妊娠合并子宮肌瘤同期行剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性

陳 晶

（莆田涵江醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 莆田 351100）

子宮肌瘤是婦產(chǎn)科常見的一種良性腫瘤，由結(jié)締組織和平滑肌組成的，好發(fā)年齡是30～50歲的女性朋友，而在＜20歲的女性中的發(fā)病率比較低。不孕癥在女性中的發(fā)生率非常高，有5%～10%的亞裔不孕癥患者合并有子宮肌瘤，可采用宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤的電切術(shù)治療。子宮肌瘤是一種良性腫瘤，確切的病因目前尚不清楚，但與多因素有關(guān)。多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎及高水平雌孕激素刺激等與子宮肌瘤的發(fā)生密切相關(guān)。育齡期女性是高發(fā)人群，妊娠產(chǎn)婦合并子宮肌瘤的發(fā)生率為0.3%～0.5%，臨床處理子宮肌瘤會對產(chǎn)婦分娩造成直接影響，缺乏恰當?shù)奶幚頃δ笅肷踩斐赏{[1]。產(chǎn)科臨床較難處理妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦的分娩，目前仍缺乏相關(guān)指南推薦方案將子宮肌瘤剔除術(shù)的時機明確下來[2]。近年來，剖宮產(chǎn)率日益提升，臨床尚無統(tǒng)一剖宮產(chǎn)術(shù)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)安全性和可行性[3]。本研究統(tǒng)計分析了2020年1月至2021年12月本院妊娠合并子宮肌瘤患者100例的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年1月至2021年12月本院收治的妊娠合并子宮肌瘤患者100例，分為兩組，各50例。觀察組50例患者年齡26～47歲，平均（31.23±5.26）歲；孕周29～41周，平均（36.45±1.28）周；肌瘤直徑1～10 cm，平均（4.10±1.61）cm。在生育史方面，初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；在子宮肌瘤位置方面，漿膜下36例，肌壁間12例，黏膜下2例；在子宮肌瘤數(shù)目方面，單發(fā)33例，多發(fā)17例。對照組50例患者年齡27～48歲，平均（32.12±5.30）歲；孕周30～42周，平均（36.86±1.34）周；肌瘤直徑1～10 cm，平均（4.47±1.36）cm。在生育史方面，初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；在子宮肌瘤位置方面，漿膜下35例，肌壁間11例，黏膜下4例；在子宮肌瘤數(shù)目方面，單發(fā)32例，多發(fā)18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：①均符合子宮肌瘤的診斷標準[4]。②均存在手術(shù)適應證。③均具有平穩(wěn)的生命體征。排除標準：①合并嚴重的心血管疾病。②對麻醉劑過敏。③合并惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中確定子宮肌瘤位置，術(shù)中予垂體后葉素10 U注射在子宮肌瘤基底處，然后擬定切口方式，宮體上部、下部子宮肌瘤分別取縱切口、橫切口，依據(jù)子宮肌瘤數(shù)量與大小將切口大小確定下來。將子宮漿膜層切開，將子宮肌瘤體充分顯露出來，用組織鉗剝離并切除子宮肌瘤，完全切除后用可吸收線縫合切口，將肌瘤腔關(guān)閉，并壓迫止血等。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素、并靜脈應用縮宮素等，以防止產(chǎn)后出血及感染。

1.2.2 對照組 常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中未行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后常規(guī)預防感染及產(chǎn)后護理。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)情況。②術(shù)后指標。③手術(shù)前、手術(shù)后1周心理狀態(tài)、疼痛程度（分別采用焦慮和抑郁自評量表[5]、視覺模擬量表[6]，總分分別0～100分、0～10分，分別表示無至嚴重、無痛至劇痛）、血紅蛋白水平。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤新生兒情況。⑥滿意度，分為不滿意、較滿意、很滿意3項。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組患者的宮縮素用量、術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血量之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

2.2 兩組術(shù)后指標比較 兩組患者的術(shù)后指標之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后指標比較（）

表2 兩組術(shù)后指標比較（）

2.3 兩組心理狀態(tài)、疼痛程度、血紅蛋白水平比較 手術(shù)前，兩組患者的焦慮評分、抑郁評分、疼痛評分、血紅蛋白水平之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術(shù)后，觀察組患者的焦慮評分、抑郁評分、疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），但兩組患者的血紅蛋白水平之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組心理狀態(tài)比較（分，）

表3 兩組心理狀態(tài)比較（分，）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.00%（6/50）、10.00%（5/50）之間的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.102，P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 兩組新生兒情況比較 兩組新生兒情況之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組新生兒情況比較

