奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者護(hù)理中的研究進(jìn)展*

柴梅梅 漢瑞娟 王 丹

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅省蘭州市 730000; 2 聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院呼吸與危重癥科

據(jù)2020年的全球癌癥相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,癌癥確診的患者全球?qū)⒔? 930萬,其中死亡案例就達(dá)到1 000萬例,死亡原因分析顯示,肺癌患者死亡占死亡人數(shù)的主要比例[1]。目前,在惡性腫瘤中,肺癌發(fā)病率和死亡率最高。確診中早期時首選手術(shù)治療,晚期則多以放化療為主[2]。肺癌患者術(shù)后康復(fù)期和放化療間歇期都是居家自我護(hù)理,由于手術(shù)和放化療藥物對機(jī)體的生理損傷和心理壓力,患者往往更容易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥及各種治療性相關(guān)癥狀的困擾[3]。有研究發(fā)現(xiàn),肺癌患者術(shù)后有較高的延續(xù)性護(hù)理需求,主要涉及環(huán)境支持、自我健康管理知識和技能、健康促進(jìn)和心理支持4個方面[4]。而奧馬哈系統(tǒng)作為一種簡化的、易操作的護(hù)理程序系統(tǒng),基本涵蓋了肺癌患者需求的各個方面,可系統(tǒng)、持續(xù)、全面地動態(tài)評估及監(jiān)測肺癌患者現(xiàn)存的健康問題,并進(jìn)行干預(yù),滿足肺癌患者醫(yī)療及護(hù)理需求,提高生活質(zhì)量[5]。基于此,本文將奧馬哈系統(tǒng)在我國肺癌患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1 奧馬哈系統(tǒng)的概念及主要內(nèi)容

奧馬哈系統(tǒng)以解決臨床護(hù)理問題為框架,簡化護(hù)理程序運(yùn)作系統(tǒng),可用于整個臨床護(hù)理工作過程中[6]。主要由以下三部分組成:

1.1 問題分類系統(tǒng) 全面評估分類健康問題。包含4個領(lǐng)域(環(huán)境、心理、生理、健康相關(guān)行為)的42個健康問題。進(jìn)行分類時按照以下4個步驟進(jìn)行:(1)按相關(guān)范疇劃分評估問題。(2)書寫具體問題。(3)描述問題。(4)具體描述現(xiàn)存的癥狀和體征。

1.2 干預(yù)系統(tǒng) (1)根據(jù)健康問題進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)(健康教育、指導(dǎo)、咨詢,治療和操作規(guī)程,個案管理及監(jiān)督)。(2)根據(jù)干預(yù)措施選擇干預(yù)目標(biāo)(75個干預(yù)目標(biāo)和一個其他方面)。(3)對相應(yīng)的干預(yù)措施進(jìn)行簡要描述。

1.3 成效評分系統(tǒng) 可量化并動態(tài)監(jiān)測患者護(hù)理效果的評價框架。護(hù)理效果以李克特5級評分法評價,包括患者認(rèn)知、行為和狀況3個方面。

