整體性視角下中醫藥應對突發公共衛生事件治理框架的構建
——以重大傳染病疫情為例?

楊滿麗,胡紫騰,張鈺菁,李 安,李慧珍,王 平,玉 炫,曹文杰,陳雅馨,張海力,宗星煜,陳 昭,車前子,陳耀龍,梁 寧△,王長青

(1.南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所,南京 210023;2.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所,北京 100700;3.蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心,蘭州 733000;4.南京醫科大學,南京 211166)

21世紀以來,突發公共衛生事件不斷暴發,全球發生了多起重大傳染病疫情,傳染速度和強度不斷升級[1]。突發公共衛生事件不僅是對政府應急能力的嚴峻挑戰,更關乎人民群眾生命安全。中醫藥在歷次重大傳染病疫情為主的突發公共衛生事件中均發揮了積極作用,以新冠疫情為例,中央和各地注重將中醫藥深度介入此次疫情診療的全過程,中醫藥成為疫情防控的一大特色和亮點[2],其療效及安全性在《世界衛生組織中醫藥救治新冠肺炎專家評估會報告》中獲得肯定[3]。但是在使用中醫藥應對突發公共衛生事件實際過程中,也發現中醫藥應急管理體系存在制度不健全、工作機制運行不暢等問題,在一定程度上影響了中醫藥優勢作用的進一步發揮[4]。

整體性治理理論強調通過對資源進行有機整合,對多元治理主體進行有機協同,從而提升整體合力的治理綜合效能[5]。為解決中醫藥在應對突發公共衛生事件管理中面臨的問題,本研究梳理了中醫藥應急管理體系建設的現狀及問題,并結合整體性治理視角,提出了中醫藥“主體—策略—環境”三位一體的整體性治理框架,從而為建立健全科學、高效、合理的中醫藥應對突發公共衛生事件治理框架,充分發揮中醫藥的特色與優勢,提供了一個新的思路。

1 中醫藥應急管理體系建設現狀及問題

1.1 中醫藥應急管理體系現狀

在中醫藥管理部門設置方面,國務院于1986年成立國家中醫管理局,后改設為國家中醫藥管理局,內設8個司辦和機關黨委,各部門在推動中醫、中藥和民族醫藥等的發展方面協同并進。目前,共有31個省份設立了省級中醫藥局,24個省份建立了中醫藥工作聯席會議機制,機構設置主要包括:設衛生健康委管理的副廳局級、在衛生健康委加掛中醫藥局牌子和衛生健康委內設處室。地市級中醫藥管理機構主要以在衛生健康委加掛牌子和在衛生健康委內設中醫處(科)為主,僅不到十分之一的地市設置了獨立的中醫藥局,多數省份平均每地市有2～3名人員負責中醫藥工作。地市級以下中醫藥管理機構中,只有不到40%的縣在衛生健康委(局)中設置了中醫藥管理部門,部分縣級衛生健康委(局)甚至沒有專人負責中醫藥工作。

在應急管理體制機制方面,國家中醫藥管理局于2005年在《全國中醫藥系統應對突發公共衛生事件工作方案》中提出,要推動中醫藥應急救治基礎條件與我國應對突發事件的要求相適應,并確保中醫中藥的應急機制和保障能力得到進一步完善與提高[6]。在2009年發布的《關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的通知》中對工作要求細化,進一步提出建立中醫藥參與突發公共事件衛生應急工作協調機制,按照中西結合、整合資源、統一領導、密切配合的原則,中西醫結合共同做好衛生應急工作[7]。在2012年召開的新中國成立以來首次全國中醫藥應急工作會議上,從六個方面對中醫藥應急工作提出明確要求,“一是堅持平戰結合,提高防范意識;二是統籌社會資源,加強分級管理;三是健全工作機制,完善應急體系;四是發揮專家作用,提供技術支持;五是加強科學研究,創新防治理論;六是深入宣傳報道,促進國際合作”[8]。同年,國家中醫藥管理局成立突發公共事件中醫藥應急工作機構,明確了領導小組和工作組的組成、人員及職責,并在工作組中下設辦公室、醫療救治組、臨床科研組、新聞宣傳組、條件保障組,進一步完善了中醫藥應急工作機制。

