腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除、次全切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的臨床療效和安全性

陳麗珍，諶月蓮，李普清

（全南縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 全南 341800）

子宮肌瘤（uterine fibroid）為婦科常見(jiàn)良性腫瘤，其病因復(fù)雜，多見(jiàn)于育齡、喪偶及性生活不協(xié)調(diào)女性，易引發(fā)子宮出血、疼痛、包塊壓迫等癥狀，是導(dǎo)致女性不孕的重要原因之一[1，2]。現(xiàn)階段，手術(shù)為該病首選治療方案，其常用術(shù)式包括腹腔鏡子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)2 種，前者以腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）及腹腔鏡輔助下陰式次全切除術(shù)（laparoscopic assisted subtotal vaginal resection，LASH）較為常見(jiàn)，可通過(guò)子宮的全部或部分切除，根除子宮肌瘤，以控制病情進(jìn)展，達(dá)到治療目的。其療效確切，但創(chuàng)傷性較大，易留下瘢痕，對(duì)患者性生活及生育功能均存在嚴(yán)重影響，不利于女性術(shù)后生活質(zhì)量的改善[3，4]。腹腔鏡輔助下子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopic assisted myomectomy，LAM）為當(dāng)前常用微創(chuàng)治療手段，該術(shù)式可借助腹腔鏡獲取清晰視野，完成病灶的精確剔除，同時(shí)減少周圍正常組織的手術(shù)損傷，保證子宮結(jié)構(gòu)的完整性，是有生育需求女性的首選治療方式[5，6]。目前，臨床關(guān)于以上術(shù)式治療子宮肌瘤的對(duì)比研究相對(duì)較少。基于此，本研究結(jié)合2021 年9 月-2022 年10 月全南縣人民醫(yī)院收治的72 例子宮肌瘤患者，觀察LAVH、LASH、LAM 治療子宮肌瘤的臨床療效和安全性，旨在為該病治療方案的選擇提供可靠參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年9 月-2022 年10 月全南縣人民醫(yī)院收治的72 例子宮肌瘤患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)A 組（n=20）、B 組（n=20）、C 組（n=32）。A 組年齡22～45 歲，平均年齡（31.86±4.59）歲；肌瘤直徑3～10 cm，平均肌瘤直徑（5.21±1.28）cm；有生育史9 例，無(wú)生育史11 例。B 組年齡22～46 歲，平均年齡（31.90±4.61）歲；肌瘤直徑3～10 cm，平均肌瘤直徑（5.18±1.30）cm；有生育史8 例，無(wú)生育史12例。C 組年齡22～45 歲，平均年齡（31.88±4.70）歲；肌瘤直徑3～10 cm，平均肌瘤直徑（5.21±1.35）cm；有生育史14 例，無(wú)生育史18 例。三組年齡、肌瘤直徑、生育史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情且自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B 超檢測(cè)確診為子宮肌瘤，且伴有不同程度的腰背酸痛癥狀；②臨床資料完整；③符合LAVH、LASH、LAM 手術(shù)指征；④肌瘤數(shù)量≤3 個(gè)；⑤有性生活史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②存在子宮內(nèi)膜惡性病變者；③近期服用過(guò)影響研究結(jié)果的藥物；④惡性腫瘤者；⑤自身免疫性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 A 組 行LAVH 治療：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、全麻后，于臍輪上緣1 cm 位置做橫切口，建立CO2氣腹，壓力維持在10～15 mmHg，隨后置入腹腔鏡，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)做橫切口，置入Trocar（5 cm）作為操作孔，經(jīng)陰道將患者子宮推至腹腔，在腹腔鏡輔助下，電凝后切除其子宮圓韌帶、輸卵管峽部與卵巢固有韌帶，完畢后，經(jīng)陰道暴露宮頸，以環(huán)形方式，沿宮頸將陰道黏膜切開(kāi)，隨后將膀胱、子宮壁黏膜向上推送，分離子宮旁組織后，經(jīng)陰道取出子宮附件，經(jīng)腹腔鏡檢查無(wú)誤后，沖洗盆腔，切口縫合，術(shù)畢。

