《溫病條辨》薏苡仁用藥規(guī)律探驪

朱坤福,葛洪亮,祝 蕾

(1.山東單縣中醫(yī)醫(yī)院,山東菏澤 274300 ;2.山東單縣中心醫(yī)院,山東菏澤 274300;3.山東單縣南城人民醫(yī)院,山東菏澤 274300)

《溫病條辨》是清代醫(yī)家吳鞠通的代表作之一,作者在書中發(fā)表了對溫病夾濕、濕溫、濕熱類疾病的獨(dú)到見解,此外還對痰飲病的理法方藥做了進(jìn)一步的闡釋和發(fā)揮,并在書中記載了豐富的運(yùn)用除濕藥物的經(jīng)驗(yàn)[1-2]。薏苡仁是常用除濕藥物之一,《中藥學(xué)》教材認(rèn)為薏苡仁歸脾、胃、肺經(jīng),具有利水消腫、滲濕、健脾、除痹,清熱排膿的功效[3]。本文旨在探討《溫病條辨》[4]中薏苡仁的用藥規(guī)律,通過歸納與總結(jié)16條相關(guān)原文,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),對該藥的歸經(jīng)、功效、主治病證、劑量范圍、配伍運(yùn)用以及現(xiàn)代研究加以分析。

1 歸經(jīng)

薏苡仁色白味甘淡,《中藥學(xué)》教材認(rèn)為其入脾、胃及肺經(jīng)。明代醫(yī)家李時珍認(rèn)為薏苡仁是“陽明藥也,能健脾、益胃,虛則補(bǔ)其母”[5],表明其具有健脾益胃,清補(bǔ)肺氣的作用。然而在《溫病條辨》中薏苡仁除上述3經(jīng)以外,還可入膀胱經(jīng)、肝經(jīng)。

《溫病條辨》中首先將薏苡仁歸屬于陽明經(jīng)。例如書中論述薏苡仁“開太陽而闔陽明”,按照六經(jīng)臟腑配屬,應(yīng)隸屬于足太陽膀胱經(jīng),手太陽小腸經(jīng),足陽明胃經(jīng),手陽明大腸經(jīng)。4經(jīng)之中小腸、大腸分別與脾胃的升清降濁功能相承接,因此可簡化為膀胱、脾、胃3條經(jīng)絡(luò)。膀胱為州都之官,具有蒸化津液、氣化小便的功能。書中提到“流漲者開支河”的治法,可以從取類比象的角度進(jìn)行推斷,當(dāng)水飲過多蓄積體內(nèi)時,薏苡仁通過入膀胱經(jīng)從而起到利尿消腫的作用。書中同樣認(rèn)為薏苡仁可以“滲飲”,膀胱經(jīng)更適用于描述此種功效。此外,《溫病條辨》中獨(dú)具特色地將太陽與陽明經(jīng)聯(lián)接在一起,認(rèn)為薏苡仁的歸經(jīng)并不完全是獨(dú)立的過程,實(shí)際上體現(xiàn)了太陽陽明的相互協(xié)調(diào)作用。既往觀點(diǎn)認(rèn)為,薏苡仁通過淡滲脾經(jīng)濕氣實(shí)現(xiàn)健運(yùn)脾胃的功效,然而筆者認(rèn)為兩者并不通過脾經(jīng)相互聯(lián)系。《溫病條辨·中焦篇·寒濕》第五十一條指出“太陽不開,則陽明不闔,開太陽正所以守陽明也”[4]82,從氣化角度考慮,薏苡仁作用于足太陽膀胱經(jīng)是通降足陽明胃功能的先決條件,薏苡仁通過激發(fā)膀胱經(jīng)經(jīng)氣使膀胱之津下達(dá),從而促進(jìn)了中焦胃經(jīng)對游溢津液的吸收與輸布。

