術前免疫營養干預對膀胱癌根治術病人術后血清胃腸激素及免疫功能的影響

郭宏杰,周 超,孔會冉

膀胱癌是臨床常見的泌尿系統惡性腫瘤,治療以手術為主,最常用的手術方式是根治性膀胱切除術,但病人會因術中麻醉藥物的使用、創傷等多種因素出現惡心、嘔吐等消化道不良反應,導致病人發生胃腸道功能下降、免疫力低下、營養不良等問題,進而出現傷口感染、麻痹性腸梗阻等并發癥,不利于病人術后恢復[1-2]。常規術前飲食干預多注重病人腸道準備情況,而忽視術前營養補充的重要性。針對術前營養補充,有國內外學者指出,術前給予必要的腸內免疫營養可改善全身臟器循環,增強機體營養狀況,提高病人術后耐受能力,降低并發癥發生率[3-4]。故在研究中予以術前進行免疫營養干預,在常規飲食的基礎上加服腸內營養制劑,可為病人添加多種免疫物質,如蛋白質、煙酰胺、維生素、纖維素等,可有效預防腫瘤生成和擴散,改善病人免疫功能,預防免疫缺陷,對促進膀胱癌根治術病人術后恢復具有一定的積極作用[5-6]。基于此,我院進行相關研究,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2022年6月我科105例膀胱癌根治術病人作為研究對象。納入標準:符合膀胱癌診斷標準[7];均行膀胱癌根治術;消化系統功能正常;病人、家屬同意,簽訂同意書。排除標準:合并肝、腎、心血管等嚴重疾病者;伴有遠處轉移者;意識障礙者;合并糖尿病者。將105例病人按隨機數字表法分為對照組、觀察組。對照組52例,男33例,女19例;年齡(62.35±6.38)歲;體質指數(23.45±3.21)kg/m2;病理分期T2a 17例,T2b 25例,T3 10例。觀察組53例,男35例,女18例;年齡(62.47±6.28)歲;體質指數(23.64±3.11)kg/m2;病理分期T2a 20例,T2b 26例,T3 7例。兩組病人體質指數、病理分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準(倫理號:20200925)。

1.2 方法

兩組病人均行膀胱癌根治術。建立護理小組,主要成員構成為4名或5名具有5年專科護理經驗的責任護士,根據《腫瘤免疫營養治療指南》進行小組成員免疫營養知識培訓[8]。小組成員術前為病人進行常規腸道準備,采用視頻、宣傳手冊、一對一口述等方式向病人及其家屬進行手術相關的健康宣教,并進行必要的心理護理。術后小組成員為病人進行吸氧、心電監護、管道護理、體位管理、調整飲食結構、用藥指導、傷口護理、避免尿路感染等常規干預。

對照組術前給予常規飲食,即術前2 d指導病人將普通飲食改為半流質飲食,如面條、面片、餛飩、濃粥等,每天3次;術前1 d將半流質飲食改為流質飲食,如藕粉、清湯、清粥等,每天3～5次。觀察組在此基礎上給予術前免疫營養干預,根據《腫瘤免疫營養治療指南》攝入量,具體做法:術前3 d予以腸內營養劑(規格每瓶500 mL)口服,每日500 mL,分早中晚3次口服,于術前20:00停用。兩組病人均觀察至出院。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 胃腸道功能

記錄兩組病人術后首次進食、首次肛門排氣、靜脈補液時長以及住院時間。

1.3.2 血清胃腸激素

干預前及術后3 d采集病人肘部空腹靜脈血3 mL,采用ELISA法測定兩組病人血清胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)、血管活性腸肽(VIP)水平。

1.3.3 免疫功能

干預前及術后3 d采集病人肘部空腹靜脈血3 mL,采用免疫比濁法測量兩組病人免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平,采用流式細胞儀檢測兩組病人T淋巴細胞群CD4+細胞、CD8+細胞水平,并計算出CD4+/CD8+。

