手法復位聯合Wiltse椎旁入路內固定治療胸腰椎骨折的臨床效果觀察

麥偉洪

廣州市番禺區第二人民醫院，廣東 廣州 510000

胸腰椎骨折常見臨床癥狀主要為急性重度放射性腰背痛、骨折處腫脹、脊柱活動受限［1-2］。此外，由于骨折碎片對神經根和脊髓的壓迫，神經根和脊髓的損傷將不可避免地導致下肢感覺或運動功能喪失。在一些嚴重的情況下，患者可能會出現肢體癱瘓、大小便失禁等。為了提高胸腰椎骨折患者的康復速度和生活質量，手術可幫助患者減少臥床時間，可使患者脊柱即刻穩定、早期活動、早期脫離支具、矯正畸形［3-4］。傳統的椎弓根螺釘固定仍有一些缺點，如椎旁肌廣泛剝離或椎旁肌持續牽引，導致術后肌肉明顯萎縮和瘢痕。這些不良因素可導致術后頑固性下腰痛和活動受限，直接導致患者術后生活質量下降。此外，手法復位似乎是一種相當有效的治療胸腰椎骨折的方法，因為它可以幫助恢復骨折椎體的高度。對于椎弓根螺釘固定采用Wiltse 椎旁入路結合手法復位治療椎弓根骨折的研究很少。本研究通過Wiltse 椎旁入路結合手法整復的椎弓根螺釘固定方法研究胸腰椎旁肌的解剖與傳統手術入路的近期臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月—2019 年5 月廣州市番禺區第二人民醫院收治的48 例無神經癥狀的胸腰椎骨折患者為研究對象。根據手術方式不同，將48 例患者隨機分為實驗組（n=24）和對照組（n=24）。實驗組采用手法整復加Wiltse 椎旁入路椎弓根螺釘內固定，對照組采用后路傳統入路椎弓根螺釘內固定術。納入標準：（1）胸腰椎骨折（T11～L2），有明確的創傷史，但無神經癥狀。（2）接受Wiltse椎旁入路手術結合手法復位或傳統后路椎弓根螺釘內固定。（3）MRI 顯示無脊髓受壓或神經癥狀。排除標準：（1）合并病理因素。（2）保守治療。（3）MRI 顯示脊髓受壓明顯。（4）合并較嚴重多發傷或因其他嚴重疾病不能耐受手術。本研究經本院倫理委員會批準，患者入院后均簽署倫理知情同意書。實驗組男20例，女4例；年齡42～75歲，平均年齡（61.99±11.00） 歲；平均體質量（BMI）（24.98±1.03）kg/m2；骨折部位：T11 骨折6 例，T12 骨折7例，L1 骨折6 例，L2 骨折5 例。對照組男18 例，女6 例；年齡44～77 歲，平均年齡（57.95±9.22）歲；平均BMI（24.87±1.10）kg/m2；骨折部位：T11 骨折6 例，T12 骨折6例，L1骨折7例，L2骨折5例。

1.2 手術方法

1.2.1 手法整復聯合Wiltse 椎旁入路手術 患者全身麻醉后仰臥，透視定位損傷椎體的位置，從體表觀察損傷椎體的高度。在患者下方插入適量的填充物，以達到胸部和腰部懸空的位置，后進行手法整復。一名助手將手放在患者的腋下，另一名助手拉著患者的腿，繼續牽引約2～5 min。主刀醫生將雙手放在患者受傷的椎體表面，并以適當的力量按下，手法整復后行術中透視，評價骨折椎體高度和生理曲度的恢復情況。對皮膚進行常規消毒，并在切口處放置無菌簾。在背部正中線做8～10 cm長的縱向手術切口，逐層切開皮膚、皮下和下背筋膜后，分離出多裂肌和長肌間隙。顯露“人字脊”定位針透視滿意后置入椎弓根螺釘，然后適當地放置預彎的縱桿連桿。透視檢查不僅可以確定椎弓根螺釘的位置，還可以評估損傷椎體高度、脊柱后凸矯正情況和生理曲度恢復情況。最后，沖洗傷口，在雙側肌肉間隙放置引流管，然后逐層縫合。

