基于面板分位數回歸的甲狀腺癌患者住院費用影響因素探析

查 清 汪卓赟

甲狀腺癌是一種常見于頭頸部的內分泌系統惡性腫瘤，主要表現為頸部結節或腫塊。2020 年全球癌癥報告指出，甲狀腺癌全球新發病例數排名第11 位，北美洲、南美洲以及亞洲等國家或地區的甲狀腺癌發病率持續上升［1］。2022 年，國家癌癥中心發布的最新一期全國癌癥數據報告中顯示，甲狀腺癌發病率排名第7位，且高發于女性，在女性最常見的新發癌癥中排名第4 位。雖然相較于發病率而言，甲狀腺癌病死率較低，排名第22 位，但它快速上升的發病率也會導致醫療費用的上漲［2］。相關研究顯示，近幾年甲狀腺癌住院費用持續增加，并在不同年份、不同地區和不同類型醫院方面表現出結構性差異［3-4］。由此可見，甲狀腺癌嚴重威脅人民健康，加重患者經濟負擔。目前，針對甲狀腺癌住院患者疾病經濟負擔研究較少，且多采用傳統的多元回歸模型分析多種因素對疾病負擔的影響，對于住院費用這類偏態分布的資料易出現模型估計和預測精度不足［5-6］。因此，本研究通過收集選取甲狀腺癌住院患者的3 個分位費用組，并構建對應的分位數回歸模型，以探究甲狀腺癌患者住院費用構成及影響因素，為減輕甲狀腺癌患者經濟負擔，控制費用不合理增加，提升就醫幸福感等衛生健康政策提供實證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究依托中國人民解放軍海軍安慶醫院綜合醫院電子病例數據庫，按照國際疾病分類標準（ICD-10），從病案首頁抓取2018 年1 月1 日至2022 年12 月31 日甲狀腺癌住院患者診療信息。主要涵蓋：人口統計學資料（性別、年齡等）、住院就診信息（住院天數、手術情況等）以及住院費用（藥品費、耗材費等）。研究對象納入標準：①出院診斷為甲狀腺癌；②在院期間接受甲狀腺癌治療；③診療信息完整準確。排除標準：①臨床病歷信息不全；②診斷不明。共計獲取1 469 例甲狀腺癌住院患者信息，其中5 例患者信息缺失，予以排除，最終納入1 464 例。

1.2 方法 本研究采集年齡、性別（男和女）、婚姻（未婚和已婚）、付費方式（自費、新農合、城鄉居民和職工醫保）、首次入院（是和否）、入院科室（核醫學科、普外科、腫瘤科和其他）、手術（是和否）、淋巴結轉移（是、否）、住院天數和住院費用等患者基本資料和住院信息進行回顧性分析。住院費用包括藥品費、化驗費、治療費、手術費、檢查費和耗材費。

1.3 統計方法 采用SPSS 24.0 進行描述性分析，基于R 語言“quantreg”包構建分位數回歸模型。計數資料采用例和率表示。計量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗判斷正態性，偏態分布資料采用M（P25，P75）表示。單因素分析使用Kruskal-Wallis 檢驗。根據分析結果，把存在顯著差異的變量作為自變量，住院費用作為因變量納入分位數回歸模型探索住院費用的影響因素。參考文獻［6-7］的方法，選取P10、P20、P30、P40、P50、P60、P70、P80、P90等分位數點構建分位數回歸模型，并將住院費用根據分位數點分成三個分位組進行分析，分別為低分位組（P10、P20、P30），中分位組（P40、P50、P60），高分位組（P70、P80、P90）。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共納入1 464 例甲狀腺癌住院患者，人均住院費用為11 949.38 元。其中男性占27.5%，女性占72.5%。41～50 歲患者人數最多，占比32.1%。96.9%的患者已婚。41.1%的患者首次入院。接受過手術的患者占比32.5%。核醫學科患者占49.7%。患者住院天數集中在6～10 d，占比69.7%。淋巴結轉移患者占比32.9%。Kruskal-Wallis 檢驗結果表明，入院科室、手術、淋巴結轉移和住院天數之間住院費用差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2018-2022年甲狀腺癌患者基本特征及住院費用差異單因素分析

2.2 住院費用變動情況 甲狀腺癌患者人均住院費用2018 年至2021 年波動上升，2021 年至2022 年波動下降。2018 年至2022 年人均藥品費、耗材費波動下降。化驗費、治療費、手術費、檢查費波動上升。相較于2018 年，2022 年人均手術費增長178.74%，漲幅明顯。甲狀腺癌患者人均住院費用中藥品費占比最大，耗材費下降明顯，體現醫療服務收入的手術費占比相對較低。見表2。

表2 2018-2022年甲狀腺癌患者人均住院費用及構成（元）

2.3 多因素分位數回歸分析 根據單因素Kruskal-Wallis 檢驗結果顯示，入院科室、手術、淋巴結轉移和住院天數間住院費用存在差異，并結合既有研究文獻和臨床經驗［4-8，11］，將年齡、性別、首次入院、入院科室、手術、淋巴結轉移以及住院天數作為自變量，住院費用經對數變換后作為因變量納入多因素分位數回歸方程納入方程。見圖1、表3、4。

