甲胎蛋白聯合載脂蛋白A1、堿性磷酸酶等指標在HBV相關肝癌診斷中的價值

李媚?劉敏思?黃月華?許穎君

【摘要】 目的 探討載脂蛋白A1、堿性磷酸酶等指標在HBV相關肝癌中的變化，分析甲胎蛋白（AFP）聯合其他指標對提高HBV相關肝癌診斷效能的臨床價值。方法 收集慢性乙型肝炎、乙型肝炎后代償性肝硬化、乙型肝炎后肝硬化失代償和慢性乙型肝炎相關肝癌患者共1 089例。其中非肝癌患者（非肝癌組）745例、HBV相關肝癌（肝癌組）344例。使用單因素和多因素的Logistic回歸分析HBV相關肝癌影響因素，采用受試者操作特征曲線下面積（ROC AUC）評估AFP聯合其他血清學指標對HBV相關肝癌的診斷效能。結果 血清載脂蛋白A1、堿性磷酸酶、AFP等血清學指標在非肝癌組和肝癌組間比較差異有統計學意義（P均<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示性別、年齡、AFP、載脂蛋白A1、堿性磷酸酶為HBV相關肝癌的影響因素（P均<0.05）；這些指標形成聯合模型診斷HBV相關肝癌的ROC AUC為0.859，而單獨甲胎蛋白診斷HBV相關肝癌的ROC AUC為0.750，聯合模型的診斷效能高于單獨AFP的診斷效能（P < 0.05）。結論 血清AFP和載脂蛋白A1、堿性磷酸酶等指標的聯合模型較單獨AFP的診斷效能有所提高，對HBV相關肝癌的輔助診斷具有一定的價值。

【關鍵詞】 甲胎蛋白；載脂蛋白A1；慢性乙型肝炎；原發性肝癌

Significance of alpha-fetoprotein combined with apolipoprotein A1 and alkaline phosphatase in the diagnosis of hepatitis B virus-related liver cancer Li Mei， Liu Minsi， Huang Yuehua， Xu Yingjun. Guangdong Provincial Key Laboratory of Liver Disease Research， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Huang Yuehua， E-mail： huangyh53@mail.sysu.edu.cn; Xu Yingjun， E-mail： xuyj39@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Objective To investigate the changes of apolipoprotein A1 （ApoA1） and alkaline phosphatase in hepatitis B virus （HBV）-related liver cancer， and evaluate the diagnostic performance of alpha-fetoprotein （AFP） combined with other indexes for HBV-related liver cancer. Methods 1 089 patients with chronic hepatitis B， compensated cirrhosis， non-compensated cirrhosis post-hepatitis B and chronic B-related liver cancer were enrolled. Among them， 745 cases were included in non-liver cancer group， and 344 cases in the HBV-related liver cancer group （liver cancer group）. The influencing factors of HBV-related liver cancer were identified by univariate and multivariate Logistic regression analyses. The area under the receiver operating characteristic （ROC） curve （AUC） was adopted to evaluate the diagnostic efficacy of AFP combined with other serological indexes in HBV-related liver cancer. Results Significant differences were observed in serum levels of ApoA1， alkaline phosphatase and AFP between the non-liver cancer and liver cancer groups （all P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that sex， age， AFP， ApoA1 and alkaline phosphatase were the influencing factors of HBV-related liver cancer （all P < 0.05）. The AUC of the model consisting of these indexes combined for HBV-related liver cancer was 0.859， and 0.750 for AFP alone， indicating the model of these indexes combined yielded significantly higher diagnostic efficacy compared with AFP alone （P < 0.05）. Conclusions The model consisting of serum AFP， ApoA1 and alkaline phosphatase yields higher diagnostic efficacy than AFP alone. It possesses certain value for auxiliary diagnosis of HBV-related liver cancer.

