美國創(chuàng)傷急診評(píng)估工具的漢化及信效度檢驗(yàn)

金 曄 張玉勤 王 陶 張春琰

北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷急診科，北京 100075

創(chuàng)傷是全球范圍內(nèi)備受關(guān)注的影響人類健康的重大問題之一[1]。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)[2]，我國創(chuàng)傷患者每年超過6 億人次，死亡人數(shù)超70 萬。創(chuàng)傷已成為我國45 歲以下人口中排名第一的死因[3]。因此，對患者及時(shí)、準(zhǔn)確、高效的創(chuàng)傷評(píng)估尤為重要。目前，我國創(chuàng)傷評(píng)估工具包括循環(huán)-呼吸-胸腹-運(yùn)動(dòng)-言語評(píng)分、改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)、創(chuàng)傷計(jì)分、修正的創(chuàng)傷計(jì)分、創(chuàng)傷指數(shù)等[4-8]。上述評(píng)估工具從國外引進(jìn)使用至今已有20～40 年，且評(píng)估費(fèi)時(shí)，已很難滿足臨床快速分診需要。美國通用創(chuàng)傷急診評(píng)估工具（generalized emergency trauma assessment criteria，GETAC）由丹佛健康中心研制，用于創(chuàng)傷急診患者分診評(píng)估，采用“是”或“否”的二元評(píng)價(jià)，能迅速準(zhǔn)確識(shí)別危重傷員，更好地進(jìn)行患者分流，已廣泛應(yīng)用于美歐地區(qū)并得到有效驗(yàn)證[9-10]。本研究旨在對GETAC 進(jìn)行漢化，檢驗(yàn)該工具在創(chuàng)傷急診評(píng)估分診中的信效度，探討其是否適用于我國創(chuàng)傷急診評(píng)估分診，為創(chuàng)傷急診早期評(píng)估分診提供有效工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2020 年1 月至6 月于北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷急診就診的創(chuàng)傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14 歲；②符合急診創(chuàng)傷收治入院，傷后時(shí)間≤48h；③發(fā)生創(chuàng)傷前，患者身體狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科臟器疾病[11]。本研究共納入153 例患者。

1.2 研究方法

1.2.1 GETAC 包括嚴(yán)重、警告2 個(gè)維度，22 個(gè)條目（表1）。條目采取“是”或“否”進(jìn)行判斷，當(dāng)出現(xiàn)1 個(gè)以上Ⅰ級(jí)條目或2 個(gè)Ⅱ級(jí)條目時(shí)，提示患者病情危急，需快速送入搶救室。

表1 美國通用創(chuàng)傷急診評(píng)估工具

1.2.2 評(píng)價(jià)工具漢化 由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師各1 名和主管護(hù)師3 名組成翻譯小組，經(jīng)獨(dú)立翻譯、調(diào)整修改、獨(dú)立回譯、綜合確定、文化調(diào)試等過程形成最終版本。

1.3 數(shù)據(jù)收集

對3 名主管護(hù)師進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，做到標(biāo)準(zhǔn)條目理解一致后進(jìn)行病歷采集。

1.3.1 信度評(píng)價(jià)①評(píng)定者信度：由2 名主管護(hù)師分別使用GETAC 對35 例患者進(jìn)行回顧性評(píng)估，計(jì)算評(píng)估結(jié)果之間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)。一般認(rèn)為評(píng)定者間信度至少達(dá)到0.60，當(dāng)＞0.75 時(shí)，代表該標(biāo)準(zhǔn)信度好。②重測信度：對29 例患者間隔2 周后進(jìn)行再次測定，計(jì)算兩次測定結(jié)果之間的相關(guān)系數(shù)，相關(guān)系數(shù)＞0.8 提示重測信度良好，P＜0.05 提示相關(guān)系數(shù)顯著。

1.3.2 效度評(píng)價(jià) ①內(nèi)容效度通過邀請2 名急診科主任醫(yī)師，1 名專科護(hù)士，1 名急診護(hù)士長，1 名創(chuàng)傷主治醫(yī)師（工作經(jīng)歷均在＞10 年）對每個(gè)條目賦分：4 分為非常相關(guān)；3 分為相關(guān)，需進(jìn)行少量修改；2 分為一般相關(guān)，需較大修改；1 分為毫不相關(guān)。最后計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)。②結(jié)構(gòu)效度用SPSS 軟件對回顧性收集的數(shù)據(jù)計(jì)算KMO 抽樣適當(dāng)性參數(shù)并進(jìn)行Bartlett 球形檢驗(yàn)來確定條目是否適合做因子分析，當(dāng)球形檢驗(yàn)χ2較大且P＜0.05 時(shí)，提示適合做因子分析[12]。然后利用探索性因子分析法分析結(jié)構(gòu)效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。信度檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，通過內(nèi)容效度指數(shù)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容效度，使用探索性因子分析方法檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)效度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

受傷原因分析153 例創(chuàng)傷患者中，男101 例，女52 例；年齡（47.19±20.09）歲；車禍傷60 例，刀砍傷2例，高處墜落23 例，機(jī)器絞傷2 例，擠壓傷1 例，利器劃傷9 例，燒傷12 例，摔傷35 例，重物砸傷9 例。

2.2 信度分析

2.2.1 評(píng)定者信度 兩組資料Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.900，提示信度極好。