圖1 分位數回歸模型結果趨勢

表3 變量賦值情況

表4 分位數回歸模型結果

低分位組中，年齡、性別、手術、淋巴結轉移和住院天數在3 個分位點影響住院費用。年齡、性別負向影響（β＜0）住院費用。手術、淋巴結轉移和住院天數正向影響住院費用。中分位組中，首次入院、手術、淋巴結轉移和住院天數在3 個分位點影響住院費用。首次入院負向影響（β＜0）住院費用，手術、淋巴結轉移和住院天數正向影響（β＞0）住院費用。高分位組中，首次入院、手術、淋巴結轉移和住院天數在3 個分位點影響住院費用。首次入院負向影響（β＜0）住院費用，手術、淋巴結轉移和住院天數正向影響（β＞0）住院費用，其中住院天數影響系數逐漸增加。

3 討論

甲狀腺癌作為我國發病率較高的惡性腫瘤之一，高發于女性患者，其持續上升的發病率會增加患者疾病經濟負擔。本研究以甲狀腺癌住院患者為研究對象，采用分位數回歸模型，研究不同影響因素在不同費用水平上的作用情況。

3.1 藥品費占比依然較高 甲狀腺癌患者藥品費呈下降趨勢，但藥品費在總費用中占比依然較高，達45%，可能是大部分患者行核素131I 治療。現存甲狀腺癌中多為分化型甲狀腺癌，核素131I 治療是手術治療的補充，而我國同位素制備能力相對不足，嚴重依賴進口，導致核素131I 治療費用較高。尤其是分化型甲狀腺癌出現淋巴結轉移或遠處轉移（骨轉移、肺轉移）時，需更大核素131I 劑量［8］。同時，部分難治性甲狀腺癌患者也可能接受放化療或者免疫靶向藥物。研究建議醫院應繼續堅持“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，進一步優化費用結構［9］，建立健全費用監測機制，實時了解費用變化情況。醫藥企業及科研單位要加快同位素等藥物國產化研制，實現藥物國產化、本土化，降低用藥成本。衛生決策部門需挑選療效確切、副作用小的治療藥物納入基本藥物目錄或國家集中采購名單，降低治療藥物單價。

3.2 年齡和性別影響住院費用 年齡對低分位段住院費用呈負向影響。可能是低年齡段人群健康意識更為強烈，愿意花費更多用于癌癥康復治療［10］。同時，低年齡段人群大多享受醫療保險，醫保報銷后自費比例較低，故其傾向選擇治療效果更好、副作用更小的藥品。性別對低分位段住院費用呈負向影響。甲狀腺癌是一種內分泌系統的惡性腫瘤，高發于女性。其基本術式包括全切、次全切和微創治療3 種，女性患者對術后疤痕美觀要求程度高，多選擇微創手術治療，術后體外無疤痕，但費用也相對較高。研究建議國家相關部門應建立健全甲狀腺癌疾病篩查體系，加大疾病篩查力度，擴大篩查人群覆蓋面，有效做到早發現、早診斷、早治療［11］。衛生行政部門應加強對頸部存在放射性暴露史、有甲狀腺結節、甲狀腺功能紊亂等高危人群的監測［12］，同時加強甲狀腺癌防治工作的宣傳力度，實現從“治已病”向“治未病”轉變。

3.3 住院天數影響住院費用 住院天數對各分位段的住院費用均呈正向影響。崔鑫宇等［13］研究表明，住院天數是影響住院費用的關鍵因素之一。縮短住院天數對于提升床位利用效率，促進醫療資源合理配置具有重要意義。李剛等［14］研究認為，因檢驗檢查流程不通暢、報告出具時間長導致的無效住院日也是影響住院天數的重要因素。研究建議醫院應借助數字化、信息化手段，持續改善診療服務流程，為患者提供更加便捷、智能的醫療服務。同時，加大醫聯體單位建設力度，開展基層甲狀腺癌規范化診療培訓，提升基層甲狀腺癌規范化診療能力，引導患者到基層醫院完成院前檢查和出院后康復，最大限度做好甲狀腺癌患者入院前診療準備［15］。

3.4 手術、首次入院和淋巴結轉移影響住院費用 手術對各分位段的住院費用均呈正向影響。陳超等［16］研究表明，手術仍是甲狀腺癌的主要治療手段。手術過程需消耗各類資源，并且根據甲狀腺癌分型不同，多數患者術后需行輔助治療作為補充。首次入院對中、高分位段的住院費用呈負向影響。多次入院患者多有病情惡化、伴有術后轉移或并發癥，治療手段更為復雜。淋巴結轉移對各分位段的住院費用均呈正向影響。甲狀腺癌常伴有術后淋巴結轉移，若發現轉移，需增加放射性核素治療劑量。研究建議衛生行政部門和醫保部門需考慮到不同級別醫院臨床路徑適用性，結合實證證據和專家論證意見，不斷細化臨床路徑標準，減少疾病組間變異系數，提高DRG 分組質量，構建基于DRG的甲狀腺癌臨床路徑［17］。醫院要結合臨床工作實際，積極參與修訂臨床路徑。醫務人員要提高對臨床路徑的認知，完成DRG 病例正確入組。實現政府、醫院、個人三駕馬車共同保障臨床路徑有效實施，合理控制病種費用，減少患者疾病經濟負擔。

綜上所述，甲狀腺癌患者的住院經濟負擔較重，年齡、性別、住院天數是住院費用的影響因素，需通過調整費用結構，縮短住院市場，改善臨床路徑等多途徑，降低并減輕患者的住院費用。