陳紀藩從“肺脾相關”理論辨治系統性硬化癥?

鄭雪霞,劉連杰,劉敏瑩,劉小寶,鐘曉琴,吳 琪,林昌松△

(1.廣州中醫藥大學,廣州 510405;2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院,廣州 510405)

系統性硬化癥(systemic sclerosis,SSc)是一種累及皮膚和內臟的多系統結締組織病,最為顯著的臨床表現為皮膚增厚變硬,因此亦稱之為硬皮病。該病特征為慢性炎癥伴受累組織不同程度纖維化、外周和內臟血管閉塞,晚期常累及消化道、肺、心臟和腎臟等重要器官。目前尚無控制病情的治療方法,僅有針對器官特異性表現的相關治療推薦,治療方法有限,長期療效不佳[1]。陳紀藩教授系廣東省名中醫,第三、四批全國中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,廣州中醫藥大學首席教授。陳紀藩教授從“肺脾相關”理論出發,提出“培土生金”法治療SSc,臨床取得較好療效,現將其經驗介紹如下。

1 肺脾相關理論概述

肺脾相關理論是中醫辨證論治的重要指導思想之一。從五行屬性上,脾屬土,肺屬金,培土能生金。脾胃為后天之本,主運化水谷,氣血津液生化之源。脾胃健運,精氣得以上輸于肺,肺氣方能充盛。從經絡起源循行上,肺經起于中焦脾胃,受中焦脾胃之精氣鼓舞推動。肺脾同屬太陰經,同名經脈同氣相求[2],交于肺經中府穴。肺與脾經脈相通,由此加強臟腑之間交通聯絡的方式。從營衛生化運行上,《靈樞·營衛生會》曰“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛”。營衛之氣來源于飲食水谷,先由脾胃化生,后由肺氣輸布。肺脾二臟相輔相成,以助營衛二氣生成運行。肺脾在生理上的密切聯系,為臨床應用“肺脾同治”“從脾治肺”提供了理論依據。

2 基于肺脾相關理論SSc的病機

中醫學中并無“硬皮病”相關病名及概念,現代根據其發病特點和臨床癥狀,將其歸為中醫“皮痹病”范疇。有關皮痹的論述最早見于《黃帝內經》,《素問·痹論篇》言“風寒濕三氣雜至,合而為痹也……以秋遇此者為皮痹……皮痹不已,復感于邪,內舍于肺”。嚴用和《濟生方》曰“皮痹之為病,應乎肺,其狀皮膚無所知覺,氣奔喘滿”[3]。所描述癥狀與現代醫學SSc的皮膚表現和肺纖維變高度符合。

《素問·五臟生成篇》曰“肺之合皮也,其榮毛也”。“肺主皮毛”理論對SSc的治療具有相當重要的指導意義。從臟腑形體關聯性來看,肺與皮毛關系最大,皮病可從肺論治。然李東垣強調“脾胃一虛,肺氣先絕”[4],認為肺病源于脾胃虛弱不能養肺。當代名老中醫如鄧鐵濤教授、范永升教授均認為SSc的中醫論治,應從肺脾而入[5-7]。陳紀藩教授認為肺脾兩虛為SSc的中醫核心病機,可從以下多個維度進行解析。

2.1 營衛失調是發病的重要因素

《靈樞·本臟》云“血和則經脈流行,營覆陰陽,筋骨勁強,關節清利矣。衛氣和則分肉解利,皮膚調柔,腠理致密矣”。營衛調和能保證機體皮膚、肌肉、筋骨和關節行使正常功能?！端貑枴つ嬲{論篇》云“榮氣虛則不仁,衛氣虛則不用,榮衛俱虛則不仁,且不用”?！额愖C治裁》明確指出“諸痹…良由營衛先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內襲,正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹”[8]。提示營衛失調為SSc皮膚麻木不仁、肌肉失養無力的重要因素。而營衛來源于水谷精微,其生成運行與肺脾功能關系密切。肺脾虛弱則營衛失調,皮膚肌腠失于濡養,風寒濕邪乘虛而入,最終發為皮痹。

營衛失調是促使風寒濕邪侵襲肌表的根本原因,也是助長病邪向內傳變的重要因素。SSc素體本虛,外邪纏綿經久不去,內舍肺臟,則出現短氣、咳嗽、咳痰等癥。SSc皮毛失養,腠理開泄失調,寒邪稽留,久而引起陽虛,則出現畏寒明顯、雷諾現象,或手指僵硬、難以屈伸等寒勝阻滯證候。

