鎖骨后入路臂叢神經阻滯對肱骨骨折患者麻醉藥物用量及蘇醒質量影響

何 瑩

南通大學附屬醫院麻醉手術科,江蘇省南通市 226000

肱骨骨折是臨床上常見的骨折類型,老年人發病率較高,而且多骨折狀況較為嚴重,影響患者生活質量[1]。因此,手術復位治療成為肱骨骨折主要的治療方式,通過開放式手術,對骨折部位進行固定,促進肱骨愈合[2]。由于肱骨骨折患者老年人較多,且老年患者多合并肺部、心臟等合并癥可能增加圍術期風險,因此麻醉的選擇也是手術成功與否的關鍵因素[3]。研究發現[4],臂叢神經阻滯與全身麻醉相比能夠進一步穩定患者血流動力學指標,而且術后并發癥發生率較低,滿意度較高,但局部阻滯入路的選擇尚無明確定論。因此,為了提升肱骨骨折患者的麻醉安全性,本文選取我院收治的96例肱骨骨折患者作為觀察對象,探討鎖骨后入路臂叢神經阻滯對肱骨骨折患者麻醉藥物用量及蘇醒質量影響,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年1月—2022年1月收治的96例肱骨骨折患者作為觀察對象,應用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組,每組48例。對照組男29例,女19例;年齡25～67歲,平均年齡(41.57±4.26)歲;受傷原因:暴力傷11例,車禍傷25例,墜落傷7例,其他5例;ASA分級:Ⅰ級31例,Ⅱ級17例。觀察組男31例,女17例;年齡23～70歲,平均年齡(41.48±4.24)歲;受傷原因:暴力傷13例,車禍傷21例,墜落傷8例,其他6例;ASA分級:Ⅰ級35例,Ⅱ級13例。兩組患者一般資料對比無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:影像學提示為肱骨骨折,且符合手術指征;新鮮骨折;單側肱骨骨折;年齡≥18歲;無麻醉禁忌證;對本研究知情并簽署同意書。(2)排除標準:合并陳舊性骨折;對本研究所用藥物過敏;粉碎性骨折;合并感染類疾病;嚴重臟器功能不全者;意識不清者;合并自身免疫系統疾病者;ASA分級>Ⅱ級者;合并感染類疾病者。

1.3 方法 患者進入到手術室后開放靜脈通道,采取臥位且頭偏向手術側為45°角,進行血樣、脈搏、血壓和心電圖監測,并持續進行低流量吸氧處理。依照患者實際情況選擇是否使用咪達唑侖靜脈注射鎮靜處理,劑量為1～2mg。常規鋪巾消毒后,應用高頻線陣超聲探頭(生產企業:深圳華聲醫療技術股份有限公司),標頭位置朝向頭側,涂抹后合計后將探頭分別置于鎖骨下方和喙突內側,獲取臂叢相關短軸圖像。應用長為80mm的神經穿刺針頭,對照組從探頭的表脊柱,以平面內的方式進針,并盡量讓針尖和針體在超聲圖像內顯影,若遇到鎖骨阻礙進針角度,可以將穿刺點調整為探頭稍靠內側,并以非標準平面內方式進行進針,仔細觀察針尖位置,待達到腋動脈下方后進行0.375% 30ml羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司,H20163208)注射,若遇到異物感情況應調整針尖位置后再進行注射。觀察組在鎖骨上約1cm位置,應用平面內的方式進針,針體需與超聲探頭平行,經過鎖骨聲影引起2～3cm盲區之后,顯示針尖和針體位置,隨后到達腋動脈下方進行羅哌卡因注射,方法與對照組相同。待麻醉藥注射完畢之后由麻醉護士每10min對患者進行運動組織和感覺評估,待阻滯成功后,應用苯磺順阿曲庫銨注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20183042,5ml∶10mg)0.20mg/kg、2～3mg/kg丙泊酚(揚子江藥業集團有限公司,國藥準字H20213012,20ml∶0.2g)、1.0μg/kg瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20030197,1mg)進行麻醉誘導,待患者意識消失,無眨眼反射后置入喉罩,進行機械通氣。術中應用0.1mg/(kg·h)順阿曲庫銨持續泵注,直到手術結束前30min,4～9mg/(kg·h)丙泊酚與0.1μg/(kg·h)瑞芬太尼持續泵注,直到手術結束前10min。手術過程中根據患者MAP、HR和BIS水平進行持續麻醉藥物劑量調整,將平均動脈壓(MAP)維持在70～130mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率(HR)維持在85～115次/min,BIS在40～60。所有操作均由2位經驗豐富的麻醉醫師共同完成。

1.4 觀察指標 (1)觀察并記錄兩組患者術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、穿刺次數、睜眼時間、自主呼吸恢復時間、PACU停留時間。(2)觀察并記錄醉前、麻醉后、手術結束時心臟指數(CI)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)表達水平。(3)觀察并記錄兩組患者術中滲液、穿刺部位紅腫、血管穿刺損傷、感覺神經損傷、穿刺部位滲血、惡心/嘔吐、低血壓、呼吸抑制等不良反應發生率。

