計算ECI 測值在最佳截點及結節(jié)中心距頸動脈中心的距離鑒別診斷甲狀腺良、惡性結節(jié)的特異性、靈敏度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。

2 結果

2.1 ECI、CDUS、CDUS+ECI 診斷甲狀腺結節(jié)的特異性、靈敏度及準確度比較 以FNAC 查見惡性細胞或手術最終病理結果為金標準，結果顯示甲狀腺良性結節(jié)ECI 均值為（2.31±0.38）（圖1），甲狀腺惡性結節(jié)ECI 均值（2.92±0.32）（圖2），良、惡性結節(jié)ECI比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.455，P=0.000）。以ECI區(qū)分甲狀腺良、惡性結節(jié)ROC 曲線見圖3，曲線下面積0.906。甲狀腺良、惡性結節(jié)最佳界值為2.575，CDUS 聯(lián)合ECI 鑒別診斷良惡性結節(jié)的準確性、敏感性及特異性最高，ECI 次之，CDUS 最低，見表1。

表1 ECI、CDUS、CDUS+ECI 診斷甲狀腺結節(jié)的特異性、靈敏度及準確度比較（%）

圖1 甲狀腺良性結節(jié)

圖2 甲狀腺惡性結節(jié)

圖3 ECI 鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的ROC 曲線

2.2 結節(jié)中心距頸動脈中心距離對ECI 診斷甲狀腺性結節(jié)效能的影響 良性結節(jié)中心距頸動脈中心的距離為（1.34±0.35）cm，惡性結節(jié)中心距頸動脈中心的距離為（1.26±0.36）cm，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.906，P=0.536）。良、惡性結節(jié)中心距頸動脈中心距離與ECI 均呈正相關（r=0.344、0.442）；ECI對結節(jié)中心距頸動脈中心距離≥10 mm 的結節(jié)的診斷準確性高于結節(jié)中心距頸動脈中心距離＜10 mm的結節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.253，P=0.032），見表2。

表2 結節(jié)中心距頸動脈中心的距離對ECI 診斷甲狀腺性結節(jié)效能的影響（%）

3 討論

甲狀腺癌是目前臨床最常見惡性腫瘤之一，其中以乳頭狀癌最為常見，近年來由于超聲診斷甲狀腺疾病的普遍開展，甲狀腺結節(jié)的檢出率有逐年增高的趨勢[9，10]，甲狀腺癌的發(fā)病率也逐年上升[11]。因此對甲狀腺結節(jié)的早期篩查和無創(chuàng)鑒別診斷具有重要的臨床意義。目前，高頻超聲是甲狀腺疾病診斷的首選檢查方法，但高頻超聲對術前甲狀腺良、惡性結節(jié)診斷的準確性仍不能滿足臨床需要[12]，影響手術方案的制定和治療。如何提高術前鑒別診斷的準確性，是近年來超聲工作者研究的熱點問題之一，因此近年來越來越多的超聲新技術、新方法應用于甲狀腺疾病的診斷。超聲彈性成像技術的原理是根據(jù)組織的彈性系數(shù)的差異，在外力作用下，以灰階或彩色編碼成像反映組織硬度，以判斷病灶的良惡性[13]，其缺點是彈性圖通過病灶與周邊正常組織的應變力差異進行定性判斷時主觀影響因素較多，二是由于彈性成像應力由操作者對探頭加壓提供，對操作者的依賴性較大，彈性圖像的穩(wěn)定性差。而ECI 是在彈性成像的基礎上發(fā)展而來，以頸動脈搏動做為壓力源，測量ROI 內組織應變的差異性，從而反映甲狀腺病灶內的均一性，即可以以灰階或彩色編碼成像反映組織硬度，同時可以進行彈性定量評估。因此，ECI 可直觀定量反映ROI 內全部像素點應變的差異性，即均一性[14]。