1.2 中醫藥應急管理碎片化問題

隨著中醫藥管理部門設置的不斷完善和中醫藥應急管理體制的不斷發展,中醫藥應急管理體系已經初見成效。但是中醫藥應急管理的作用在突發公共衛生事件實際應對過程中尚未得到充分發揮,在一定程度上表現為中醫藥管理機構設置形式參差不齊,中西醫緊密協作機制不健全;中醫藥管理人員力量配備不足,中醫藥政策基層執行落實機制不健全;中醫藥聯席會議制度作用發揮不充分,中醫藥工作齊抓共管機制不健全;中醫藥應急工作組織領導機制不健全;中醫藥話語權、參與權較弱,中西醫不協同等“碎片化”問題,制約了中醫藥作用的發揮。

2 整體性治理概念特點及方法契合性

2.1 整體性治理的概念及其特點

整體性治理以提供優質的公共服務為目的,采用信息技術的治理手段,將公民的需求作為治理導向,基于協調、整合、責任的治理機制,采用協調以及整合治理的層級、功能、公私部門的關系,以及信息系統等碎片化相關問題,不斷地從分散、部分、破碎走向集中、整體、整合,從而向公民提供無縫隙并且非分離的整體型政府治理服務圖式[9-10]。整體性治理既現實地印證了傳統官僚行政在公共服務需求和公共治理中的作用,也強調了優質公共服務的資源多元化、跨界合作和制度化。

2.2 整體性治理與中醫藥應急管理碎片化問題的契合性

整體性治理理論在處理我國公共危機治理碎片問題方面較為有效。一項研究認為,從制定整體性公共危機治理戰略,構建大危機管理部門,以及政府與社會、市場協作治理等入手,應用整體性治理可在中國地方公共危機治理的碎片化問題上發揮作用[11]。另一項研究提及實現整體性政府應做到整體思考、關注“整體人”和行動整合。整體性政府理念及其制度化路徑在我國的本土化,需要注意交互推進整體性政府的政治性與管理性、借用整體性政府的優勢而規避其不足等五項改革策略[12]。

以上分析均體現出整體性治理理論在處理我國公共危機治理碎片問題的契合性和有效性,故可以嘗試將該理論契合應用于對中醫藥應對突發公共衛生事件等碎片化問題的研究,以此構建形成有效的突發公共衛生事件中西醫結合應急管理體制機制與方案,進而增強我國衛生領域的制度優勢和治理效能。

3 整體性視角下的中醫藥應對突發公共事件治理框架

本研究基于整體性治理理論,構建了中醫藥應對突發公共衛生事件“主體—策略—環境”三位一體框架,其中治理主體為理論模型中樞,發揮關鍵的調控和指揮作用;治理策略為舉措機制,發揮切實的治理和應用功能;治理環境是理論模型的衛士,發揮支撐和服務保障功能。通過構建該框架,優化完善各環節路徑,從整體上更大力度地推動中醫藥應對突發公共衛生事件,表1。

表1 整體性視角下中醫藥應對突發公共衛生事件治理框架

3.1 治理主體——組織機構的優化

整體性的治理主體相當于整個理論模型的中樞,發揮關鍵的調控和指揮作用。該治理主體的組織由上到下、由整到分、分中有序、主次分明,涵蓋國家層面和地方層面,可有效快速地響應與聯動。中醫藥應對突發公共衛生事件治理框架的關鍵在于完善領導指揮機制,強化中醫藥主管部門參與的主體地位。中醫藥系統應急工作領導組織架構關系見圖1。

圖1 中醫藥系統應急工作領導組織架構關系圖

3.1.1 健全中醫藥管理體系 一是加強國家層面中醫藥管理體系建設。參照國家醫療保障局的模式,國家中醫藥管理局不再由國家衛生健康委管理,設置為獨立的正部級或副部級國務院直屬機構。完善國家中醫藥管理局中醫藥基層能力建設和應急救治能力建設等職能,增設基層與應急救治司。二是加強省級中醫藥管理機構建設。各省原則上應參照國家中醫藥管理局模式,成立廳級中醫藥局,局長兼任衛生健康委領導職務。確需在衛生健康委加掛中醫藥局牌子的,應由衛生健康委主要負責同志兼任中醫藥局局長,明確1名專職副局長職數,列入衛生健康委領導班子,并單獨核定中醫藥局人員編制。三是建立健全地市級以下中醫藥管理機構。地市級以下應按照地市級有機構、縣級有專人的原則,設立中醫藥機構,配備人員編制。各地市應獨立設置中醫藥局。人口規模較大、中醫藥工作基礎較好的縣應設置中醫藥局。未能獨立設置的,應在衛生健康委加掛中醫藥局牌子,明確專門部門和專人負責中醫藥工作。

