基于“因于氣,為腫”探討乳腺癌相關淋巴水腫臨床辨治?

韓瑩瑩,李 杰,曹璐暢,吳靜遠,秦曉艷

(1.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053;2.北京中醫藥大學研究生院,北京 100029)

乳腺癌是全球發病率最高的癌癥,據國際癌癥研究機構(international agency for research on cancer,IARC)發布的2020年全球癌癥統計報告,每年約有230萬新發病例,占所有新發癌癥病例的11.7%,在我國,發病率僅次于肺癌,是我國女性最常見的惡性腫瘤[1]。據報道約20%～30%的乳腺癌患者術后并發乳腺癌相關淋巴水腫(breast cancer related lymphedema,BCRL)[2-3],而且發病率會隨著術后放化療[4]及時間推移[2]而逐漸增加,臨床常見患肢腫脹、麻木、疼痛、活動障礙,甚至出現繼發感染,嚴重影響患者生活質量[5]。對其治療,西醫目前沒有相關的特效藥物,以保守治療(人工淋巴引流、壓力繃帶治療、皮膚護理、功能鍛煉)和手術治療(淋巴結移植、淋巴管吻合)為主[6],但手術治療常伴隨創傷面積大、傷口愈合不良、易產生淋巴漏等風險,而保守治療易反彈復發,患者配合度低,故西醫治療方法雖多,但整體療效不佳[7]。

BCRL歸屬于中醫學“水腫”范疇,研究顯示中藥內服、外敷、針刺艾灸、穴位按摩、刺絡拔罐等內外療法用于BCRL已取得顯著療效,且不良反應較小[8]。《素問·生氣通天論篇》曰“因于氣,為腫”。提示水腫病與人體之氣密切相關,故本文以此探討BCRL的發生機理,以期更好地指導臨床用藥。

1 “因于氣,為腫”的理論探析

“因于氣,為腫”出自《素問·生氣通天論篇》,此條文古訓頗豐,對于氣的理解,歷代醫家多持不同觀點。姚止庵認為“陽氣虛,則手足浮腫,或手已而足,或足已而手”[9],此氣即為陽氣。中醫認為陽氣為身中溫暖之氣,能溫煦推動津液輸布運行。陽氣不足,則氣化不利,津液不行,陰津凝斂過度,水液聚集致病。“因邪氣客于分肉之間,衛氣壅遏不行,遂聚為腫”[10],楊上善指出此為邪氣。機體感受外邪,或飲食不節,或情志不遂,導致臟腑失調,水濕痰瘀等病邪內生,阻滯氣機,水液不得推動而輸布不利,且邪氣傷正,正氣不足更無力推動水液則為病。《黃帝內經素問注證發微·生氣通天論第三》曰“因于氣癥所致者,凡怒則傷肝,肝氣有余,來侮脾土,脾土不能制水,水氣泛濫于四肢,而為腫脹之疾”[11],馬蒔提出此為肝氣。氣行則津行,氣疏則津布,人體周身氣機均需肝氣調達。若肝氣郁結,疏泄失常,則肺失宣降,脾失運化,腎失開闔,三焦氣化不利,水液輸布失常,水濕泛濫故見水腫。如施學麗等[12]認為五臟皆可生濕,但關鍵多因肝失疏泄,治療時強調“治濕不離治肝”“治濕不離理氣”。

經言“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”,生命活動關鍵于陽氣。不同醫家雖對氣見解各異,然“邪之所湊,其氣必虛”,“邪氣”“肝氣”等病邪不僅損傷正氣,也會阻滯氣機運行,影響陽氣升降出入,日久氣滯而陽郁,故可認為“因于氣,為腫”,其核心是各種病因導致的陽氣失常。

2 氣與乳腺癌相關淋巴水腫

2.1 正氣不足,陽虛水泛導致水腫發生

《素問·評熱病論篇》曰“邪之所湊,其氣必虛”,譚新華認為BCRL多見虛、瘀、毒、水相互夾雜,正氣虧虛是其根本病機[13]。“虛勞之人,陰陽傷損,血氣凝澀,不能宣通經絡,故積聚于內也”[14],腫瘤患者素體陰陽失調,而手術、放化療等在殺傷腫瘤的同時,更損機體正氣,國醫大師周岱翰認為腫瘤患者經手術、放化療等治療正氣虧虛,陽氣耗損更甚[15]。研究亦發現乳腺癌患者術后或放化療后多表現為整體屬虛,局部為實的特點,陽氣不足是其核心證候[16-17]。