【Key words】 Alpha-fetoprotein； Apolipoprotein A1； Chronic hepatitis B； Primary liver cancer

目前，原發性肝細胞癌（肝癌）是我國第4位常見惡性腫瘤，其病死率位居腫瘤第2位［1］。原發性肝癌患者在早期的常見癥狀為肝區疼痛、乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等，無特異性；中晚期表現為貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血、肝大、惡病質等。當患者出現特異性癥狀和體征時，疾病往往已進入中、晚期，所以原發性肝癌的早期診斷對于患者的預后有重要的臨床意義［2］。肝臟作為人體最大的實質性臟器，擔負著分泌膽汁，參與糖類、脂質、蛋白質的合成及代謝，解毒，合成凝血因子，吞噬和免疫等重要的生理功能。當肝臟受損時，肝功能指標會發生異常變化［3-4］。近年來，載脂蛋白A1在腦卒中、心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等血管性疾病的預防和治療中研究比較深入［5-8］。有數據顯示，載脂蛋白A1對于HBV相關肝癌有很強的診斷意義［9］。但其在HBV相關肝癌中的變化、以及聯合AFP能否提高其診斷效能的研究相對較少。本研究分析了ALT、AST、總蛋白、白蛋白、球蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白（a）、甲胎蛋白（AFP）等多項肝臟功能指標在肝臟疾病中的變化，對這些指標進行單因素及多因素Logistic回歸分析，探討其在HBV相關肝癌診斷中的意義。

對象與方法

一、研究對象

本研究為回顧性研究，患者分為非肝癌組和肝癌組。一般而言受試者操作特征曲線下面積（ROC AUC）在0.5～0.7說明評估指標具有較低的準確性，當建立的模型ROC AUC提升至0.8或以上時則認為診斷效能提高。設檢驗水平α=0.025，檢驗能效1-β=0.9（β取0.1），N-/N+=2，運用PASS軟件估算得出總樣本量n=363，其中肝癌組至少納入121例。

選擇2012年1月至2018年9月在本院確診的慢性乙型肝炎（CHB）、乙型肝炎后代償性肝硬化、乙型肝炎后肝硬化失代償和慢性乙型肝炎相關肝癌患者共1 089例。回顧性收集其一般資料、入院時的實驗室檢查指標、臨床病史資料和入院后的臨床診斷。將患者分為HBV非肝癌組和HBV肝癌組。納入標準：①慢性HBV感染患者，診斷標準參考2019年《慢性乙型肝炎防治指南》［HBsAg陽性超過6個月或既往有乙型肝炎病史，現HBsAg和（或）HBV-DNA陽性仍為陽性者，診斷為慢性HBV感染］；②肝癌組為慢性HBV感染且經超聲或病理活組織檢查（活檢）確診為原發性肝癌的患者；③病史資料、實驗室檢查資料完整者［10］。排除標準：①合并甲型、丙型、戊型肝炎病毒或HIV等其他病毒感染者；②其他原因導致的慢性肝病者，如酒精性/非酒精性脂肪肝、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等；③肝部轉移性或繼發性腫瘤的患者；④妊娠合并肝病者；⑤有主要功能臟器移植史或其他嚴重疾病的患者；⑥診斷不明確者。該研究經過中山大學附屬第三醫院醫學倫理委員會批準（批件號：〔2019〕02-489-01）。

二、實驗室檢查指標

患者在入院時采集外周血標本，其中ALT、AST、總蛋白、白蛋白、球蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白（a）、AFP。白蛋白、總膽紅素使用日立7180全自動生化分析儀或日立7600全自動生化分析儀檢測，采用邁克生物股份有限公司的試劑；AFP用Cobas e601全自動電化學發光免疫分析儀及配套的AFP定量檢測試劑盒（電化學發光法）檢測。AFP值大于檢測上限的按檢測上限值處理，小于檢測下限的按檢測下限值處理。

三、統計學處理

應用SPSS 25.0處理數據，所有計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗呈偏態分布，用M（P25， P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。用R軟件“Publish”包進行單因素、多因素Logistic回歸分析，進行自變量的篩選，“car”包計算方差膨脹因子（VIF）進行共線性診斷，構建肝癌診斷模型，用ROC AUC進行模型診斷效能評價，由約登指數（Youden index）求得最佳截斷值，根據該值計算靈敏度、特異度等。P < 0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、研究對象的一般資料

本研究共納入1 089例CHB患者，年齡48（17，83）歲，其中男929例（85.3%）、女160例（14.7%），非肝癌患者（HBV非肝癌組）745例、肝癌患者（HBV肝癌組）344例，AFP<20 μg/L患者624例（57.3%）、AFP 20～400 μg/L患者291例（26.7%）、AFP>400 μg/L患者174例（16.0%）。