3.1.2 完善中醫藥工作跨部門協調機制 一是實化國務院中醫藥工作部際聯席會議辦公室,辦公室設在國家中醫藥管理局,單獨核撥人員編制和司級領導職數。二是各級地方政府應參照國務院中醫藥工作部際聯席會議機制,建立中醫藥跨部門協調機制。聯席會議機制由地方政府分管領導作為召集人,地方政府分管秘書長和衛生健康委主要負責同志作為副召集人,發展改革、財政、人力資源、社會保障、衛生健康、藥品監管、中醫藥等各相關部門和單位組成。省級協調機制應更側重宏觀指導、健全機制、創新舉措,基層協調機制應更側重整合力量、調動資源、推動落實,更好地形成中醫藥工作齊抓共管機制。三是建立應急響應時中醫藥主管部門和其他部門的聯防機制。各部門在職能范圍內開展突發公共衛生事件應急處置時,應同步加強與中醫藥主管部門的協同配合,在預防干預、疫情防控、醫療救治、科研攻關、物資運輸和后勤保障等各方面統籌考慮中醫藥,落實好中西醫協作政策要求,形成多方協同聯動的聯防聯控機制,避免中醫藥“單打獨斗”。

3.1.3 健全完善突發公共衛生事件應急指揮機構 國家層面的治理主體應為國務院突發公共衛生事件應急工作領導小組、國家衛生健康委突發公共衛生事件應急工作領導小組以及國家中醫藥管理局突發公共衛生事件應急工作領導小組。其中,國務院應急領導小組應單設中醫藥工作組;國家衛生健康委應急領導小組應設雙組長,由衛生健康主管部門和中醫藥主管部門主要負責同志分別擔任組長,或是中醫藥主管部門主要負責同志擔任副組長。各級突發公共衛生事件專家委員會要納入一定比例的中醫藥專家,實施中醫、西醫雙組長制。國家中醫藥管理局應當組建應對突發公共事件中醫藥應急專家委員會、覆蓋所有省份的國家中醫應急醫療隊、國家中醫疫病防治基地和國家中醫緊急醫學救援基地。省級層面的治理主體應為省級衛生健康委突發公共衛生事件應急工作領導小組以及省級中醫藥管理局突發公共衛生事件應急工作領導小組。參照國家層面設計,構建地方中醫藥主管部門參與應急管理的組織體系,明確職責職能,強化中醫藥應對突發公共衛生事件的主體地位,確保突發公共事件來臨時,中醫藥能夠第一時間有效地參與衛生應急工作。

3.1.4 建立完善中醫藥應急救治網絡,打造中西醫結合傳染病救治陣地 一是在現有傳染病醫院當中遴選建設一批中西醫結合傳染病醫院,進一步增強中西醫結合傳染病救治能力。二是傳染病醫院應當普遍設置中醫(中西醫結合)科室,設立中醫病床,配備的中醫藥人員應當滿足中醫診療工作需要;在傳染病醫院的感染科、急診科、重癥醫學科等重點科室中要配備中醫藥人員。三是每個省(區、市)均應有一定數量的三級中醫類醫院,建設中醫藥傳染病防治基地,提升區域傳染病中醫藥防控能力。

總之,要堅持各級黨委、政府和相關部門對中醫藥的堅強領導,在此基礎上形成科學、高效的工作機制,解決中醫藥管理機構設置形式參差不齊、中醫藥管理人員力量配備不足、中醫藥工作齊抓共管機制不健全,以及中醫藥應急工作組織領導機制不健全的諸多“碎片化”問題,使中醫藥能夠更加及時、深入、全面地參與衛生應急工作,為中醫藥在衛生應急工作中發揮更大作用奠定堅強的組織保障。

3.2 治理策略——運行機制的優化

整體性的治理策略相當于整個理論模型的舉措,發揮切實的治理和應用功能。該治理策略主要是針對目前中醫藥應對突發公共衛生事件中的“碎片化”問題,從預防、整合、協調和責任等方面進行路徑優化,充分體現中醫藥對疫病的應對治理優勢。

3.2.1 預防機制的路徑優化 一是加強中醫藥疫病預警機制研究。扶持具有中醫藥知識的臨床及科研人員,以中醫科研思路為基礎,探索中醫藥診療疫病規律,進一步發揮中醫預測預警方面的特色優勢[13]。注重對療效確切的經典名方的藥理機制研究與二次開發,以及中醫預防、消毒干預措施。建立各級中醫藥機構由下至上的應急直報系統,進行風險預警。