2 奧馬哈系統(tǒng)的起源及發(fā)展

1972年,奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會為了達(dá)到社區(qū)護(hù)理工作順利開展的目的,研發(fā)形成奧馬哈系統(tǒng),是跨學(xué)科從業(yè)者和研究人員之間的合作努力結(jié)果,也是經(jīng)美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系[7]。1975—1980年,關(guān)于奧馬哈系統(tǒng)的多個研究在各個研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行,其中多個案例采用觀察性研究中的描述性和分析性研究方法,提出36個常見健康問題,初步形成問題分類系統(tǒng);1984—1986年,多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床進(jìn)行了多中心的研究,對健康問題的干預(yù)措施進(jìn)行了分類,也進(jìn)一步補(bǔ)充完善了問題分類系統(tǒng),初步形成干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局評價尺度;1989—1993年,多家護(hù)理機(jī)構(gòu)聯(lián)合對奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行信效度測試,提出了護(hù)理效果評價尺度,進(jìn)一步完善和改進(jìn)了奧馬哈系統(tǒng)[8]。1980—1990年期間Dorothy Brooten和她的團(tuán)隊(duì)將奧馬哈系統(tǒng)在不同類型的高風(fēng)險人群中運(yùn)用,再次證明該系統(tǒng)在臨床具有實(shí)用性,既能享受到高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)也能降低服務(wù)成本[9]。首席執(zhí)行官DeLanne Simmons設(shè)想的計(jì)算機(jī)化管理信息系統(tǒng),包含一個集成、有效且可靠的臨床信息系統(tǒng),專注于接受服務(wù)的患者,而不是提供服務(wù)的從業(yè)者,也進(jìn)一步完善了奧馬哈系統(tǒng)[10]。2010年黃金月教授及其團(tuán)隊(duì)將奧馬哈系統(tǒng)引入中國,納入不同疾病的患者和護(hù)士,設(shè)計(jì)實(shí)施了6項(xiàng)有關(guān)延續(xù)護(hù)理和社區(qū)護(hù)理的研究,這為奧馬哈系統(tǒng)能全面應(yīng)用于內(nèi)地延續(xù)護(hù)理實(shí)踐和研究中奠定了基礎(chǔ)[11]。奧馬哈系統(tǒng)作為一個標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保健術(shù)語,經(jīng)過不斷地研究和實(shí)踐,已趨于成熟。在社區(qū)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理研究等各個領(lǐng)域應(yīng)用,也被英國、瑞典、泰國、日本等多個國家的護(hù)士運(yùn)用,證明了該系統(tǒng)的有效性、可靠性、易用性[10]。目前,國內(nèi)也有研究者將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用到傳染病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等更多疾病的護(hù)理中,結(jié)果證明奧馬哈系統(tǒng)適合在臨床護(hù)理患者中應(yīng)用,應(yīng)得到支持和擴(kuò)展,以推進(jìn)對干預(yù)有效性和知識發(fā)現(xiàn)的評估,并改善人類健康[12-15]。自奧馬哈系統(tǒng)引入國內(nèi)并開始使用,相關(guān)文獻(xiàn)也從2004年開始逐漸增多,縱觀國內(nèi)有關(guān)奧馬哈系統(tǒng)的研究,類實(shí)驗(yàn)性研究與描述性研究占更多比例,但研究主題主要集中在奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用的臨床效果分析上[16]。相比于國外,雖然奧馬哈系統(tǒng)已出現(xiàn)在我國護(hù)理學(xué)研究生規(guī)劃教材中,但對于奧馬哈系統(tǒng)在我國護(hù)理教育實(shí)踐的相關(guān)文獻(xiàn)很少,而且國內(nèi)利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式采取電子記錄系統(tǒng)護(hù)理患者的相關(guān)研究也比較少。

3 奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中應(yīng)用的必要性和可行性

3.1 奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中應(yīng)用的必要性 肺癌作為我國發(fā)病率和病死率極高的惡性腫瘤,手術(shù)及放化療都伴隨著不同程度的臨床癥狀,嚴(yán)重影響患者身心健康。由于多數(shù)肺癌患者術(shù)后康復(fù)期和放化療的間歇期都是在家中度過,患者對疾病康復(fù)需求以及健康指導(dǎo)都有著極大的需求,這也對患者的護(hù)理質(zhì)量及康復(fù)程度造成了極大的困難[12]。全國護(hù)理“十三五”規(guī)劃指出對于需重復(fù)入院和出院后有極大醫(yī)療護(hù)理需求的疾病患者,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能提供多樣化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)[17]。目前,肺癌患者出院時僅是指導(dǎo)患者疾病相關(guān)注意事項(xiàng),電話隨訪近期狀況并告知門診隨訪時間,但對患者的特別需求和個性化特點(diǎn)并未進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo),患者的支持性護(hù)理和信息需求不能得到及時滿足,同時也缺乏相關(guān)理論的引導(dǎo)支持[18]。奧馬哈系統(tǒng)作為北美護(hù)理協(xié)會認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系,幾乎包含了肺癌患者需求的各個方面,可為肺癌患者提供持續(xù)性、專業(yè)性、系統(tǒng)性、個性化的綜合性護(hù)理,既能滿足肺癌患者的護(hù)理需求,也能提高肺癌患者護(hù)理質(zhì)量[19]。