2.2 肺脾虛弱是發病的內在原因

《傅青主女科》言“肺衰則氣餒,氣餒則不能運氣于皮膚矣;脾虛則血少,血少則不能運血于肢體矣”[9]。皮毛與肺臟相表里,受肺氣熏澤。SSc肺氣虛弱,無法充分濡養皮毛,出現皮膚變硬、感覺減退和毛發生長受限、脫落等臨床癥狀。

SSc日久還可出現皮膚深層組織纖維化,造成永久性關節周圍攣縮,累及相關肌肉,引起肌病。絕大部分SSc患者存在肌肉骨骼癥狀,表現為肌無力、肌萎縮[1]。此外,SSc患者常見口唇薄而緊縮,張口受限、口裂變小?！端貑枴の迮K生成》云“脾之合肉也,其榮唇也”。肌肉為脾胃所主,由脾胃化生水谷精微所滋養。脾之華在唇四白,脾胃精氣顯露于口唇周圍,精氣不足則見唇縮。由此反映脾虛也是SSc的內在病因,非獨肺虛而已。

2.3 土不生金是SSc肺脾兩虛的病機關鍵

《類經·藏象類》云“脾主運化水谷以長肌肉,五臟六腑皆賴其養,故脾主為衛”[10]。脾胃為后天之本,氣血生化之源。脾胃之氣支持五臟六腑發揮正常的生理功能,脾胃健運則正氣充足、衛外有權[11]。

陳紀藩教授認為土不生金是SSc肺脾兩虛的病機關鍵。因SSc患者常見脾胃虛損證候,幾乎所有的SSc患者均可出現胃腸道癥狀,出現吞咽困難、胃輕癱、消化不良、便秘、腹瀉等表現[1]。脾胃功能虛弱,水谷精微運化無力。脾土為肺金之母,母病及子,脾虛則肺氣宣發不足,水精無法四布到達周身四末,出現皮毛肌肉失養證候。

3 基于肺脾相關理論SSc的治法

3.1 肺脾同治,調和營衛

李時珍在《本草綱目》中提出“脾主營,肺主衛”[12]877,強調營衛二氣與肺脾臟腑功能的密切關系。調補肺脾可兼顧調和營衛,從而顧護腠理肌表、抵御外邪入侵。因此陳教授認為在SSc的治療中,調補脾肺應貫穿疾病始終。

SSc素體肺脾虧虛,營衛不固,早期風寒濕外邪侵襲肌表,引起營衛不和?！端貑枴け哉摗氛J為“其留皮膚間者易已”,故應在健脾益肺基礎上祛除邪氣、調衛和營。中后期,疾病遷延不愈,營衛兩虛,正虛邪戀,《素問·痹論篇》言“病久而不去者,內舍于其合也”,當以調補肺脾、顧護營衛為主,以扶正祛邪,先安未受邪之地。

3.2 從脾治肺,培土生金

陳紀藩教授取“虛則補其母,補母則子安”之意,臨床常以“培土生金”法治療SSc。“培土生金”法是五行相生、肺脾相關理論實際應用的體現?！芭嗤辽稹狈ㄒ喾Q為“補脾益肺”法,是指通過調理脾胃以達到補益肺氣的一種治法[13]。張仲景在《金匱要略》中記載“培土生金”法的實踐運用,如《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》的麥門冬湯及《千金》生姜甘草湯、《血痹虛勞病脈證治》的黃芪建中湯。隋唐時期,“培土生金”法相關理論得到補充完善。宋金元及后期,“培土生金”法得到更多運用和發展,如宋朝《太平惠民和劑局方》的參苓白術散[14],金元時期《內外傷辨惑論》的補中益氣湯[4],至今仍為現代廣泛應用。

《石室秘錄》有言“治肺之法,正治甚難,當轉治以脾。脾氣有養,則土自生金”[15]。陳教授認為培土健脾能助氣血生化,潤澤肌膚,充養肌肉;同時有益肺氣,以助肺臟宣發,發揮“熏膚充身澤毛”的生理功能。另一方面,SSc患者常見氣機失調,出現吞咽困難、胃痛、反酸等脾胃升降功能失常的癥狀。而肺金具有肅殺、收斂、變革的特性,調理肺氣、扶持肺金從革之性,有助脾胃斡旋氣機。因此“培土生金法”能兼顧肺脾虛弱,達到金土互濟的效果。