1.3.4 術后并發癥

術后觀察兩組病人發生麻痹性腸梗阻、傷口感染、低蛋白血癥、尿路感染的情況。

1.4 質量控制

1)根據納入、排除標準進行研究對象的納入,控制組間基線資料一致,避免性別、年齡、腫瘤部位等其他因素影響。2)血清學指標由本院檢驗科檢測,嚴格按照相關操作規程及說明書執行,避免人為因素影響檢測數據。3)由2名經驗豐富的腫瘤外科判定兩組病人術后恢復情況、并發癥發生情況等較主觀的資料。4)采用雙軌錄入法進行數據錄入,及時檢查、整理、糾錯數據。

1.5 統計學方法

2 結果

表1 兩組病人胃腸道功能比較

表2 兩組病人干預前、術后3 d血清胃腸激素比較

表3 兩組病人干預前、術后3 d免疫功能比較

表4 兩組病人術后并發癥發生率比較

3 討論

3.1 術前免疫營養干預有助于促進術后胃腸功能恢復

本研究觀察組病人術后首次進食時間、首次肛門排氣時間、靜脈補液時長、住院時間均短于對照組(P<0.05),說明術前免疫營養干預應用于膀胱癌根治術病人術后有助于促進胃腸功能恢復。可能的原因是術前免疫營養干預采用腸內營養制劑,該產品富含谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸、多種維生素等營養物質,且味道是水果味,易于被病人接受[9-10]。其中ω-3脂肪酸可減少腫瘤血管生成,抑制炎癥反應,避免腫瘤轉移,對預防腫瘤生成和擴散具有重要意義,同時也可與化療、放療發揮協同作用,增強氧化應激,殺滅腫瘤細胞。谷氨酰胺可為機體提供必需的氮源,加快肌細胞中蛋白質合成,促進肌細胞生長、分化,增長肌肉,提高機體耐力,進而加快病人術后恢復[11-12]。同時,術前進行免疫營養干預,可使胃腸道進行預適應,增強術后腸內營養耐受性,減輕圍術期長時間禁食禁水而產生的胃腸應激反應,加快胃腸功能恢復,提高術后機體適應度,縮短病人住院時間。寧紅建等[13]隨機選取60例胰腺癌根治術后病人進行腸內免疫營養支持,觀察組術后首次肛門排氣時間、首次排便時間、首次腸鳴音恢復時間及胃管留置時間均短于對照組,進一步證實圍術期腸內免疫營養支持可促進病人術后胃腸道恢復。

3.2 術前免疫營養干預有助于調節胃腸激素水平

膀胱癌根治術病人因腫瘤消耗、術前腸道刺激、手術創傷等因素,易導致病人消化系統功能紊亂[14]。其中胃腸激素水平可反映機體營養狀態和消化系統恢復情況。GAS可由G細胞分泌,胃竇部、胃底、十二指腸、空腸等處多見,具有促進胃竇與腸道運動,加快胃排空及加快胰液、腸液分泌的作用[15];MTL可由小腸Mo細胞分泌,具有增強胃部收縮和小腸分節運動的作用,可加速腸道蠕動[16];VIP是一種位于腸道和中樞神經系統的神經遞質,可由腸神經元釋放,具有舒張腸道平滑肌,抑制其收縮的作用[17]。本研究觀察組病人GAS、MTL水平高于對照組,VIP水平低于對照組(P<0.05),說明術前免疫營養干預應用于膀胱癌根治術病人術后有助于調節胃腸激素水平。可能的原因是術前免疫營養干預中直接口服腸內營養制劑,可在術前為病人胃腸黏膜提供微量元素、維生素、蛋白質、不飽和脂肪酸等充足的營養物質,不僅可緩解病人饑餓狀況,還有助于維持胃腸黏膜營養,減少腸道菌群失調、激素分泌紊亂等發生,進而促進胃腸道功能恢復。杜一鴻等[18]的研究中觀察組病人于術前5 d起加用瑞能腸內營養劑口服,可有效調節GAS、MTL等胃腸激素水平分泌,促進消化道功能恢復,提高血紅蛋白水平等營養指標,改善營養狀態,減少術后麻痹性腸梗阻、傷口并發癥發生,效果良好。