2.6 兩組滿意度比較 觀察組患者的滿意度94.00%（47/50）高于對照組66.00%（33/50）（χ2=12.250，P＜0.05）。見表6。

表6 兩組滿意度比較[n（%）]

3 討論

子宮肌瘤又被稱為子宮平滑肌瘤，主要由子宮平滑肌的肌纖維細胞增生而引起，與雌激素刺激、內(nèi)分泌紊亂、子宮肌層細胞增生突變、環(huán)境因素有關(guān)。子宮肌瘤多數(shù)為良性，出現(xiàn)肉瘤惡變的概率非常低。子宮肌瘤主要發(fā)于絕經(jīng)前的女性，20～40歲均易出現(xiàn)子宮肌瘤，絕經(jīng)之后子宮肌瘤的生長速度會減慢，在一定程度上萎縮。子宮肌瘤是長在子宮上的腫塊，是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多發(fā)生在30～50歲的生育年齡女性。據(jù)統(tǒng)計，30歲以上的婦女約20%患有子宮肌瘤，大多患者沒有任何癥狀或者僅有輕微的癥狀，多在查體的時候偶然發(fā)現(xiàn)。如果肌瘤導致出血或者壓迫臟器，則可能引起明顯的癥狀，并影響生活質(zhì)量。子宮肌瘤具有復雜的發(fā)病機制[7]。子宮肌瘤具有激素依賴性，其發(fā)生發(fā)展受到人胎盤催乳素、生長激素、性激素等的直接影響[8]。子宮肌瘤是女性生殖器常見的良性腫瘤，按照傳統(tǒng)的分類方法，根據(jù)子宮肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分3型。隨著微創(chuàng)或者無創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的分類方法不足以滿足臨床的需求，無法準確指導、提供臨床治療方案。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2018年子宮肌瘤分型方法，將子宮肌瘤分為0～8型，采用9型分類法，細化后的子宮分型，能更好的為臨床指導提供選擇手術(shù)的依據(jù)，并更準確的評估難易程度，并沒有所謂的分級。傳統(tǒng)分類法：肌壁間肌瘤占60%～70%，肌瘤位于子宮肌壁間，周圍均被肌層包圍；漿膜下肌瘤約占20%，肌瘤向子宮漿膜面生長，并突出于子宮表面，肌瘤表面僅由子宮漿膜覆蓋；黏膜下肌瘤占10%～15%，肌瘤向?qū)m腔方向生長，突出于宮腔，表面僅為子宮內(nèi)膜覆蓋。9型分類法：0型為完全位于宮腔內(nèi)的黏膜下肌瘤；Ⅰ型為肌瘤大部分位于宮腔內(nèi)，肌瘤位于肌壁間的部分≤50%；Ⅱ型為肌壁間突向黏膜下的肌瘤，肌瘤位于肌壁間的部分＞50%；Ⅲ型為肌壁完全位于肌壁間，但其位置緊貼黏膜；Ⅳ型為肌瘤完全位于肌壁間，既不靠近突向漿膜層，又不突向黏膜層；Ⅴ型為肌瘤突向漿膜，但位于肌壁間部分≥50%；Ⅵ型：肌瘤突向漿膜，但位于肌壁間部分＜50%；Ⅶ型：有蒂的漿膜下肌瘤；Ⅷ型：其他類型，如子宮頸、子宮角、闊韌帶等特殊部位的肌瘤。

