增生型糖尿病視網膜病變治療后的多焦視網膜電圖特征及其與視力的相關性

羅 莎 王 月 封利霞

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy， DR）是工作年齡人群中首位的不可逆性致盲疾病，主要表現為慢性高血糖引起的視網膜微血管異常和視網膜神經細胞變性［1-2］。增生型糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）處于DR 晚期階段，以視網膜新生血管或纖維膜增生為特征，對視力的危害更大，甚至導致全盲［3］。多焦視網膜電圖（multifocal electroretinogram， mfERG）可以快速、精確、客觀地對黃斑區視網膜精細結構功能變化進行定量評估，是一種檢測局部視網膜功能的視覺電生理測量方法［4］。mfERG 有三維成像和高頻刺激等諸多優點，故被廣泛應用于非增生型糖尿病視網膜病變的早期診斷。目前的研究主要運用光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）觀察PDR 患者治療前后視網膜的結構改變特征［5-7］，而臨床治療后病情穩定的PDR 患者mfERG 特征仍需進一步探索。本研究采用不同分區方法觀察經干預后的PDR 患者與無眼底病變的2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2， T2DM）患者mfERG 一階反應特征并分析了其與視力的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年12 月至2022 年5 月于安徽醫科大學第一附屬醫院眼科確診為PDR，且臨床治療后3 個月內病情穩定的患者29 例39 眼（PDR 組）納入研究，同時選取年齡匹配的于內分泌科確診為T2DM 患者33 例53 眼作為對照組（T2DM 組）。PDR組：男性16 例21 眼，女性13 例18 眼；年齡24～71 歲，平均（46.1±12.2）歲；糖尿病病程1～24 年，平均（10.0±7.1）年。T2DM 組：男性25 例40 眼，女性8 例13 眼，年齡29～65 歲，平均（50.6±9.4）歲；糖尿病病程1～18年，平均（8.3±5.3）年。兩組受試者性別、年齡和糖尿病病程差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究符合赫爾辛基宣言原則，經安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準（批號：PJ2022-09-48），均獲得受試者知情同意后入組。

PDR 組納入標準：①眼科治療前經散瞳后裂隙燈及眼底照相檢查滿足2002 年糖尿病視網膜病變國際分期中PDR 診斷標準［8］；②行全視網膜激光光凝術（panretinal laser photocoagulation， PRP）或PRP 聯合玻璃體切割術后隨訪3 個月內無新發玻璃體積血、黃斑水腫、繼發性青光眼等術后不良事件，術后最佳矯正視力（best corrected visual acuity， BCVA）≥0.1（1.0 log-MAR）。排除標準：眼科檢查明確有晶狀體渾濁、高度近視及青光眼等其他眼部病變。

T2DM 組納入標準：①BCVA≥0.8（0.1 logMAR），屈光度+3.00～-6.00 D；②經散瞳后裂隙燈及眼底照相檢查明確屈光介質清晰且無明顯DR 眼底病變表現［8］。排除標準：眼科檢查明確有斜視、弱視、青光眼、黃斑疾病等眼部病變者。

1.2 研究方法

1.2.1 最佳矯正視力 采用ETDRS 視力表［7］進行BCVA 檢查，檢查前需矯正屈光不正，將4 m 作為標準檢查距離，用logMAR 記錄法表示受試者的BCVA。

1.2.2 多焦視網膜電圖 采用RETI-port 視覺電生理系統（德國ROLAND CONSULT）行mfERG 一階反應測定。刺激圖形由19 英寸陰極射線管刺激器產生，刺激野以黃斑中心凹為中心，包括直徑為30°的后極部，共103 個六邊形刺激單元，以二進制m 序列的假隨機順序控制刺激圖形的黑白翻轉，刺激亮度3～120 cd/m2，對比度95%，背景亮度5 cd/m2，放大器放大100 000 倍，通頻帶10～100 Hz，濾波預處理軟件設置為2×smooth 50 Hz。受檢眼用復方托吡卡胺充分散大瞳孔至8 mm，室內自然光線下適應15 min，鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，對側眼嚴密遮蓋，受檢眼與CRT 刺激器的距離為26 cm，用Jet 角膜接觸鏡電極記錄反應波形，囑受試者以中央十字交叉為固視目標，刺激時間共8 min，分8 段進行，記錄區域從中心到周邊按照離心度的不同分為6 個環形區域，1～6 環對應的視野度數依次為2°、5.5°、10°、15.5°、22.5°和30°，按照象限的不同可分為4 個區域，分別為鼻上（N/S）、顳上（T/S）、顳下（T/I）、鼻下（N/I），記錄P1、N1 波振幅密度（amplitude density，AD）和潛伏期（implicit time， IT）。見圖1。