2.2.2 重測信度Ⅰ級(jí)條目Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.389～1.000，均值為0.818，總分Pearson 系數(shù)為0.881，Ⅱ級(jí)條目Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.418～1.000，均值為0.954，總分Pearson 系數(shù)為0.828，均值與總分之間相差不大。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 單個(gè)條目內(nèi)容效度指數(shù)（item content validity index，I-CVI）為0.857～1.000，各個(gè)條目I-CVI 均＞0.78；總條目內(nèi)容效度指數(shù)（scale content validity index，S-CVI）為0.916。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)的KMO 取樣適切性量數(shù)值為0.531，巴特利特球形度檢驗(yàn)值為532.715（P＜0.01）。運(yùn)用主成分分析法提取出特征值＞1 的8個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到65.627%（表2）。公因子方差表提取值均＞0.4。矩陣分析結(jié)果見表3。

表2 因子分析法公因子提取結(jié)果

表3 旋轉(zhuǎn)成分矩陣

3 討論

3.1 GETAC 的臨床價(jià)值

該評(píng)估工具22 個(gè)條目，內(nèi)容簡單易懂，可快速識(shí)別急診創(chuàng)傷患者是否需要進(jìn)入搶救室，利于觀察患者病情和對患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，也有利于分診護(hù)士及時(shí)向醫(yī)生進(jìn)行反饋，幫助醫(yī)生對患者實(shí)施積極治療措施，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用，對急診分診起到十分重要作用。GETAC 在歐美地區(qū)已廣泛應(yīng)用并予以驗(yàn)證。我國雖然在創(chuàng)傷原因構(gòu)成方面與歐美有所差異，但就具體操作方面，其Ⅰ、Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于我國，且方便快捷。從早期分診的角度看，我國二級(jí)以上具有創(chuàng)傷急診專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可使用。

3.2 GETAC 具有良好信度

本研究結(jié)果顯示，評(píng)估者組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.900，且間隔2 周復(fù)測結(jié)果Ⅰ、Ⅱ級(jí)相關(guān)系數(shù)均值均＞0.8，提示信度極好。工具信度越好，提示該工具更能真實(shí)地反映創(chuàng)傷患者的實(shí)際情況。

3.3 GETAC 具有良好效度

Gangeri 等[13]在研究中指出當(dāng)專家人數(shù)＞5 名時(shí)，要求I-CVI≥0.78。Ubels 等[14]在研究中建議S-CVI＞0.8 時(shí)提示量表內(nèi)容效度比較好。本研究結(jié)果單個(gè)條目I-CVI＞0.78，可認(rèn)為該研究工具有較可靠的內(nèi)容效度；總條目CVI 為0.916＞0.8，提示該標(biāo)準(zhǔn)能很好地反映急診創(chuàng)傷患者病情情況，便于護(hù)士及時(shí)進(jìn)行分診。本研究通過主成分分析法提取出8 個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為65.63%，除休克指數(shù)因子負(fù)荷為0.348外，其他條目的因子負(fù)荷為0.534～0.953，各個(gè)條目在相應(yīng)維度上有比較高負(fù)荷，標(biāo)準(zhǔn)理論與試驗(yàn)比較一致，提示該標(biāo)準(zhǔn)具有良好的結(jié)構(gòu)效度[15-21]。

3.4 建議

本研究采用探索性因子分析法旋轉(zhuǎn)成分矩陣，提取出的部分因子既包含Ⅰ級(jí)條目，也包含Ⅱ級(jí)條目。其中因子1 包含機(jī)械不穩(wěn)定性骨盆和骨盆骨折；因子2 包含主治醫(yī)師和住院總的醫(yī)囑和頸部、軀、腹股溝刺傷；因子7 包含呼吸衰竭、阻塞或插管、預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)帶休克指數(shù)0.9、開放性或凹陷性顱骨骨折、神經(jīng)功能障礙。筆者認(rèn)為，這是由當(dāng)?shù)貙?shí)際情況所致。車禍傷、摔傷及高處墜落容易導(dǎo)致骨盆骨折，進(jìn)而出現(xiàn)機(jī)械不穩(wěn)定性骨盆，而該3 個(gè)因素也是本研究對象受傷的主要原因。當(dāng)頸部、軀、腹股溝刺傷患者進(jìn)入我院創(chuàng)傷急診時(shí)，分診護(hù)士評(píng)估患者病情嚴(yán)重，進(jìn)而呼叫住院醫(yī)師、主治醫(yī)師協(xié)助評(píng)估，因此二者關(guān)聯(lián)較大。顱骨骨折患者易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、呼吸衰竭等問題[22-23]，因而因子7 包含這幾項(xiàng)。研究者建議當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)合實(shí)際，進(jìn)行修改、刪減或適當(dāng)合并[24-25]。

本研究不足之處在于國內(nèi)單中心研究，樣本量較少，后期可擴(kuò)大樣本范圍及樣本量進(jìn)一步檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的信效度，進(jìn)行該標(biāo)準(zhǔn)修改版本的適用性分析，更好地探討該標(biāo)準(zhǔn)的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，漢化版GETAC 具有良好的信效度，有助于對創(chuàng)傷患者進(jìn)行早期評(píng)估分診，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確有效分流，提高創(chuàng)傷急診效率，促進(jìn)醫(yī)療資源合理使用。