4 基于肺脾相關理論治療SSc的方藥

4.1 補中益氣湯培土生金,兼顧調和營衛

陳紀藩教授認為補中益氣湯具有肺脾同治、氣血雙補,兼顧調和營衛的功效,臨床應用該方加減治療SSc常取得較好療效。補中益氣湯是“培土生金”法的典型方劑,首見于李東垣的《內外傷辨惑論》,“黃芪(勞役病熱甚者一錢),甘草(炙以上各五分),人參(去蘆),升麻、柴胡、橘皮、當歸身(酒洗)、白術(以上各三分)”“夫脾胃虛者,因飲食勞倦,心火亢甚,而乘其土位,其次肺氣受邪,須用黃芪最多,人參、甘草次之。脾胃一虛,肺氣先絕”[4]。方中君藥為黃芪,主入肺脾二經,具有健脾補肺之功。黃芪、人參、白術、炙甘草健脾益氣、固護衛表,當歸養血和營。少量升麻、柴胡佐助升陽,同時具有解表祛邪作用。

該方在臨床使用中應根據病人情況做一定調整。如人參常用黨參代之,陰虛火旺明顯者用太子參代之。升麻、柴胡、陳皮應少少用之,常用3～5 g,取其清揚上升之意。陳紀藩教授根據原方劑量,認為方中黃芪應重用,以補益肺氣、充養皮毛和固表防御。臨床常用劑量為30 g至60 g,如用至45 g以上,當予先煎。一是增加藥物的補益之性,二是增加藥物的有效成分溶出?，F代研究表明,黃芪具有雙向免疫調節的作用,在治療自身免疫疾病方面具有療效[16]。黃芪的主要有效成分黃芪甲苷可改善SSc動物模型皮膚纖維化程度,抑制成纖維細胞細胞外基質的過度生成,調控TGF-β/Smad3/Fli1通路減輕SSc原代成纖維細胞過度纖維化的表型[17]。

4.2 取象比類,以皮治皮

陳紀藩教授取象比類“以皮治皮”,喜用桑白皮、地骨皮、牡丹皮等入肺經的皮部藥物治療SSc。用意有三:一有宣發、清透皮毛之意,二有引藥入肺經之用,三有調理肺氣之效。歐陽恒教授團隊亦發現“以皮治皮法”能改善系統性硬皮病患者的臨床及實驗室指標,包括皮膚硬度積分、最大齒距、最大指距、TGF-β1、TGF-β2、IgG、IgA、IgM、C3和C4等[18]。

4.3 辨證論治,用藥精專

SSc臨床癥狀多樣,常需臨床辨證加減。風濕痹痛者,常用桂枝、鹿含草等草木藥舒經通絡,烏梢蛇、全蝎等動物藥活血止痛。外邪犯肺者,出現短氣、呼吸困難、咳嗽咳痰等癥,可用桔梗、炙麻黃等宣肺化痰。胃陰虛者,可加用石斛、玉竹等滋生津液,加用五指毛桃益氣且不傷陰;兼有胃痛、反酸者,加用烏貝散,以海螵蛸合浙貝制酸止痛。脾腎陽虛明顯者,出現畏寒、肢冷癥狀,加用炮姜、鹿角膠、鹿角霜、巴戟天和菟絲子等,以補肝腎、益精血、壯陽氣。其中,鹿角膠為血肉有情之品,為補益陽氣之上品,且有軟堅之功效[19]。據《本草綱目》對鹿茸的記載“頭者諸陽之會,上鐘于茸角,豈可與凡血為比哉”[12]1243。鹿茸為補益陽氣的上品,但因其昂貴、難得,陳教授以鹿角膠、鹿角霜代之。鹿角霜為鹿角熬制鹿角膠后的骨渣,用量須比鹿角膠大,如常用劑量為15～30 g。但鹿角霜需先煎30分鐘,方能取得一定效果。

5 醫案舉隅

病案舉例:患者,女,27歲。患者外院確診系統性硬化癥及間質性肺炎2年余。

2019年3月13日初診。癥見雙手指尖及前臂皮膚緊繃感、麻木不仁,皮膚稍變薄,提捏困難,雙臂上舉受限、下蹲困難,覺皮膚牽扯感,顏面多發淡紅色皮疹,伴色素沉著,另有氣短、畏寒肢冷,腹脹、反酸、呃逆、心慌。納眠可,小便頻,夜尿1次,大便溏爛,日1～2行。月經規律,月經量少,經期3～4天。查體:硬指,雙前臂、手指皮膚僵硬,不能提捏,雷諾現象(+),面具臉(-),伸舌稍受限,色淡紅,苔白微膩,脈弦細滑。中醫診斷:皮痹;西醫診斷:系統性硬化癥。中醫辨證為脾肺不足,氣血虧虛。從2017至2019年規律服用醋酸潑尼松 7.5 mg qd、來氟米特 20 mg qd及補鈣、護胃等對癥治療,保持原西醫方案不變。在此基礎上加用補中益氣湯治療,處方:黃芪30 g,黨參15 g,白術、當歸、柴胡、地骨皮、桑白皮各10 g,陳皮5 g,炙甘草、升麻各6 g。7劑,每天1劑,水煎至200 mL,飯后分次溫服。