二、非肝癌組和肝癌組患者的臨床指標比較

非肝癌組和肝癌組中均以男性患者居多。與非肝癌組患者比較，肝癌組患者的年齡較大，AFP>400 μg/L患者的比例和球蛋白、γ-谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶的水平均較高，而AFP<20 μg/L患者的比例、ALT、白蛋白、載脂蛋白A1的水平低于非肝癌組，組間比較差異均有統計學意義（P均<0.05）。見表1。

三、臨床指標的多因素分析

將P < 0.10的變量納入多因素分析，計算VIF進行共線性診斷，將大于5的變量剔除后進行多因素Logistic回歸分析。Logistic回歸結果顯示，性別、年齡、AFP、堿性磷酸酶、載脂蛋白A1均為HBV相關肝癌的影響因素（P均< 0.05）。見表2。

四、AFP聯合載脂蛋白A1等指標在HBV相關肝癌診斷中的價值

根據Logistic多因素回歸的結果，使用性別、

年齡、AFP、堿性磷酸酶、載脂蛋白A1構建肝癌診斷的聯合模型，計算出對應預測概率進行ROC曲線分析。單獨AFP診斷HBV相關肝癌的靈敏度為70.93%、特異度為70.34%，而聯合指標模型診斷HBV相關的靈敏度為73.55%、特異度為82.68%。單獨AFP診斷HBV相關肝癌的ROC AUC為0.750（95%CI 0.716～0.783），聯合模型診斷HBV相關肝癌的ROC AUC為0.859（95%CI 0.835～0.883），聯合模型診斷的ROC AUC大于單獨AFP診斷（Z = 7.737，P < 0.001）。見圖1。

討 論

我國肝癌患者中約80%有HBV感染的背景［11］。HBV感染引起的肝細胞損傷及炎癥的反復發作是CHB患者進展為肝硬化甚至肝癌的重要因素，嚴重危害人類身心健康［12］。

AFP是目前肝癌診斷應用最廣泛的血清學標志物，但其靈敏度和特異度不夠理想［13-15］。本研究同樣顯示，單獨AFP診斷HBV相關肝癌的靈敏度為70.93%、特異度為70.34%，而聯合模型的靈敏度為73.55%、特異度為82.68%。堿性磷酸酶是一組分布在人體多組織細胞膜上的同工酶，其血清水平上升在肝臟病變中常表現為膽道梗阻，堿性磷酸酶水平中度或重度升高則以肝癌最為明顯，本研究顯示肝癌組中堿性磷酸酶的水平高于非肝癌組，這與既往報道一致［4］。另外，有學者認為堿性磷酸酶可以作為肝癌預后的評估指標［16-17］。載脂蛋白A1是HDL的主要蛋白成分，能促進膽固醇從肝臟排泄，是一種對脂質代謝有特殊作用的蛋白。本研究顯示，肝癌組血清載脂蛋白A1水平低于非肝癌組。該結果與張利紅［18］的研究相一致：肝癌組的載脂蛋白A1低于肝臟良性疾病（肝硬化、脂肪肝、肝炎）組和健康對照組。徐飛等［19］報道，肝癌患者手術后血清載脂蛋白A1水平上升，且術后高載脂蛋白A1水平的患者生存率較高，提示載脂蛋白A1的升高有利于肝癌患者的生存。另外，多項研究顯示，肝細胞嚴重受損時，肝細胞合成能力降低協同HBV通過抑制載脂蛋白A1啟動子活性造成了載脂蛋白A1的低水平表達，表明HBV可以降低載脂蛋白A1的水平［20-22］。載脂蛋白A家族基因對HBV相關肝癌的診斷具有重要意義，且可以通過調控過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）信號通路影響肝癌進展，因此其可能是潛在的診斷生物標志物［9］。載脂蛋白A1主要通過抑制腫瘤新生血管的生成、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）和凋亡抑制蛋白（Survivin）的表達等先天性和適應性免疫反應來實現抗腫瘤的作用，且在小鼠中給予載脂蛋白A1能減少腫瘤生長，提示載脂蛋白A1在腫瘤發生、發展中具有重要作用［23］。

總而言之，血清載脂蛋白A1水平在HBV相關肝癌中發生變化，且聯合AFP后可以提高其診斷效能。本研究具有一定的局限性：數據來源于單個中心，需要多中心更大樣本的研究進一步驗證研究結果；除了載脂蛋白A1外，納入其他肝臟功能指標評估可能有助校正混雜因素的影響。

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（收稿日期：2022-09-14）

（本文編輯：林燕薇）