3.2 奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中應(yīng)用的可行性 奧馬哈系統(tǒng)是一種簡化的護(hù)理程序,從健康問題分類,干預(yù)措施選擇,干預(yù)效果評價,可以對患者健康問題進(jìn)行系統(tǒng)、全面的評估、干預(yù)、評價、反饋、再干預(yù)。全面記錄有關(guān)患者在環(huán)境、社會心理、生理、健康相關(guān)行為方面的改變,使其他健康服務(wù)者系統(tǒng)了解患者目前的病情狀況及需要處理的健康問題,也可滿足肺癌患者在醫(yī)院、社區(qū)及居家的不同護(hù)理需求[8]。肺癌患者居家護(hù)理期間,住宅、衛(wèi)生、家庭關(guān)系等環(huán)境因素也會影響患者恢復(fù)質(zhì)量和心理健康,而奧馬哈系統(tǒng)中的環(huán)境因素是與其他標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言不同的優(yōu)勢,可彌補(bǔ)社區(qū)護(hù)理和居家護(hù)理患者環(huán)境因素對疾病康復(fù)的影響。有研究表明,在醫(yī)院統(tǒng)一布局的環(huán)境中,環(huán)境因素對患者病情康復(fù)影響不大, 但當(dāng)離開醫(yī)院時,環(huán)境因素會對患者的健康狀態(tài)產(chǎn)生不同程度影響[7]。也有研究提出,奧馬哈系統(tǒng)不僅適用于醫(yī)院內(nèi)護(hù)理工作使用,也適合社區(qū)個案管理和上門隨訪應(yīng)用[8],而有研究也發(fā)現(xiàn),肺癌患者具有強(qiáng)烈的隨訪意愿,應(yīng)該開展多種隨訪服務(wù),滿足肺癌患者隨訪需求[20]。

4 奧馬哈系統(tǒng)在我國肺癌患者中的應(yīng)用

4.1 奧馬哈系統(tǒng)在國內(nèi)肺癌術(shù)后患者護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用 肺癌早期時,首選手術(shù)切除治療,能盡可能切除腫瘤組織,減少腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散,延長有效生存時間,但同時由于肺組織受到較大損傷,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,肺功能恢復(fù)時間長,具有長期的醫(yī)療和護(hù)理需求。現(xiàn)存常規(guī)護(hù)理模式,患者只是被動接受治療和護(hù)理,主觀能動性差,護(hù)理效果不理想[21]。奧馬哈系統(tǒng)側(cè)重于對肺癌術(shù)后患者進(jìn)行院內(nèi)院外延續(xù)護(hù)理,強(qiáng)調(diào)對患者生理、心理、環(huán)境等全面關(guān)注,并動態(tài)評估,已取得較好的護(hù)理效果。劉昱昕等[18]團(tuán)隊(duì)人員采用基于奧馬哈系統(tǒng)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組織的護(hù)理模式,對100例肺癌術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理,包括出院前健康問題評估及分類、出院護(hù)理計(jì)劃的制定、隨訪記錄及效果評估,結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用該模式護(hù)理的肺癌術(shù)后患者生存質(zhì)量、自我護(hù)理能力、滿意度都較對照組高,說明奧馬哈系統(tǒng)能有效管理肺癌術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。除此之外,王偉等[21]采用奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案對62例周圍型肺癌術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù),干預(yù)措施包括健康問題分類,定期通過微信等社交軟件聯(lián)系患者進(jìn)行復(fù)診,電話隨訪,組織病友交流會,開展日常健康及疾病知識宣講,根據(jù)電子檔案評估患者認(rèn)知,行為等干預(yù)效果,并進(jìn)行及時調(diào)整。干預(yù)結(jié)果顯示,采用奧馬哈系統(tǒng)理論支持的患者自我效能評分及護(hù)理服務(wù)滿意度都較沒有理論支持的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)效果好,再一次證明奧馬哈系統(tǒng)可從理論上支持引導(dǎo)我國肺癌術(shù)后患者的護(hù)理。奧馬哈系統(tǒng)不僅能夠全面評估患者術(shù)后現(xiàn)存的護(hù)理問題,也能為護(hù)士制定個性化護(hù)理措施提供方向指引,動態(tài)進(jìn)行評價護(hù)理效果,提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量。