《醫林改錯·論小兒抽風不是風》云“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”[18],氣為血之帥,氣虛無力推動血行,血行不利則為水,且氣虛則水液布散失常,水濕停聚,泛濫肌膚,易形成水腫。“大凡陽虛土敗,金水堙郁,無不有宿痰留飲之疾”[19],脾主運化,腎主水液,乳腺癌經治后陽氣虧虛,脾陽虛不能推動五臟六腑散精于全身以滋養人體,水液運化、輸布失司;腎陽虛不能蒸騰氣化水液,腎氣不能從其陽而開,腎關門不利,水液排泄失常,故水濕停聚,溢于肌膚,而形成腫脹。

2.2 邪氣有余,陽郁水停形成惡性循環

《金匱翼·四肢腫》曰“經云:結陽者,腫四肢。河間云:四肢者,諸陽之本也。陽結故不得行于陰,陽脈不行,故留結而為腫也”[20],指出陽氣郁遏可導致四肢腫脹。《素問·六微旨大論篇》曰“非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無已生長化收藏。是以升降出入,無器不有”,陽氣主升主動,通過升降出入布運流行全身以溫養形體,若陽氣郁滯不暢,則氣血津液運行失司,寒痰血瘀等病邪蓄積,導致百病內生。葛召波等[21]認為寒凝、濕阻、痰濁、血瘀等實邪亦能導致陽氣郁滯,不通為病。

《格致余論·乳硬論》曰“憂怒郁悶,昕夕積累,脾氣消阻,肝氣橫逆,遂成隱核”[22],情志不遂,肝氣郁滯貫穿乳腺癌病情始終,而術后患者多因手術、放療等現代醫學手段損傷局部經脈,導致血行不暢,瘀血內生,且手術雖切除機體病灶,但多有遺邪內伏,余毒未盡之虞[23]。氣滯、血瘀、癌毒等有形實邪阻礙氣機,導致陽氣升降出入失常,壅滯不暢,氣化失職,則臟腑失調,三焦水道疏泄不利,故水液泛濫肌膚為腫。現代醫學發現三焦和淋巴組織在解剖學上循行、分布相似,生理功能上均和水液調節相關,二者在很大程度上相一致[24],而有形實邪導致陽氣郁滯,氣化失司,三焦運行諸氣與津液失常,水濕聚集為腫,與乳腺癌患者多呈高凝狀態[25],手術常導致患者淋巴回流受阻,微循環及毛細血管通透性增高,組織液外滲,從而引起局部水腫[26]的現代研究機制不謀而合。

此外,陽氣充足有助于陽氣流通,而陽氣流通也有助于陽氣生成,二者相輔相成[27],乳腺癌術后陽氣不足,氣化失職,水液運化失常,寒痰血瘀內生則致腫;有形實邪可耗傷陽氣,阻礙陽氣升降出入,影響水液輸布排泄,水濕泛濫則腫,陽氣不足-實邪內生-氣滯陽郁-水濕為腫四者互為因果,形成惡性循環,導致BCRL纏綿難愈。

3 基于“因于氣,為腫”論治乳腺癌相關淋巴水腫

“善診者,察色按脈,先別陰陽”,我們認為BCRL責于機體正虛邪實,各種病理因素導致機體或陽氣虧虛,或陽氣郁滯,陽氣失常,不能發揮其溫化、推動水液的功能,進而導致肢體腫脹,故治療多強調扶正祛邪以調和陰陽,使陽氣布運流行全身而水腫自消。