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)器官中最常見的良性腫瘤，也是最常見的腫瘤之一。因為其生長的位置和性質(zhì)，也可稱為宮纖維肌瘤、子宮的纖維瘤或子宮平滑肌瘤，其中有少量的纖維性結(jié)締組織作為一種支撐而存在。子宮肌瘤病因目前尚不清楚，可能與正常的子宮肌層的肌細胞的突變，還有體內(nèi)雌激素水平的波動和生長激素的改變，以及局部生長因子的相互作用有一定的相關(guān)性。子宮肌瘤是由于子宮平滑肌細胞異常增生所造成，可生長在子宮體內(nèi)或子宮周圍，有時也會長在子宮頸。目前子宮肌瘤的病因尚不明確，但有跡象表明其可能與遺傳、激素以及環(huán)境等因素組合有關(guān)。約20%的育齡期婦女會有子宮肌瘤，通常無癥狀或癥狀不明顯沒有被患者所察覺。根據(jù)肌瘤位置、大小和數(shù)量的不同，有些患者會有月經(jīng)異常、腹痛和壓迫癥狀，如尿頻、便秘等癥狀，還有少部分女性因為子宮肌瘤導致不孕。妊娠合并子宮肌瘤并不多見，占肌瘤患者的0.5%～1.0%，占妊娠的0.3%～0.5%，肌瘤比較小，一般無癥狀，常常被忽略。子宮肌瘤雖然為良性，但是其會對子宮正常形態(tài)造成不良影響，增加妊娠風險，同時還會對產(chǎn)道造成阻礙，延長產(chǎn)程，限制胎兒活動，與剖宮產(chǎn)適應證相符[9-10]。在妊娠期間，主要需觀察肌瘤是否會持續(xù)性的增大，如果肌瘤較小而且長在漿膜層，未持續(xù)增大，其臨床表現(xiàn)一般比較少，對妊娠的影響很小，是不需要處理的。若漿膜下肌瘤較大，發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時，患者可能會出現(xiàn)急性腹痛等不適癥狀。如果子宮肌瘤長在肌層或者黏膜層，而且有持續(xù)增大的趨勢，這時就應注意，可能在孕早期會引起流產(chǎn)，或者是孕后期出現(xiàn)早產(chǎn)征象。隨著孕周的增加，子宮肌瘤逐漸增大，就會影響肌瘤的血液供應，進而導致肌瘤變性，患者會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。如果肌瘤位于子宮下方，分娩時會導致梗阻性難產(chǎn)，增加剖宮產(chǎn)的風險和難產(chǎn)的風險。若子宮肌瘤較大，其內(nèi)膜面積大，易引起產(chǎn)時子宮急性收縮較差，導致子宮乏力，或引起產(chǎn)后出血增多。所以應與子宮肌瘤患者良好的溝通，及時完善手術(shù)。但是多數(shù)妊娠合并子宮肌瘤，并不會影響正常的妊娠，只需要定期復查就可以。無異常者待分娩后再定期隨診了解子宮肌瘤的具體變化及確定手術(shù)的指征與時機。

目前，剖宮產(chǎn)術(shù)中同期行子宮肌瘤剔除術(shù)的效果仍然不統(tǒng)一。反對者認為，妊娠期間子宮具有豐富的血運，剖宮產(chǎn)術(shù)中將肌瘤剔除可能會引發(fā)出血，且出血量不可控[11]。對于特殊類型的子宮肌瘤如宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤如果行子宮肌瘤剔除術(shù)，可能損傷鄰近器官如輸尿管等，從而對患者造成不良影響。而支持者認為，妊娠期子宮肌瘤具有較為清晰的邊界，能夠為術(shù)中剝離操作提供便利，如果不將肌瘤剔除，那么就會對產(chǎn)婦術(shù)后子宮功能復舊造成不良影響，將產(chǎn)后感染率提升，同時，術(shù)后擇期行子宮肌瘤切除術(shù)會引發(fā)二次創(chuàng)傷，將患者的經(jīng)濟負擔與生理痛苦加重[12]。近年來，在飛速發(fā)展的婦產(chǎn)科學與不斷積累的手術(shù)經(jīng)驗作用下，臨床日益充分重視了剖宮產(chǎn)術(shù)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)的方案[13]。本研究結(jié)果表明，兩組患者的宮縮素用量、術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血量之間的差異無統(tǒng)計學意義，觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組。兩組患者的術(shù)后指標之間的差異無統(tǒng)計學意義。觀察組患者的焦慮評分、抑郁評分、疼痛評分均低于對照組，但兩組患者的血紅蛋白水平之間的差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析原因為剖宮產(chǎn)術(shù)后將縮宮素注射到宮體、將垂體后葉素注射到肌瘤基底部能夠為子宮收縮提供有利條件，進而將子宮血流量減少，并在將肌瘤剝除后術(shù)中充分止血，術(shù)后縫合創(chuàng)面，因此不會增加術(shù)中、術(shù)后出血量，具有較高的手術(shù)安全性[14]。本研究結(jié)果表明，兩組新生兒的身長、體質(zhì)量、5 min Apgar評分、低體質(zhì)量、新生兒窒息發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義，觀察組患者的滿意度高于對照組（P＜0.05），說明剖宮產(chǎn)術(shù)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)不會對母嬰健康造成不良影響。在剔除子宮肌瘤的過程中，應注意逐個鉗夾肌瘤與包膜的出血點與營養(yǎng)血管，有效止血，可分層縫合子宮創(chuàng)面，并用可吸收細線將出血血管單獨縫合起來，從而減少手術(shù)出血量[15]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)在妊娠合并子宮肌瘤的臨床診治中的可行性較高。