由于ECI 測值反映的是結節(jié)內ROI 區(qū)瞬時應變信息，惡性結節(jié)不均一性差異較大，內部硬度差異明顯，因此ECI 測值較大，而良性結節(jié)質地較均勻，硬度差異度較小，因此ECI 測值較小。本研究顯示，以ECI 測值區(qū)分甲狀腺良、惡性結節(jié)的ROC 曲線下面積0.906，最佳診斷界值為2.575，以ECI 最佳界值為標準，ECI 鑒別診斷甲狀腺良、惡性結節(jié)的靈敏度、特異性、準確度分別為84.71%、83.46%、80.95%。孫佩璇等[15]研究結果顯示，ECI 鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的最佳界值為2.90，其靈敏度為80.00%，特異度為76.36%，準確率為78.33%，與本研究結果基本一致，但診斷界值存在差異，考慮原因可能與樣本量的大小、樣本內結節(jié)的病理類型以及所用設備等有關。本研究中，將3、4a 類定為良性結節(jié)，4b、4c、5 類定為惡性結節(jié)，CDUS 診斷甲狀腺結節(jié)的準確度、敏感性、特異性分別為76.60%、62.50%、67.72%，其診斷甲狀腺結節(jié)的敏感性、特異性及準確度較差。分析原因：由于CDUS 診斷甲狀腺良惡性結節(jié)的二維圖像特征存在重疊，診斷又受到超聲檢查者主觀因素如臨床經(jīng)驗等影響較多[16]，因此CDUS 鑒別診斷甲狀腺良惡性結節(jié)的準確率不夠理想。但CDUS是目前檢查甲狀腺病變的首選檢查方法，其以操作簡便、廉價、無放射性等特點，得到臨床的認可和廣泛應用，因此CDUS 仍然是目前用于甲狀腺疾病的最重要的檢查方法。本研究中CDUS 與ECI 聯(lián)合診斷甲狀腺結節(jié)的準確度、敏感性、特異性分別為86.61%、89.29%、84.51%，其診斷甲狀腺良惡性結節(jié)的準確度、靈敏度和特異性最高，ECI 次之，CDUS 最低。因此，ECI 可以做為鑒別甲狀腺良、惡性結節(jié)的重要補充[17]。

ECI 應用于甲狀腺結節(jié)的診斷仍有不足之處，頸動脈中心與結節(jié)中心間的距離是最重要的影響因素之一。研究認為[18]，結節(jié)與壓力源的距離是影響ECI 彈性成像的重要因素。Kim MH 等[19]的研究證明，ECI 對距頸動脈距離大于10 mm 組的惡性結節(jié)診斷準確性更高。本研究觀察了頸動脈中心與甲狀腺結節(jié)中心的距離對ECI 測值的影響，結果顯示ECI對結節(jié)中心距頸動脈中心距離≥10 mm 的結節(jié)的診斷準確性高于結節(jié)中心距頸動脈中心距離＜10 mm的結節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），良、惡性結節(jié)中心距頸動脈中心距離與ECI 測值呈正相關（r=0.442、0.344）。因此，本研究結果與上述研究的結果基本一致，故在對甲狀腺結節(jié)行ECI 檢查時要充分考慮結節(jié)中心與頸動脈中心的距離對鑒別診斷的影響，否則可能得出錯誤的結果。另一點值得特別注意的是，當患者患有嚴重高血壓、心率過快、嚴重心臟病或伴有頸動脈嚴重迂曲時，ECI 測值同樣不可靠，甚至無法準確測出ECI 值。

以往的研究認為甲狀腺結節(jié)中的粗大鈣化可造成ECI 測值明顯增大導致假陽性結果[20]，同理在囊實性結節(jié)中，囊性部分可造成ECI 測值減低導致假陰性結果，考慮到ECI 的本質是反映ROI 區(qū)域內全部像素點應變的均一性。在檢查中發(fā)現(xiàn)伴有鈣化的甲狀腺結節(jié)要進行綜合考慮是否參考ECI 測值。由于ECI 的本質仍是基于彈性應變的基礎，故鈣化與囊性部分可能對ECI 測值造較大的影響，本研究中納入了微小鈣化或小鈣化的結節(jié)（鈣化＜2 mm），對于鈣化大于2 mm 的甲狀腺結節(jié)未納入。對于囊實性甲狀腺結節(jié)，囊性占比＜50%的結節(jié)納入本研究，而大于50%的結節(jié)未納入，避免對研究結果產生影響，但是微鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的典型特征之一，故在結節(jié)既伴有粗大鈣化又伴有微小鈣化時，應綜合考慮是否對結節(jié)行ECI 檢查，如若能避開粗大鈣化進行ECI 檢查則ECI 測值仍有參考價值。

綜上所述，ECI 可以作為鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的重要輔助手段，是對CDUS 的重要補充，有助于提高鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)的準確率，但在實際應用中仍要考慮ECI 應用的局限性，以免產生假陽性與假陰性結果。