3.1 益氣健脾,溫陽以利水

經言“寒者熱之”,張仲景亦指出水液病當以溫藥和之。對BCRL屬正氣不足,陽氣虧虛者,應以甘溫之品益氣溫陽,使正氣足而水飲自行,陽氣旺而水飲得化,固本以清源。中醫認為黃芪生用可益氣固衛,利水消腫,能通過補益肺脾之氣,升清陽,布精微,培上源,司氣化以除水濕而利水道,是補氣利水之要藥[28]。臨床研究證實黃芪湯類方[29],如黃芪桂枝五物湯[30]、防己黃芪湯[31]化裁能明顯改善患肢腫脹、麻木及疼痛感,提高患肢功能及患者生活質量。根據導師經驗,臨證中,黃芪可生用至30～60 g以益氣行水利水,偏氣虛濕盛,見四肢乏力、面色萎黃、納呆脘痞、患肢腫脹、皮色蒼白、局部皮溫不高、舌淡苔白膩,脈虛緩者,可予黨參、白術、茯苓、山藥、薏苡仁等益氣健脾,使脾氣健運而濕邪得去。《醫門法律·痰飲門·論苓桂術甘湯》曰“痰飲陰象,阻抑其陽,用此陽藥化氣,以伸其陽,此正法也”[32],見肢體腫脹不適伴面色蒼白、形寒肢冷、大便稀溏、夜尿頻多、舌淡胖、苔白滑、脈沉細等陽虛較甚者,可予桂枝、淫羊藿、肉桂等藥或五苓散、苓桂術甘湯、真武湯之類益火之源,以消陰翳。武永利等分別用苓桂術甘湯[33]、五苓散[34]加減治療乳腺癌術后上肢水腫,發現臨床療效顯著,患肢腫脹明顯改善。此外,脾喜燥惡濕,易為濕困,臨證中可酌加砂仁、陳皮、藿香、佩蘭等芳香之品,醒脾化濕,行氣化滯,也使諸藥補而不膩;而益氣溫陽之藥多甘溫偏熱,長期大量使用恐會耗氣傷陰,故可少佐知母等滋陰潤燥之品,緩其熱性。

3.2 理氣疏肝,通陽以行水

《血證論·陰陽水火氣血論》曰“氣與水本屬一家,治氣即是治水,治水即是治氣”[35],肝郁不舒是貫穿乳腺癌發展的重要因素,對BCRL的治療也應重視應用疏肝理氣之品,使氣疏而津布,氣行而津亦行,則水腫自消。邢向榮等[36]以疏肝理氣、通絡消腫為則,以柴胡龍骨牡蠣湯化裁治療BCRL療效頗佳,配合絲瓜絡、路路通發現患肢腫脹、沉重感等癥狀改善更佳。高甦等[37]發現與單純理療組對比,疏肝通絡湯聯合理療能明顯緩解BCRL患者水腫情況,提高其生活質量,尤其對輕中度水腫及氣滯血瘀證者療效更甚。肝郁日久,氣滯陽郁,易化熱傷陰,且疏肝理氣藥物常辛溫香燥,多有助熱耗氣傷陰之虞,若陰血不足,不能涵養肝木,也會導致肝之疏泄失常。故臨床疏肝理氣的同時也應酌加清肝、滋陰柔肝之品,伴胸脅灼熱、心煩易怒、口干、口苦、舌紅苔黃、脈弦數等氣郁化熱者,可予茵陳、川楝子、夏枯草、蒲公英等清肝瀉火,兼軟堅散結以抗癌;見視物模糊、口干咽燥、潮熱盜汗、腰膝酸軟等肝腎陰虛者,可予生地黃、白芍、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等滋陰養血,補水以涵養木。