《神農(nóng)本草經(jīng)疏》認(rèn)為“兼淡能滲泄,故主筋急拘攣不可屈伸及風(fēng)濕痹”[6],即薏苡仁主治攣痹多從脾胃而論,通過滲利肌肉筋膜之濕從而緩解拘急癥狀。然而筆者認(rèn)為薏苡仁歸屬于肝經(jīng),能入肝而發(fā)揮直接功效。例如書中提示,肝藏血主筋,“筋為寒濕搏急而轉(zhuǎn)”時薏苡仁可以通過“扶土抑木治筋急拘攣”。此外,《雷公炮制藥性解》同樣提出薏苡仁可入“肺、肝、脾、胃、大腸五經(jīng)”[7]。薏苡仁不僅能入肢體,也善解氣分郁結(jié)。例如《吳鞠通醫(yī)案》中就有“木旺土衰,濁陰上攻,腹拘急時痛,脅脹,腰痛”[8]318的記載,吳鞠通在原方中加用薏苡仁治療肝氣郁結(jié)所致疼痛。此類用法同樣別具特色,強(qiáng)調(diào)薏苡仁具有“兩和肝胃”[8]214的功效,可見薏苡仁確入肝經(jīng)。以筆者臨床經(jīng)驗(yàn)而論,薏苡仁平肝解郁功效較茯神為優(yōu),適用于躁郁癥、更年期綜合征、不安腿綜合征等疾病。

2 功效主治

薏苡仁具有利水滲濕,健脾,除痹,排膿消癰的功效。在《溫病條辨》中,薏苡仁的功效進(jìn)一步細(xì)化為宣肺利濕、緩急止痛、健脾和胃、蠲飲安神、散結(jié)消癰5個方面。其主治病證包括攣痹痿廢、喘促、小便不利、便溏、不寐、嘔惡。

2.1 宣肺利濕

《溫病條辨》中記載,“上焦為病之始入,且為氣化之先”[4]92,吳鞠通高度重視肺主一身之氣化、主導(dǎo)水液功能在三焦代謝輸布中的作用。書中指出濕溫阻礙手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣宣發(fā)而導(dǎo)致肺氣上逆,配伍薏苡仁可通利肺竅,宣暢氣機(jī)。當(dāng)出現(xiàn)氣不主宣、咳嗽頭脹的病證時,同樣使用薏苡仁能起到宣肺降氣的功效,可見薏苡仁長于治濕邪彌漫,氣機(jī)不展之咳,這與《神農(nóng)本草經(jīng)》描述薏苡仁具有“下氣”[9]之功一致。由于肺為水之上源,薏苡仁除宣肺外還可通利小便,能治療小便短少,是常用的對癥處理藥物。筆者體會,薏苡仁較茯苓利尿之力優(yōu),更有宣降肺氣之功。既可利無形之濕,也可去有形之痰,憑一藥而出入三焦,是治療濕溫的首選之藥。

2.2 緩急止痛

薏苡仁具有緩急止痛的功效。《素問·生氣通天論篇》認(rèn)為“濕熱不揚(yáng),大筋緛短,小筋弛長,緛短為拘,弛長為痿”[10]9。《溫病條辨》中認(rèn)為“薏苡淡滲而主攣痹”[4]92,與《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“治筋急拘攣,不可屈伸,風(fēng)濕痹”[9]的觀點(diǎn)相符合。痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn),既往研究注重薏苡仁治療痹證疼痛的作用,在本書中也得以體現(xiàn),然而其治療肢體部位抽搐拘急的功效并未得到重視。《溫病條辨》中提到了“筋為寒濕搏急而轉(zhuǎn)”,是典型的抽搐癥狀,超出了痹證的概念范疇;還記載了“腹中絞痛,甚則轉(zhuǎn)筋”,并在自注中明確指出轉(zhuǎn)筋為薏苡仁的適用證,表明薏苡仁具有緩急止痛的功效。吳鞠通在原著中重申了薏苡仁治療腹痛、腿痛的作用;除四肢拘急疼痛外,薏苡仁還可用于治療脅痛。正如原文所總結(jié),薏苡仁“扶土抑木治筋急拘攣”,是吳鞠通臨床緩急止痛的主藥。