2 結果

2.1 兩組麻醉藥用量、穿刺、術后與蘇醒指標對比 兩組患者穿刺時間對比無明顯差異(P>0.05),觀察組患者術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、穿刺次數、睜眼時間、自主呼吸恢復時間、PACU停留時間明顯少于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組麻醉藥用量、穿刺、術后與蘇醒指標對比

2.2 兩組血流動力學指標對比 兩組患者麻醉后CI、MAP、HR較麻醉前降低,手術結束時CI、MAP、HR較麻醉后升高,但組間各時間段CI、MAP、HR指標對比無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組血流動力學指標對比

2.3 兩組不良反應對比 觀察組術后不良反應總發生率明顯低于對照組(χ2=5.031,P=0.025<0.05),見表3。

表3 兩組不良反應對比[n(%)]

3 討論

臂叢神經阻滯(BPB)雖然無法覆蓋全面皮區分布,無法對每一位肱骨骨折患者提供充足的麻醉,但采取超聲引導不同入路臂叢神經阻滯其有效性已經在許多研究之中得到了認可[5-6]。因此,臨床多推薦對肱骨骨折患者采取臂叢神經阻滯聯合全身麻醉,能夠進一步穩定患者血流動力學指標,減少術中低血壓等不良反應發生[7]。鎖骨后入路與喙突旁入路均為臂叢神經阻滯常用的入路方式,以往臨床上應用較多的入路方式為喙突旁入路,但許多超重患者由于脂肪層較厚,穿刺針顯影欠佳,因此在超聲引導阻滯過程中容易受到鎖骨阻擋,穿刺困難[8]。因此,鎖骨后入路臂叢神經阻滯由于穿刺針更容易彰顯成了一個新的選擇[9]。因此,為了探究縮股后入路臂叢神經阻滯的應用效果,本文對其進行分析,希望能夠為臨床提供參考意見。

本文結果表明,兩組患者穿刺時間對比無明顯差異(P>0.05),觀察組患者術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、穿刺次數、睜眼時間、自主呼吸恢復時間、PACU停留時間明顯少于對照組(P<0.05)。由此證明,采取鎖骨后入路臂叢神經阻滯雖然對穿刺時間無明顯影響,但能夠減少丙泊酚、瑞芬太尼用量及穿刺次數,降低睜眼時間、自主呼吸恢復時間、PACU停留時間,提升蘇醒質量。這是因為,鎖骨后入路穿刺雖然次數較少,但是因為穿刺針在通過鎖骨后方的2～3cm盲區之后,需要時間調整超聲探頭顯示穿刺針路徑,而喙突旁入路在穿刺過程中因為針體和超聲探頭發射聲波無法垂直,針體顯影欠佳,而且鎖骨會阻擋最佳穿刺角度,所以穿刺次數略高,兩者穿刺時間相近,然而降低穿刺次數也能夠減少對患者帶來的損傷和穿刺造成的不適感[10-12]。而觀察組患者蘇醒質量高和麻醉用量少,可能與患者鎖骨后入路阻滯更充分有關,能夠減少全身麻醉藥物用量,進一步促進術后快速蘇醒;兩組患者麻醉后CI、MAP、HR較麻醉前降低,手術結束時CI、MAP、HR較麻醉后升高,但組間各時間段CI、MAP、HR指標對比無顯著差異(P>0.05)。由此證明,無論何種入路的臂叢神經阻滯均能夠穩定患者血流動力學指標。這是因為,臂叢神經三束在鎖骨下喙突處相對集中,并且都分布在距離腋動脈的2cm內,比較容易定位,通過兩點或單點注射就能夠得到良好阻滯效果。同時,為了避免部分患者的T1～2阻滯缺失導致麻醉不足,在神經阻滯后聯合全麻處理,避免患者出現應激反應,穩定血流動力學指標[13];兩組患者術中均未見滲液、穿刺部位紅腫、血管穿刺損傷、感覺神經損傷等不良反應,觀察組術后惡心/嘔吐、呼吸抑制、低血壓等發生率明顯低于對照組(P<0.05)。由此證明,兩種入路臂叢神經阻滯都具有較高安全性。但由于鎖骨后入路能夠減少麻醉藥物使用量,進而減輕患者術中出現的惡心/嘔吐、呼吸抑制、低血壓等并發癥[14]。但臨床上盡管鎖骨后入路臂叢神經阻滯的成功率較高,但是超聲圖像會存在2～3cm距離的骨結構聲音,影響鎖骨后面穿刺針路徑的視線,導致血管與神經結構可能存在被穿刺的危險,因此對于麻醉醫師的穿刺經驗要求較高[15]。

綜上所述,無論是采取何種入路的臂叢神經阻滯均能夠穩定肱骨骨折患者血流動力學指標,但采取鎖骨后入路能夠進一步減少患者麻醉藥用量、穿刺次數,提升蘇醒質量,減少術后不良反應發生率。