圖1 兩組人群mfERG特征結果示意圖

1.2.3 光學相干斷層掃描 OCT 檢查儀器為RTVue OCT 系統（美國Optovue 公司），檢查前用復方托吡卡胺充分散大受檢眼瞳孔，檢查時采用內注視，掃描模式為HD Angio Disc 4.5×4.5 mm，采用系統內置分析軟件測量分析各組不同象限的視盤周圍視網膜神經纖維層（peripapillary retinal nerve fiber layer， pRNFL）厚度。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 進行統計分析。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；各組內不同區域之間的比較采用單因素方差分析，當各區域間總體差異有統計學意義時，再使用LSD-t法進行多重比較。此外，采用Pearson 相關分析，篩選出與BCVA 相關系數＞0.5 的強相關指標。以P＜0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組對象不同離心度mfERG 特征比較 與T2DM 組比較，PDR 組1～6 環P1 波及N1 波振幅密度均出現不同程度降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與其他各環相比，1 環的P1 波及N1 波振幅密度下降幅度最小，而6 環下降幅度最大。兩組P1 波及N1 波振幅密度均隨離心度的增加而降低（P＜0.05）。兩組受檢眼1 環的P1 波及N1 波潛伏期差異均無統計學意義（P＞0.05）。與T2DM 組比較，PDR 組2～6 環的P1波潛伏期及5～6 環的N1 波潛伏期均出現不同程度延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。除PDR 組P1 波潛伏期以外，兩組N1 波潛伏期以及T2DM 組P1 波潛伏期均隨離心度的不同而變化。T2DM 組1～2 環P1 波潛伏期相較3～6 環延長，而PDR 組各環差異無統計學意義（P＞0.05）。PDR 組和T2DM 組的N1 波潛伏期均為第1 環最短，隨離心度增加逐漸延長至第3 環，于第4 環縮短后再逐漸延長。見表1、2。

表1 PDR組和T2DM組不同離心度mfERG各波振幅密度比較（-x±s,nV/deg2)

表2 PDR組和T2DM組不同離心度mfERG各波潛伏期比較（±s,ms)

表2 PDR組和T2DM組不同離心度mfERG各波潛伏期比較（±s,ms)

注：依據離心度的不同行LSD多重比較，與同組1環比較，①P＜0.05；與同組2環比較，②P＜0.05；與同組4環比較，③P＜0.05。

環數123456 F值P值P1波潛伏期PDR組（n=39）49.51±12.81 49.53±10.47 50.73±5.89 49.91±5.86 50.47±3.82 50.62±6.38 0.176 0.971 T2DM組（n=53）47.61±7.12 46.49±2.65 44.60±2.97①②45.42±1.72①45.13±1.44①②45.33±1.39①3.881 0.003 t值0.835 1.770 5.963 4.640 8.314 5.083 P值0.408＜0.05＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 N1波潛伏期PDR組（n=39）24.26±10.98 25.70±9.21 26.06±7.42 25.43±7.00 28.85±4.10①③29.13±4.33①②③3.694 0.004 T2DM組（n=53）24.59±7.86 25.58±3.03 26.15±2.16①25.83±2.61 26.50±1.61①26.79±1.37①2.833 0.018 t值-0.162 0.079-0.073-0.339 3.379 3.262 P值0.872 0.937 0.942 0.736＜0.001＜0.001