1.3.2 B 組 行LASH 治療：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、全麻后，建立CO2人工氣腹，作操作孔，電凝后切除子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶（以上同A 組），隨后采用金屬鈦夾阻滯雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈血液，將陰道前穹窿黏膜橫行剪開(kāi)，將膀胱推至盆腔，并慢慢牽出子宮體，縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈后，切除宮體，完畢后行縫扎止血，復(fù)位宮頸，檢查沖洗后，縫合盆腔腹膜、陰道黏膜等創(chuàng)口，術(shù)畢。

1.3.2 C 組 行LAM 治療：患者取膀胱截石位，腹腔鏡操作同A 組，完畢后，于子宮肌瘤假包膜內(nèi)注射縮宮素，將假包膜切開(kāi)，分離瘤體與假包膜。隨后以環(huán)形方式將陰道穹窿處黏膜切開(kāi)，充分暴露宮腹膜后，將其剪開(kāi)，經(jīng)陰道鉗出分離后的子宮肌瘤及殘余組織，檢查沖洗后，經(jīng)陰道縫合創(chuàng)口，復(fù)位子宮，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) 比較三組臨床療效、手術(shù)并發(fā)癥（腹脹、尿潴留、皮下氣腫、感染）、卵巢功能[雌二醇（E2）、黃體生成激素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、抗苗勒管激素（AMH）]、性生活滿意度及生活質(zhì)量。

1.4.1 臨床療效 顯效：術(shù)后肌瘤體積縮小超過(guò)50%，術(shù)后3 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；有效：術(shù)后肌瘤體積縮小20%～50%，術(shù)后3 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 性生活滿意度 采用自制術(shù)后性生活調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，其內(nèi)容包括害怕配偶嫌棄、有顧慮、干澀、性交痛4 項(xiàng)，滿分100 分，分值≥75 分為滿意，分值35～74 分為不滿意，分值≤34 分為性冷淡。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[7]進(jìn)行調(diào)查，包括精神健康、精力、情感職能、社交功能、一般健康狀況、軀體功能、軀體疼痛、軀體職能8 個(gè)維度，總分35～145 分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 三組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.637，P=0.268），見(jiàn)表1。

表1 三組臨床療效比較[n（%)]

2.2 三組手術(shù)并發(fā)癥比較 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率由高至低依次為A 組＞B 組＞C 組（χ2=7.461，P=0.024），見(jiàn)表2。

表2 三組手術(shù)并發(fā)癥比較[n（%)]

2.3 三組卵巢功能指標(biāo)比較 三組術(shù)后E2、AMH 指標(biāo)低于術(shù)前，F(xiàn)SH、LH 指標(biāo)高于術(shù)前，但E2、AMH 指標(biāo)由高至低依次為C 組＞B 組＞A 組（P＜0.05），而FSH、LH 指標(biāo)高至低依次為A 組＞B 組＞C 組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組卵巢功能指標(biāo)比較（±s）

表3 三組卵巢功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 三組性生活滿意度比較 術(shù)后性生活滿意度由高至低依次為C 組＞B 組＞A 組（χ2=7.356，P=0.025），見(jiàn)表4。

表4 三組性生活滿意度比較[n（%)]

2.5 三組生活質(zhì)量比較 術(shù)后1 個(gè)月，三組SF-36 評(píng)分均高于術(shù)前，其SF-36 評(píng)分由高至低依次為C組＞B 組＞A 組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 三組生活質(zhì)量比較（±s，分）