3.3 術前免疫營養干預有助于增強免疫功能

膀胱癌的發生和發展可明顯抑制病人免疫功能,同時手術創傷會使機體出現蛋白質-熱量缺乏性營養不良,不僅會加重病人免疫障礙,還會產生應激反應,刺激機體釋放多種細胞因子,增加全身炎癥反應,多種因素疊加會進一步加重免疫功能的抑制。IgA、IgG、IgM均為免疫球蛋白,可參與自身免疫,具有維持自身免疫系統穩定,預防自身免疫疾病發生,抵御外來感染,監視腫瘤細胞的作用,臨床上常用于評估機體免疫功能,若其水平降低則表明免疫功能減弱,機體抵抗外來病原體的能力降低。CD4+/CD8+可反映機體細胞免疫功能,正常生理狀態下處于動態平衡,若降低表明機體細胞免疫功能失衡[19]。本研究觀察組病人IgA、IgG、IgM、CD4+/CD8+水平高于對照組(P<0.05),說明術前免疫營養干預應用于膀胱癌根治術病人術后有助于增強免疫功能。可能的原因是術前免疫營養干預中所使用的腸內營養制劑中含有的營養劑可加快恢復免疫功能,增強外周血液中單核細胞表達,加快淋巴細胞增殖,提高機體免疫功能,進而使病人抗病能力增強。有研究指出,精氨酸可增加胸腺能量,加快胸腺中淋巴細胞增殖與釋放,還可提高血液中的單核白細胞、自然殺傷細胞對抗原及腫瘤細胞的殺傷、溶解作用,增強巨噬細胞吞噬能力,提高免疫功能;ω-3脂肪酸具有上調機體免疫反應,降低炎癥反應,調節機體免疫平衡的作用[20]。尚婷婷等[21]的研究中膀胱癌病人術前連續使用腸內營養制劑,可改善病人免疫狀態,提高機體抵抗力,降低腎盂腎炎、傷口感染等并發癥發生率。

3.4 術前免疫營養干預有助于降低并發癥發生率

術后發生麻痹性腸梗阻、傷口感染、低蛋白血癥、尿路感染等并發癥的因素有很多,包括自身免疫功能低下、營養狀態差、抗感染能力較差等。本研究中觀察組病人術后并發癥發生率為3.77%,低于對照組的21.15%(P<0.05),說明術前免疫營養干預應用于膀胱癌根治術病人術后有助于降低并發癥發生率。可能的原因是免疫營養制劑中會提供鉻、鉬、硒等微量元素和礦物質,有助于促進機體胃腸道平滑肌蠕動,減輕麻痹性腸梗阻癥狀。精氨酸、ω-3脂肪酸等多種營養物質可提高免疫功能和機體抗感染作用,減少術后傷口感染、尿路感染等并發癥發生。同時術前補充機體所需的蛋白質,可預防低蛋白血癥發生。

4 小結

腸內營養制劑是一種高脂肪、高能量、低糖類的腸內全營養制劑,且營養成分來源于天然食物,無副作用,較適用于腫瘤病人,可為其提供必需的能量代謝,術前應用于膀胱癌根治術病人術后有助于調節胃腸激素水平,促進胃腸功能恢復,增強免疫功能,降低并發癥發生率,為臨床實踐提供指導意見。但本研究具有納入樣本量較少、觀察時間較短、單中心研究等方面的缺陷,故對術前免疫營養的作用機制、劑量、使用時機等還需擴大樣本量、延長研究時間、進行多中心臨床研究。