2.2 兩組對象不同象限mfERG 特征比較 與T2DM組比較，PDR 組各個象限P1 波振幅密度均下降，差異有統計學意義（P＜0.05），而N1 波振幅密度差異均無統計學意義（P＞0.05）。與T2DM 組比較，PDR 組各個象限的P1 波潛伏期以及顳上、顳下、鼻下方的N1 波潛伏期均不同程度延長，差異有統計學意義（P＜0.05），而鼻上方的N1 波潛伏期差異均無統計學意義（P＞0.05）。PDR 組各象限之間的振幅密度、潛伏期差異均無統計學意義（P＞0.05），T2DM 組各象限之間的P1波及N1 波振幅密度差異均無統計學意義（P＞0.05），而P1 波及N1 波潛伏期差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3、4。

表3 PDR組和T2DM組mfERG不同象限振幅密度比較（±s,nV/deg2)

表3 PDR組和T2DM組mfERG不同象限振幅密度比較（±s,nV/deg2)

象限鼻上顳上顳下鼻下F值P值P1波振幅密度PDR組（n =39）9.03±2.98 8.61±3.49 7.19±3.21 7.64±3.50 2.576 0.056 T2DM組（n =53）20.21±8.10 20.39±7.07 19.90±6.89 19.53±7.68 0.137 0.938 t值-9.231-10.519-11.794-9.949 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 N1波振幅密度PDR組（n =39）5.24±2.74 4.96±3.55 4.51±2.90 4.26±2.85 0.816 0.487 T2DM組（n=53）5.67±2.85 5.46±2.79 4.47±2.56 4.86±3.11 1.987 0.117 t值-0.729-0.754 0.062-0.933 P值0.468 0.453 0.951 0.353

表4 PDR組和T2DM組mfERG不同象限潛伏期比較（±s,ms)

表4 PDR組和T2DM組mfERG不同象限潛伏期比較（±s,ms)

注：依據象限的不同行LSD多重比較，與同組鼻上象限比較，①P＜0.05；與同組顳上象限比較，②P＜0.05。

象限鼻上顳上顳下鼻下F值P值P1波潛伏期PDR組（n =39）50.06±3.65 51.40±5.83 51.02±3.98 50.50±3.81 0.693 0.558 T2DM組（n =53）45.00±1.74 44.96±1.25 46.02±1.72①②45.75±1.80①②5.616 0.001 t值8.014 6.791 7.366 7.206 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 N1波潛伏期PDR組（n =39）28.25±4.83 27.77±4.27 28.65±4.76 29.92±5.46 1.410 0.242 T2DM組（n =53）26.76±1.73 25.94±2.64 26.49±2.85 27.26±1.78②3.046 0.030 t值1.839 2.364 2.521 2.927 P值0.073＜0.05＜0.05＜0.01

2.3 兩組人群pRNFL 厚度的差異性分析 與T2DM組比較，PDR 組pRNFL 顳側厚度增加，差異有統計學意義（P＜0.05），而pRNFL 上方、鼻側、下方及平均厚度差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 PDR組和T2DM組pRNFL厚度比較（-x±s,μm)

2.4 PDR 組BCVA 與各個觀察指標相關性分析 PDR組BCVA 與鼻上方N1 波振幅密度（r=-0.482，P=0.002）、顳上方N1 波振幅密度（r=-0.575，P＜0.001）、顳下方N1 波振幅密度（r=-0.457，P=0.003）和鼻下方N1 波振幅密度成負相關（r=-0.597，P＜0.001），BCVA與年齡成正相關（r=0.322，P=0.046），其他41 個觀察指標與BCVA 的相關性均無統計學意義（P＞0.05）。4個象限N1 波振幅密度之間存在相關性（r均＞0.5，P均＜0.001），其中鼻下方N1 波振幅密度與BCVA 的相關性最強，而年齡與4 個象限N1 波振幅密度之間相關性均無統計學意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2 PDR組最佳矯正視力與各觀察指標的相關性