表5 三組生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

子宮肌瘤多由子宮平滑肌細(xì)胞增生所致，可壓迫子宮，影響子宮內(nèi)膜血供及神經(jīng)激素的調(diào)節(jié)，對(duì)此，通過(guò)外科手段切除病灶、解除壓迫，是治療該病的重要思路[8，9]。目前，LAVH、LASH、LAM 均為子宮肌瘤的常用治療術(shù)式，其中，LAVH、LASH 均屬于綜合性外科方案，可有效結(jié)合經(jīng)腹與經(jīng)陰道切除手術(shù)，具有視野清晰、根除徹底等特點(diǎn)[10]。LAVH 需完整切除子宮，其操作簡(jiǎn)單，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，患者術(shù)后生育能力完全喪失，對(duì)其身心健康及生活造成了嚴(yán)重影響[11，12]。LASH 則可在切除子宮的同時(shí)保留子宮頸，且不需要切斷卵巢固有韌帶，對(duì)患者激素分泌及陰道完整性的保持具有積極作用[13]。LAM 可在保留子宮完整性的基礎(chǔ)上剔除病灶，相較于LAVH、LASH，其手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快，可最大程度保留女性的正常子宮組織，大大降低了手術(shù)對(duì)輸卵管、血管的損失，有效保證了患者盆底結(jié)構(gòu)及卵巢功能的完整性[14，15]。

本研究結(jié)果顯示，三組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示LAVH、LASH、LAM 治療子宮肌瘤療效確切，三種方式均可有效去除肌瘤病灶，且手術(shù)效果相當(dāng)。但其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率由高至低依次為A 組＞B 組＞C 組（P＜0.05），表明LAM術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小于LAVH、LASH，臨床安全性更高。分析原因，相較于LAVH、LASH，LAM 對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷更小，其術(shù)中出血及術(shù)后恢復(fù)效果更為理想，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。卵巢功能是影響女性內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)的重要基礎(chǔ)，對(duì)患者預(yù)后康復(fù)及受孕均存在較大影響，而子宮肌瘤的切除，不可避免引起一定的卵巢功能損傷，而血清E2、FSH、LH、AMH 水平則是反映卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)[16，17]。本研究中，術(shù)后三組E2、AMH 指標(biāo)低于術(shù)前，F(xiàn)SH、LH 指標(biāo)高于術(shù)前，但E2、AMH 指標(biāo)由高至低依次為C 組＞B 組＞A 組（P＜0.05），而FSH、LH 指標(biāo)高至低依次為A 組＞B 組＞C 組（P＜0.05），可見(jiàn)LAVH、LASH、LAM 對(duì)患者卵巢功能均具有較大影響，但LAM 的手術(shù)影響明顯較小。分析認(rèn)為，LAVH與LASH 的子宮切除損傷較大，可破壞子宮動(dòng)脈卵巢支的完整性，減少卵巢血供，由此可導(dǎo)致術(shù)后卵巢功能的進(jìn)行性減退，從而影響其血清E2、FSH、LH、AMH 指標(biāo)[18]。其中，LAVH 在切斷子宮韌帶的同時(shí)，改變了陰道與盆底的正常解剖結(jié)構(gòu)，可進(jìn)一步加快卵巢的老化速度，從而削弱機(jī)體內(nèi)分泌功能，影響其血清相關(guān)參數(shù)[19]。而LAM 子宮損傷較小，且可保持宮體的完整性，大大減低了手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響[20]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后性生活滿意度由高至低依次為C 組＞B 組＞A 組（P＜0.05），提示LAM 可改善患者性生活滿意度。究其原因，LAM 對(duì)患者卵巢功能的影響較小，有利于機(jī)體內(nèi)分泌功能的維持，對(duì)女性性欲及雌激素分泌的保持具有積極作用[21]，故，相較于LAVH、LASH，行LAM 治療的患者性生活滿意度更好。術(shù)后1 個(gè)月，三組SF-36 評(píng)分均高于術(shù)前，其SF-36 評(píng)分由高至低依次為C 組＞B 組＞A 組（P＜0.05），提示LAVH、LASH、LAM 均可有效改善患者生活質(zhì)量，而LAM 效果最佳，這與其損傷小、術(shù)后宮體完整性好、性生活滿意度高等存在直接關(guān)聯(lián)。

綜上所述，LAVH、LASH、LAM 在子宮肌瘤治療中均具有確切療效，其中，LAM 對(duì)卵巢功能的影響更小，其手術(shù)并發(fā)癥更少，患者性生活滿意度與生活質(zhì)量更好，應(yīng)用價(jià)值更高。