4.2 奧馬哈系統(tǒng)在肺癌化療患者護(hù)理中的應(yīng)用分析 外科手術(shù)是肺癌患者首選治療手段,但多數(shù)肺癌患者確診時已處于肺癌晚期,只能接受放、化療[22]。肺癌化療患者不僅要承受腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散引起的生理不適,還要忍受化療藥物引起的不良反應(yīng)和心理負(fù)擔(dān)。多數(shù)化療患者考慮到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),化療間歇期均居家護(hù)理,但多數(shù)化療藥物引起的不良反應(yīng)存在延遲性,常在出院后出現(xiàn),因此肺癌化療患者在化療間歇期不僅需要控制病情,更要對患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)[23]。而奧馬哈系統(tǒng)所構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理模式,通過對化療患者的健康問題分類、制定不同護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)并隨訪評估干預(yù)效果,滿足了化療患者一系列的護(hù)理需求。王莉等[24]對102例晚期肺癌化療患者實(shí)施以奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)性護(hù)理,以患者護(hù)理問題為中心展開,進(jìn)行電話隨訪和微信指導(dǎo),干預(yù)結(jié)果顯示通過該系統(tǒng)的應(yīng)用,晚期肺癌化療患者的問題能得到及時解決,也提高了晚期肺癌化療患者總體護(hù)理質(zhì)量,減緩病情惡化。Li Ning等[25]對102例接受化療的肺癌患者進(jìn)行4個化療周期的延續(xù)性護(hù)理干預(yù),觀察肺癌化療患者癌癥相關(guān)疲勞情況,研究結(jié)果顯示,在4個化療周期后,采用奧馬哈系統(tǒng)支持的延續(xù)性護(hù)理的肺癌患者認(rèn)知疲勞、情緒疲勞、身體疲勞、總疲勞得分都顯著低于常規(guī)延續(xù)護(hù)理的肺癌化療患者,奧馬哈系統(tǒng)可用于干預(yù)肺癌化療患者臨床相關(guān)癥狀。除此之外,焦俊云等[26]對60例晚期肺癌化療患者實(shí)施奧馬哈系統(tǒng)引導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理,經(jīng)過對護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)的相關(guān)知識的培訓(xùn),評估并確定患者現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題,在化療結(jié)束后1d、1周、下次化療前進(jìn)行訪視和評估,對比前后評估結(jié)果,確定現(xiàn)存的隱匿問題,及時進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)。研究結(jié)果顯示,晚期肺癌化療患者接受奧馬哈系統(tǒng)引導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理干預(yù),減少了并發(fā)癥的出現(xiàn),改善了胃腸功能水平,同時也提高了化療患者生活質(zhì)量,對肺癌化療患者機(jī)體康復(fù)具有積極作用,值得應(yīng)用推廣。