3 結論

PDR 視力喪失的危險因素包括玻璃體積血、新生血管生成等，通過PRP 減少視網膜耗氧量或玻璃體切除術清除玻璃體混濁等方法可以改善視力［9］，但患者術后病情常反復發作而未及時得到干預，最終仍會產生不可逆性盲。良好的術后管理可使視力處于長期穩定狀態，從而減緩DR 的發展［10-12］。除了采用OCT 觀察視網膜結構改變，臨床隨訪主要以矯正視力主觀地評估術后的黃斑中心凹功能變化，缺乏客觀的視網膜功能損傷恢復評價。因此，本研究旨在探索PDR 治療后mfERG 特征以及其與主觀視功能指標之間的關聯，為PDR 康復期客觀視網膜功能評估的臨床應用提供參考。

mfERG 記錄反映了雙極細胞和光感受器細胞的電活動，可對局部視網膜功能進行客觀、量化的評估［4］，自Sutter 和Tran 于1992 年提出以來已有研究探討了早期糖尿病視網膜病變的局部mfERG 特征及其與其他視功能指標的關系，余敏忠等［13］和黃江等［14］發現，DR早期mfERG 以潛伏期延長為最敏感的特征，伴反應密度降低，多發生在2 環以外，病情進展后可累及整個后極部視網膜，本研究也顯示出了相似的mfERG 特征。盡管PDR 組經治療后得到較穩定的視力恢復，然而其各環的P1 波及N1 波振幅密度均低于T2DM 組，說明視網膜功能仍然損傷嚴重。多個研究已證實，PDR 經全視網膜激光光凝或玻璃體切割術后 mfERG 各環反應密度增加且潛伏期縮短，而mfERG 潛伏期的改變是評估DR 視網膜功能異常的一項變異性低且敏感性高的指標［15-18］，當根據離心度對本研究入組對象進行六分法分區比較時，1 環潛伏期反映的是黃斑中心凹功能，PDR 組1～4 環N1 波以及1 環P1 波潛伏期已基本達到與視力良好的無DR 糖尿病患者一致的水平，同時兩組N1 波潛伏期分布規律相同，均為第1 環最短，隨離心度增加逐漸延長至第3 環，于第4 環縮短后再逐漸延長，這表明PDR 患者術后黃斑區外環功能仍有損傷，但黃斑中心凹以及內層視網膜功能是能夠得達到無視網膜病變前的狀態，可能與治療后視網膜血流分布及氧供改善有關。同時OCT 也顯示兩組神經纖維層平均厚度無明顯差異，由此可知視網膜結構也有所恢復，這均是部分患者術后能獲得較為良好的視力的原因。因此臨床醫生關注患者康復期mfERG 不同離心度N1 波和P1 波潛伏期的變化更有隨訪價值。

正常人的視網膜功能在不同的象限中存在明顯的差異，其中顳上方視網膜的整體振幅密度更高且潛伏期更短，而有研究發現臨床前期糖尿病視網膜病變以及非增生期糖尿病視網膜病變患者的振幅密度也存在象限間的差異，他們的結果顯示高血糖更易對患者顳側視網膜產生損害［19-20］。本研究結果表明，PDR 各象限P1 波振幅密度明顯下降且潛伏期延長，損害以上方視網膜為著，同時N1 波潛伏期在顳上方延遲最明顯，這也與早期DR 的相關文獻報道相一致。在排除了年齡對視網膜功能的影響后，筆者發現PDR 組各象限N1波振幅密度與患者術后BCVA 仍密切相關，視力隨N1波振幅密度的增加而改善，由此推測N1 波振幅密度對于干預后PDR 視力恢復程度的評估更加敏感。

綜上所述，本研究分析了PDR 治療后的mfERG 一階反應特征，觀察到其黃斑中心凹的視網膜功能得到了部分恢復，而黃斑中心凹旁及顳側視網膜功能仍較差。本研究通過不同的分區方法綜合分析mfERG 反應變化，發現不同離心度潛伏期的變化及不同象限N1波振幅密度的變化可能對定量評估PDR 術后視功能更有價值。mfERG 可敏感反映PDR 治療后的視網膜功能狀態，其中N1 波振幅密度可用于定量評估干預后的BCVA，為糖尿病視網膜病變的康復隨訪提供一定的指導。但本文樣本量較少，為橫斷面研究，需進一步擴大樣本量并隨訪觀察治療后的mfERG 隨時間變化的規律，對不同康復階段局部視網膜功能恢復進行定位和定量分析。