2.3 健脾和胃

《溫病條辨》中認(rèn)為薏苡仁健脾和胃,以胃為主。一方面,薏苡仁性微涼而降,無半夏剛燥之弊,符合胃以和降為用的生理特性,因此吳鞠通稱薏苡仁具有“補(bǔ)肺胃之體”的功效。書中指出噤口痢的難治之處在于胃關(guān)欲閉,谷物不下,符合薏苡仁的主治范疇。另一方面,薏苡仁健脾而利水,《溫病條辨》中將其作為利小便的常用藥進(jìn)行隨癥加減。吳鞠通總結(jié)其為“中流漲者開支河之法”“利小便所以實(shí)大便也”治法的代表性藥物。濕郁中焦阻礙脾胃升清降濁的功能,患者會出現(xiàn)納呆、脘悶、便溏的癥狀,薏苡仁健脾和胃可以恢復(fù)脾胃升清降濁之功。筆者體會,薏苡仁出于五谷,藥食同源,既順脾喜燥惡濕之性,又兼顧胃氣下降之體,是不可多得的調(diào)理脾胃佳藥。

2.4 蠲飲安神

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“胃不和則臥不安”[10]67,創(chuàng)立半夏秫米湯治療不寐癥。吳鞠通在《溫病條辨》中繼承并發(fā)展了其學(xué)術(shù)體系,提出“中寒飲聚,致令陽氣欲下交而無路可循”[4]133是不寐的病機(jī)之一。書中重用薏苡仁代替秫米組成半夏湯,發(fā)揮其蠲飲安神的功效。從條文本身注釋來看,半夏湯功效為“補(bǔ)陽明燥氣之不及而滲其飲”,薏苡仁更適用于治療痰飲停聚心下之不寐。從秫米到薏苡仁之轉(zhuǎn)變,體現(xiàn)了吳鞠熟讀經(jīng)典又匠心獨(dú)運(yùn),開創(chuàng)了薏苡仁的臨床新用途。筆者臨床治療重癥失眠患者時常師其意,于生地黃、麥冬等滋陰藥中重加生薏苡仁60 g,一方面取其蠲飲安神之效,另一方面防止寒涼滋膩礙胃,允為妙品,療效頗佳。

2.5 散結(jié)消癰

薏苡仁具有散結(jié)消癰,清肺排膿的功效。在《千金要方》葦莖湯中,該藥通過“上清肺熱而排膿,下利腸胃而滲濕”治療肺癰病[11]。《溫病條辨》中采用葦莖湯治療肺癰,然而該方僅用薏苡仁5錢似乎過輕。考察《吳鞠通醫(yī)案》發(fā)現(xiàn)肺癰案例中薏苡仁用量皆為一兩至二兩,可為當(dāng)今臨床應(yīng)用提供參考。值得注意的是,吳鞠通在治療積聚相關(guān)的醫(yī)案中即便無咳喘咳痰適應(yīng)證仍使用了大量薏苡仁,旨在治療“陰病結(jié)于陰部”[8]298,這與現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)果相符。吳鞠通使用薏苡仁散結(jié)消癰的經(jīng)驗(yàn)或啟薏苡仁抗癌之濫觴。

3 劑量

根據(jù)度量衡換算表[12],將《溫病條辨》中薏苡仁劑量單位統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為錢,以一日內(nèi)服用總錢數(shù)為單位(錢/日)進(jìn)行比較,數(shù)值精確至小數(shù)點(diǎn)后3位。若書中未明確給出服法、頻次,則予以排除。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在《溫病條辨》中薏苡仁的臨床用量范圍為0.354錢(約1.06 g)～20錢(60 g),見表1。

表1 《吳鞠通醫(yī)案》相關(guān)條文方劑中薏苡仁的劑量及氣味配伍法(錢/日)

劑量是決定中藥發(fā)揮功效的關(guān)鍵因素。薏苡仁藥力輕緩,急病非重用不能為功。古代典籍中記載重用薏苡仁的臨床用藥經(jīng)驗(yàn),如《本草新編》認(rèn)為“故凡遇水濕之癥,用薏仁一二兩為君,而佐之健脾去濕之味,未有不速于奏效者也”[13]。本書半夏湯中重用薏苡仁60 g尚有和胃安眠的功效。小劑量可用于調(diào)理慢性脾胃病,例如參苓白術(shù)散中薏苡仁的用量為1.19 g。在《吳鞠通醫(yī)案》中,薏苡仁的常用劑量在3(9 g)～6錢(18 g)之間。