2019年3月27日二診。皮膚癥狀基本同前,天氣變動受風寒后出現全身散在皮疹,脫發明顯,氣短、乏力,四肢活動較前靈活,時有反酸燒心、呃逆,晨起惡心干嘔,納眠可,二便調,舌淡紅苔薄,脈沉弦。西醫方案維持不變?？紤]患者期間復感風寒濕邪,風寒入里,加強扶正祛邪、壯陽驅寒,在原方基礎上加上鹿含草20 g、巴戟天15 g,處方:黃芪30 g,巴戟天、黨參各15 g,鹿含草20 g,白術、當歸、柴胡、地骨皮、桑白皮各10 g,陳皮5 g,炙甘草、升麻各6 g。30劑,每天1劑,水煎至200 mL,飯后分次溫服。

2019年4月29日三診?；颊哌z留顏面部、前胸散在紅疹,四肢、軀干紅疹基本消退,雷諾現象明顯,雙前臂、手指皮膚較前柔軟,四肢活動較前自如,仍有脫發,納眠可,小便調,大便溏,日一行,無余明顯不適。舌淡紅,苔薄白,脈沉滑。西醫方案維持不變?？紤]二診處方治療有效,續上方,處方:黃芪30 g,巴戟天、黨參各15 g,鹿含草20 g,白術、當歸、柴胡、地骨皮、桑白皮各10 g,陳皮5 g,炙甘草、升麻各6 g。30劑,每天1劑,水煎至200 mL,飯后分次溫服。

2019年5月29日四診?；颊哳伱妗⑶靶丶t疹較前減少,伴有色素沉著,雙前臂皮膚增厚,皮膚繃緊感減輕,期間時有頭痛、牙痛,胃脘時有脹滿感,納眠可,小便可,大便爛。舌暗紅,苔黃膩,脈虛數。西醫方案維持不變?？紤]患者風寒已祛,原方溫補,漸現虛熱、血滯之象,去巴戟天,加牡丹皮15 g。處方:黃芪30 g,黨參、牡丹皮各15 g,鹿含草20 g,白術、當歸、柴胡、地骨皮、桑白皮各10 g,陳皮5 g,炙甘草、升麻各6 g。30劑,每天1劑,水煎至200 mL,飯后分次溫服。

2019年6月26日五診。患者頭面及前胸部散在皮疹減少,前胸部見色素沉著,雙前臂皮膚自覺較前豐滿、柔軟,可稍提捏,偶有晨起惡心干嘔,納眠可,小便調,大便爛,舌暗紅,苔黃膩,脈虛數。西醫方案維持不變?？紤]患者現無明顯虛熱之象,去牡丹皮。處方:黃芪30 g,黨參15 g,鹿含草20 g,白術、當歸、柴胡、地骨皮、桑白皮各10 g,陳皮5 g,炙甘草、升麻各6 g。30劑,每天1劑,水煎至200 mL,飯后分次溫服。

2019年7月24日六診?；颊哳^面少量散在皮疹,胸部皮疹消退,少量色素沉著,雙前臂皮膚繃緊感減輕,皮膚可提捏,活動后自覺氣短,無惡心嘔吐,納眠可,二便調,舌淡紅,苔薄白,脈弦滑。西醫方案維持不變?？紤]原方有效,氣短加大黃芪用量以補中益氣。處方:黃芪45 g(先煎),黨參15 g,鹿含草20 g,白術、當歸、柴胡、地骨皮、桑白皮各10 g,陳皮5 g,炙甘草、升麻各6 g。30劑,每天1劑,水煎至200 mL,飯后分次溫服。

隨訪患者4月,癥狀未見反復,臉部紅斑已大致消退,雙前臂及手指皮膚繃緊感明顯減輕,雷諾現象少發,惡心嘔吐偶發。

按:五臟相關是中醫基礎理論、中醫診斷有機結合的理論體系,在臨床醫學辨治中有重要指導價值。本案患者為SSc合并間質性肺病,屬慢性疾病但持續進展。該患者出現皮疹、皮膚繃緊增厚、短氣和乏力等肺氣不足、營衛失調現象,并見四肢肌肉乏力、反酸嘔吐、大便溏爛等脾胃虛弱證候。抓長期主要病機為肺脾兩虛、氣血不足,故執“補中益氣湯”一方不變,隨證加減。抓住主要矛盾,以“培土生金”為大法,結合祛風除濕、溫陽散寒等扶正祛邪,證候隨之而解。