3.3 祛邪化瘀,通絡以逐水

《素問·至真要大論篇》曰“堅者削之”“留者攻之”,《素問·湯液醪醴論篇》亦提出“去菀陳莝”以治療水腫。濕瘀毒等有形實邪膠結,留而不去是BCRL發生發展,甚至纏綿難愈的重要因素,故臨床應重視活血化瘀等祛邪之法,疏利開通以消腫。此類患者多見患肢腫脹、皮色紫暗、麻木刺痛、病情纏綿難愈或反復無常、舌暗有瘀斑、脈弦或澀,方可用血府逐瘀湯、補陽還五湯等化瘀通絡,使血行而水亦行,諸癥漸愈。血府逐瘀湯治療BCRL患者可取得良好療效,患肢水腫明顯減輕[38-39]。闕華發認為氣虛亦可致瘀,常運用補陽還五湯益氣活血以利水,臨床療效顯著[40]。此外,臨床用藥中導師李杰主張可予澤蘭、益母草等既能活血化瘀,又能利水消腫之藥,亦可酌加桂枝、桑枝、羌活等引藥上行而直達病所;邪氣久羈,久病入絡,水腫難消或反復發作者,可予路路通、海風藤、忍冬藤、威靈仙等藤類藥物或穿山甲、地龍、全蝎等蟲類藥物活血通絡、搜剔竄透,使瘀去而凝開,邪去正復以利水;瘀阻氣機,郁久化熱,伴肢體紅腫熱痛者,可合四妙勇安湯清熱解毒、活血止痛。

4 病案舉隅

患者,女,52歲,2021年5月12日初診,左乳腺浸潤性癌術后6月余,化療6期,放療25次,靶向治療后。2021年4月28日B超示:左側胸壁皮下積液、右乳增生。刻下癥見:進食梗阻,自覺咽部異物感,手術切口脹痛,左側上肢腫脹,上舉受限,雙足麻木感,四肢發涼,易焦慮,納眠可,小便調,大便日1行,成形。舌淡暗,苔薄白,脈弦細。西醫診斷為左乳腺癌術后相關淋巴水腫。中醫診斷為乳癌、水腫病,辨證為氣虛血瘀證,治以益氣溫陽、活血化瘀通絡為主,處方以補陽還五湯加減:生黃芪30 g、莪術9 g、赤芍15 g、茜草15 g、地龍10 g、威靈仙15 g、伸筋草15 g、桑枝15 g、懷牛膝15 g、厚樸10 g、紫蘇梗15 g、枳殼10 g、青皮9 g、陳皮9 g、旋覆花10 g、浙貝母15 g、生麥芽30 g、雞內金15 g、甘草6 g、白花蛇舌草15 g。共28劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

2021年8月11日二診,訴上肢腫脹、活動受限緩解,雙足麻木減輕,咽部異物感消失,伴咽干,上肢皮疹,小便澀痛,舌脈大致同前。在上方的基礎上去地龍、威靈仙、伸筋草、懷牛膝,加知母10 g、白茅根15 g、竹茹15 g、防風15 g、蟬蛻6 g,繼服2月余。2021年12月1日三診患者訴諸癥明顯緩解。

按:本案為乳腺癌術后經放化療等治療患者,多種現代醫學治療手段損傷機體陽氣,氣虛不能推動津液運行,陽虛水液運化失常,水液生成、輸布、排泄不利,水濕泛濫肌膚,故見上肢腫脹、上舉受限、四肢發涼;陽氣不足,無力推動血液運行,血行不暢,日久阻絡,故見術區疼痛、雙足麻木;肝經上循于咽喉,乳癌患者多為氣郁之體,加之脾虛失運,痰濕內生,痰氣互結,隨經上逆于咽喉,故見咽部異物感、進食梗阻、焦慮,綜觀舌淡暗,苔薄白,脈弦細,辨證為氣虛血瘀證,治療當以益氣溫陽,活血化瘀為主,兼以理氣疏肝。

方中黃芪甘溫,益氣健脾補中,予微微少火生氣以助陽;莪術行氣化瘀通絡;赤芍、茜草活血化瘀;地龍、伸筋草、桑枝、懷牛膝、威靈仙通經活絡,除痹止痛,且桑枝可引諸藥上行,直達病所;青皮疏肝,陳皮理氣健脾,旋覆花降氣化痰,厚樸行氣化痰,紫蘇梗理氣解郁,枳殼調達氣機,諸藥相伍,燥濕健脾,化痰宣壅以暢達氣機,生麥芽、雞內金顧護脾胃,浙貝母、白花蛇舌草解毒抗癌,甘草調和諸藥。全方病證癥相合,共奏益氣溫陽、理氣疏肝以通經活絡利水之效,重在益氣與行氣并行,調和陽氣以恢復三焦水道運行而除水濕,是基于從“氣”論治BCRL的臨床佐證。