二是加強中醫藥疾病預防控制能力建設。在各級疾病預防控制機構建立中醫藥部門,配備中醫藥人員,搭建中醫藥疾病預防控制平臺。加強基層中醫藥治未病服務能力建設,支持基層醫療機構建設中醫藥防治一體綜合服務區(中醫館),依托家庭醫生團隊推廣中醫健康管理服務。將重點人群和慢性病患者在基層醫療衛生機構接受中醫治未病服務納入國家基本公共衛生服務和醫保報銷范圍,實行按人頭付費。

三是建立完善中醫藥特色預防產品供給體制。將傳染病防控作為“治未病”工作的一項重要任務,建立季節性傳染病的中醫藥預防控制體系與機制,加快研發和生產疫病中醫藥預防技術和產品,建立中醫藥特色的預防產品供給市場,促進中醫藥健康產品消費市場的良性發展。隨時準備好中醫類醫療應急物資,對應急物資及時清點登記,過期、損壞應急物資,及時更換補充,保障應急時的物資供應。

3.2.2 整合機制的路徑優化 一是規章制度的整合。修訂《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國突發事件應對法》《國家突發公共衛生事件醫療衛生救援應急預案》以及《國家突發公共衛生事件應急條例》,進一步完善中醫藥防控體系在相應法律法規中的建設,促進中西醫協作公共衛生應急管理體系的建立,使中醫藥與西醫一樣均在突發公共衛生事件中占主體地位[14]。特別是《中醫藥法》中規定的“縣級以上人民政府應當發揮中醫藥在突發公共衛生事件應急工作中的作用,加強中醫藥應急物資、設備、設施、技術與人才資源儲備”[15]內容應當納入《傳染病防治法》,明確將中醫藥融入國家公共衛生應急管理法律法規體系。

二是資源調配整合。加強與衛生健康、教育、財政、醫保、藥監和科技等部門的資源整合,堅持在人、財、物資源調配方面,做到中西醫并重[16]。比如,加大對中西醫結合防治疫病研究的財政傾斜,增加中醫藥應對突發公共衛生事件的財政支出。通過中央轉移財政基金或通過國債項目資金支持各地提升中醫藥應對突發公共衛生事件能力。在突發公共衛生事件應急機制啟動后,所有納入定點救治醫療機構的中醫類醫院納入醫保支付范圍,所有納入國家和省級診療方案的中藥(中藥飲片、中成藥、中藥制劑)和中醫醫療技術均納入醫保支付范圍并全額報銷。在國家級中醫藥應對突發公共衛生事件防治專項課題分配方面,中西醫應比量齊觀。

三是醫療服務的整合。強化中西醫整合在理論、技術、方法等方面的研究,包括制定中西醫整合疾病診斷標準,完善中西醫整合技術標準規范,修訂中西醫整合診療臨床實踐指南[17]。綜合應用中醫和西醫結合方式,對重大疫病進行早期干預、治療、康復和護理。推動中西醫整合治療宣傳,實施中西醫整合健康文化素養提升工程。與國際組織分享中醫藥應對突發公共衛生事件的經驗,積極參與全球疫情防控和應急工作,共同開展中醫藥應急對外合作項目,攜手應對全球公共衛生挑戰。

3.2.3 協調機制的路徑優化 優化協調機制路徑需要做好規劃協調、決策協調以及沖突協調。

規劃協調方面,加強頂層設計,健全傳染病應急管理機制,確保中西醫能夠同時介入傳染病的防治。在應急醫療隊伍中配備中醫專家和中醫管理人員,實現重大疫情救治基地和定點醫院中西醫資源的共同部署。中西醫合作抗疫,衛生健康部門、中醫藥主管部門共同討論、制定和完善傳染病診療方案。對于中醫藥治療效果較好的已有傳染病,應在原有診療方案的基礎上增加關于中醫藥治療的內容[18]。

決策協調方面,要形成共同納入中醫和現代醫學的科學、合理決策機制。各定點醫院和集中隔離救治場所要建立健全中西醫協同機制,把中西醫協作診療方案制定、聯合查房、多學科會診、病例討論納入醫院和集中隔離救治場所管理制度。在新冠肺炎患者的醫療救治中,要建立完善并嚴格實施中西醫聯合查房制度,共同落實好中西醫協同診療措施。在重癥和危重癥患者的多學科會診和病例討論中要充分發揮市級中醫專家作用,建立常態化的中西醫協作,全力提高中西醫結合救治水平。

沖突協調方面,堅持去異存同,取之所長、用之所長,更好體現中醫藥特色優勢。在臨床實踐中,堅持“宜中則中、宜西則西”,根據病情輕重程度采取最適合患者的診療方案。衛生健康委主管部門、各定點醫院和集中隔離救治場所應加強對傳染病中西醫結合防治工作的總結和梳理,及時收集總結中西醫協作救治新冠肺炎的相關信息,進一步完善診療措施,更好地發揮中醫藥在新冠肺炎等傳染病防治中的作用。