4.3 奧馬哈系統(tǒng)理論在肺癌患者護(hù)理評價指標(biāo)體系的構(gòu)建應(yīng)用 目前,有關(guān)利用奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的慢性病護(hù)理指標(biāo)體系較多[27],而采用奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建肺癌患者的相關(guān)護(hù)理指標(biāo)體系較少。林黎君等[28]以奧馬哈系統(tǒng)為理論支持,聯(lián)合文獻(xiàn)研究、內(nèi)容分析、交叉映射、專家小組會議等方法,初步擬定肺癌化療患者的延續(xù)護(hù)理評價指標(biāo)體系初稿,在30例肺癌化療患者中進(jìn)行了延續(xù)性護(hù)理評價指標(biāo)體系內(nèi)容評定,經(jīng)過兩輪德爾菲專家咨詢后,專家函詢Cr為0.80,一級和二級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.300和0.160,專家與患者的評定意見也趨于一致,最后形成包含一級指標(biāo)8項(xiàng),二級指標(biāo)62項(xiàng)的奧馬哈系統(tǒng)理論支持的肺癌化療患者延續(xù)性護(hù)理評價指標(biāo)體系。各項(xiàng)指標(biāo)說明該護(hù)理評價指標(biāo)體系內(nèi)容完整、科學(xué)、合理,可為肺癌化療患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理提供一定的理論參考,這也是首次將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用到肺癌患者延續(xù)性護(hù)理相關(guān)指標(biāo)體系的構(gòu)建中。劉昱昕等[29]以奧馬哈分類系統(tǒng)為理論框架,通過查閱研究相關(guān)文獻(xiàn),焦點(diǎn)訪談和理論研究初步擬定該評估指標(biāo)體系,經(jīng)過兩輪德爾菲專家函詢后,一級指標(biāo)和二級指標(biāo)重要性得分分別為4.50～4.69分、4.19～4.75分,變異系數(shù)分別為0.081～ 0.115、0.089～0.179,滿分率分別50.00%～68.80%、43.8%～75.0%。最終構(gòu)成了包含4個一級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)和44個條目的肺癌術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理評估指標(biāo)體系,該系統(tǒng)的構(gòu)建推廣了奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者護(hù)理相關(guān)評價指標(biāo)體系構(gòu)建的可行性,為肺癌術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理評估提供科學(xué)、合理的理論依據(jù)。

5 小結(jié)與展望

奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中主要應(yīng)用于肺癌術(shù)后、肺癌化療后患者的連續(xù)性護(hù)理和肺癌患者連續(xù)性護(hù)理評價指標(biāo)體系的構(gòu)建中,也得到了多個研究的理論支持。奧馬哈問題分類系統(tǒng)能夠?qū)⒎伟┗颊咴卺t(yī)院、社區(qū)、居家的全部健康問題進(jìn)行全面評估和系統(tǒng)分類,干預(yù)系統(tǒng)能夠讓臨床護(hù)士為肺癌患者提供全面、個性化的干預(yù)方案,效果評分系統(tǒng)可對患者認(rèn)知、行為以及狀況3個方面進(jìn)行綜合護(hù)理效果評估,并及時反饋,各方面應(yīng)用均達(dá)到良好的護(hù)理效果。但奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中的應(yīng)用研究依舊存在不足:(1)由于奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中的研究起始較晚,對于奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者護(hù)理中的可行性研究較少,需要進(jìn)一步研究,以加強(qiáng)在理論方面的支持。(2)奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中的應(yīng)用只限于肺癌患者臨床應(yīng)用效果分析,但對于不同癌癥類型不同分期不同年齡階段的患者并未進(jìn)行具體區(qū)分研究,而且對于奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中的臨床運(yùn)用效果都比較單一。(3)基于奧馬哈系統(tǒng)對肺癌患者構(gòu)建的護(hù)理評價指標(biāo)體系,只停留在體系構(gòu)建層面,并未在臨床進(jìn)行更多的實(shí)踐應(yīng)用和推廣。(4)在電子信息和計(jì)算機(jī)發(fā)展的時代,奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中的應(yīng)用還僅限于微信等社交進(jìn)行健康宣講,疾病知識傳播的階段。因此,相關(guān)研究者下一步可將患者相關(guān)信息與電子健康檔案相結(jié)合,建立肺癌患者延續(xù)性護(hù)理的奧馬哈電子信息系統(tǒng),使癌癥患者能夠在家庭、社區(qū)、醫(yī)院形成持續(xù)的、完整的護(hù)理服務(wù),滿足癌癥患者居家延續(xù)性護(hù)理的醫(yī)療和護(hù)理需求。