4 配伍規(guī)律

氣味配伍理論對方劑配伍有著重要的指導(dǎo)作用,簡單易學(xué)且具有顯著療效,因此受到歷代醫(yī)家的青睞。《溫病條辨》中涉及薏苡仁的氣味配伍包括辛溫淡滲法、辛寒淡滲法、苦泄淡滲法、甘平淡滲法。其中,辛溫淡滲法指薏苡仁與桂枝、附子、半夏配伍;辛寒淡滲法指薏苡仁與防己、滑石、蘆根配伍;苦泄淡滲法指薏苡仁與杏仁、射干配伍。

筆者體會,辛溫淡滲法有助于助陽化氣,助氣行津,加強(qiáng)整體溫陽化飲的功效,適合寒濕類病證。薏苡仁與桂枝、附子配伍既能溫養(yǎng)筋脈,散寒止痛,又有助于溫陽化飲,健脾運(yùn)濕,適用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥見骨節(jié)畏寒、口淡便溏者;薏苡仁配伍半夏有助于恢復(fù)脾陽健運(yùn),化滌中焦水飲。辛寒淡滲法具有清化三焦?jié)駸岬墓π?吳鞠通用于治療濕熱類疾病。現(xiàn)代診療經(jīng)驗(yàn)中,薏苡仁與防己、滑石協(xié)同配伍常用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及急性、急進(jìn)性腎炎;薏苡仁與蘆根配伍常用于治療支氣管肺炎。苦能降能泄,具有一定的降氣、清熱功效,苦泄淡滲法指薏苡仁與杏仁、射干協(xié)同配伍,適用于上焦?jié)駸釟鉁∽C,如喉痹、咳吐黃痰等,善于清降上焦肺系之結(jié)滯。此外,甘平淡滲法指薏苡仁與茯苓協(xié)同配伍,不僅有助于利濕之標(biāo),也善于健濕之本,對于各種原因?qū)е碌乃疂裉碉嫿нh(yuǎn)功皆備且無明顯毒性。

5 現(xiàn)代藥理研究

薏苡仁含有多種化學(xué)成分,主要包括脂肪酸類、多糖類、黃酮類、三萜類、甾醇類等[14]。現(xiàn)代藥理研究表明,薏苡仁具有祛痰、利尿、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力、抑制橫紋肌興奮等作用[15]。從中醫(yī)理論分析,薏苡仁入肺經(jīng),善于清排肺中痰涎,與主治病證中的喘促咳痰相對應(yīng)。薏苡仁入膀胱經(jīng),具有一定的利尿作用,可用于治療小便不利、小便白濁等癥。薏苡仁抑制橫紋肌興奮,主治肢體痙攣,從側(cè)面佐證其抑木扶土的功效。通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)預(yù)測薏苡仁成分作用靶點(diǎn),發(fā)現(xiàn)薏苡仁可能通過M1受體治療組胺誘導(dǎo)的支氣管痙攣、通過雄激素受體治療脊柱和延髓肌肉萎縮,通過γ-氨基丁酸受體α-3亞基治療睡眠障礙[16],與主治喘促、痿廢、不寐的功效一致。此外,薏苡仁提取物已成為腫瘤研究領(lǐng)域的備選藥物,在非小細(xì)胞肺癌、結(jié)腸癌、宮頸癌、卵巢癌等多種癌癥中具有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡的作用,符合中醫(yī)理論對散結(jié)消癰的理解[17]。

6 結(jié)語

通過系統(tǒng)挖掘《溫病條辨》中薏苡仁用藥規(guī)律,發(fā)現(xiàn)薏苡仁歸經(jīng)不僅包括脾、胃、肺經(jīng),還入肝、膀胱經(jīng)。薏苡仁具有宣肺利濕,緩急止痛,健脾和胃,蠲飲安神,散結(jié)消癰的功效,主治病證包括攣痹痿廢、喘促、小便不利、便溏、嘔惡、不寐等。常與杏仁、茯苓、防己、桂枝、附子臨床配伍應(yīng)用。小劑量可用于調(diào)理慢性脾胃病,重用則具有和胃安眠、散結(jié)消癰的功效。本研究為臨床運(yùn)用薏苡仁提供了參考,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。