3.2.4 責任機制的路徑優化 責任機制是國家治理體系現代化的有力保障。優化責任機制路徑應落實問責機制,做好責任劃分和問責工作。劃分好權責清晰的責任關系,厘清中西醫結合治療的醫療責任,強化中醫藥應對突發公共事件執行力的制度保障。各省區市政府督查部門要將中醫藥在疫情防控中的干預情況納入督查,壓實主體責任,推動各級黨委政府落實中醫藥干預工作。對疫情防控中不落實中央決策部署要求,履行職責不力、失職失責的領導干部和相關人員嚴肅追責問責。同時,責任機制應該貫穿疫情防控全過程,包括信息預警問責、輿論傳播問責、社會導向問責、診療安全問責等等。都需要從機制建設上,形成各方面共同參與的,科學、完善、到位的責任機制。

3.3 治理環境——基礎支撐的優化

整體性的治理環境涵蓋必要的治理理念、人才科研支撐,以及現代化信息技術等,從而總結歸納得到中醫藥應對突發公共衛生事件的政策建議。

3.3.1 樹立中西醫并重的理念 國家層面要始終堅持中西醫并重的理念,戰略規劃上一體推進,資金投入上一視同仁,項目支撐上比量齊觀,制度體系上補齊短板,給予更多傾斜扶持政策。社會層面要加大對中醫藥的輿論引導,依托廣播電視、報刊和新聞媒體等渠道宣傳報道中醫藥參與抗疫應急管理有關情況和實際療效,提升社會公眾對中醫藥的認可度和信任度,為中醫藥參與應急管理營造良好的社會環境。

3.3.2 加強中醫藥應急人才隊伍建設 以健全中醫藥應急人才培養機制為支撐,以提升中西醫結合應急救治能力為重點,加快培養構建既掌握中醫藥理論技能,又掌握呼吸、重癥、傳染病防控等現代醫學技術的中醫藥應急人才隊伍。設立人才培養專項,面向中醫醫院感染科、呼吸科、重癥醫學科,以及綜合醫院、傳染病醫院中醫科等相關科室,培養一批高層次中醫藥應急領軍人才和骨干人才;面向綜合醫院、傳染病醫院感染科、急診科、重癥醫學科等相關科室,通過西醫學習中醫途徑吸引、培養一批掌握中醫藥理論技能的中西醫結合應急人才[19]。

3.3.3 加強中醫藥應急科研支撐體系建設 以國家科研平臺為引領,省級中醫藥科研平臺為支撐,健全完善中醫藥應對突發公共衛生事件的科研平臺。國家提供專項資金,在已有的研究院所和醫院中建立國家級中醫藥疫病防治研究機構,建設國家級中醫藥疫病防治研究實驗室及中醫疫病臨床研究基地,加速完善中醫藥疫病研究基礎條件建設,在中醫藥系統內建設若干P3級實驗室,通過實驗及試驗研究為疫病防控提供科研數據。完善傳染病防治和突發公共衛生事件救治的藥物篩選及快速注冊機制[16]。

3.3.4 加強應急管理信息化建設 利用大數據、人工智能等現代信息技術,構建中西醫結合公共衛生應急監測信息系統,在疾病監測分析、病原溯源、預警通報、診治情況等方面發揮支撐作用。各級衛生健康主管部門和中醫藥主管部門應加強溝通,并利用衛生應急監測信息網絡與各級各類醫療機構之間共享信息。同時,應建立各級中醫藥機構由下至上的應急直報系統,進行風險預警,確保中醫藥及時參與。

4 結語

當前,我國正實施“健康中國”戰略,實現由疾病為中心轉向以健康為中心的大健康時代,應堅持中西醫并重,重視中醫藥應對突發公共衛生事件的守“位”作為。運用整體性治理理論探討中醫藥應對突發公共衛生事件治理框架,有助于公共組織理論的豐富和創新,指導突發公共衛生事件應急體系建設改革,而且對于推動中醫藥事業創新發展,也有著重要的實踐意義和理論價值。本文基于整體性治理的理論基礎,以中醫藥為主體,從“治理主體”“治理策略”和“治理環境”3個維度,提出了涉及組織結構優化、預防機制優化、整合機制優化、協調機制優化、責任機制優化和基礎環境優化等5個方面的政策建議,創新形成了政府應急管理領域實用、科學、合理的公共衛生決策,為推動我國治理能力現代化和中醫藥高質量發展進行了有益探索。