1.2.2 傳統后路入路手術 全麻后，患者俯臥，術中對損傷的胸腰椎進行透視檢查。對皮膚進行常規消毒，并在切口處放置無菌窗簾。在胸腰椎正中切開8～10 cm 長的皮膚，然后逐層切開皮下筋膜。完全剝離椎旁肌，置入椎弓根螺釘。術中還需要透視，以確保椎弓根螺釘的良好位置，然后將縱桿彎曲并適當放置。最后，沖洗傷口，在棘突兩側放置引流管，然后逐層縫合。

1.3 術后處理

術后定期預防性應用抗生素24 h預防傷口感染。術后24～48 h拔除引流管。術后大約10～14 d拆除縫線。所有患者均鼓勵腿部活動，以防止下肢靜脈血栓的形成，并在床上鍛煉腿部肌肉力量。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術時間（OT）、出血量（BL）、術后引流量（PD）、支具時間（TB）。分別于術前手法整復或俯臥位、術后1 個月、3 個月觀察兩組患者后凸畸形Cobb角恢復時間。于術前、術后1 d、3 d、5 d監測兩組患者血清肌酸激酶（CK）的變化。術后通過MRI 測量兩組患者的多裂肌橫斷面積（CSA）。兩組患者分別于術前、術后1個月、3 個月進行疼痛視覺模擬評分（VAS）。分別于術前、術后1 個月、3 個月進行OSwestry 功能障礙指數（ODI）評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者BL、OT、PD及TB情況

兩組患者BL、OT、PD 及TB 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組BL顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組OT、PD 和TB 明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者BV、OT、PD及TB情況（±s）

表1 兩組患者BV、OT、PD及TB情況（±s）

組別實驗組（n=24）對照組（n=24）t值P值BL（mL）64.13±9.77 152.13±10.73 29.700＜0.001 OT（min）62.95±9.80 69.29±6.82 2.600 0.030 PD（mL）66.25±12.75 162.96±14.55 24.490＜0.001 TB（d）3.62±0.97 7.88±1.94 9.600 0.010

2.2 兩組患者術后CSA和CK的變化情況

實驗組術后1 d、3 d CK 均值［（403.13±39.78）U/L、（292.12±45.81）U/L］，明顯低于對照組［（654.25±53.13）U/L、（467.67±44.25）U/L］，差異有統計學意義（t=1.638、2.753，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后VAS、ODI和CObb角變化情況

術后1 個月和3 個月，實驗組ODI 均明顯優于對照組，差異有統計學意義（t=2.637、3.125，P＜0.05），術后Cobb 角變化，實驗組優于對照組，差異有統計學意義（t=2.656、3.169，P＜0.05）。

3 討論

3.1 椎弓根螺釘置入術中椎旁肌的解剖

首次推薦脊柱旁入路治療極外側腰椎間盤突出癥。對胸腰椎的解剖學有深刻的了解對于掌握這項手術技術是很重要的。胸腰椎周圍的肌肉通常由前肌群和后肌群組成。前肌群主要包括腰大肌、腰小肌和腰方肌；后肌群主要由多裂肌、豎脊肌、半棘肌、旋轉肌和橫突間肌組成；棘豎肌也稱為骶棘肌，包括肋骨肌、長肌和棘肌。此外，椎旁肌肉被肌肉筋膜緊緊包圍，但由于機械肌肉的長期牽拉、運動損傷、手術中斷和年齡增長，椎旁肌肉不可避免地會發生退變。尤其是胸腰椎，椎旁肌在維持脊柱穩定性方面起著至關重要的作用。胸腰椎是胸腰椎的過渡段，從胸腰椎到腰椎的解剖學特征具有很高的相似性。為了準確地植入椎弓根，必須找到并分離內側多裂肌和外側最長肌的肌肉間隙，以幫助研究者顯露關節突。

3.2 手法復位的優勢

胸腰段是脊柱三維自由度和瞬時運動的高應力應變區，是脊柱損傷的高發部位。研究［5］表明，椎弓根骨折占脊柱骨折總數的90%。對于沒有神經癥狀的胸腰椎骨折，手術治療具有矯正畸形、恢復和保持脊柱穩定、促進康復的優點。俯臥位牽引可以同時拉伸后縱韌帶，減少相鄰椎體的壓縮，促進整個椎體高度的恢復，并在適當的壓力下矯正后凸畸形。入選病例脊柱前、后縱韌帶完好，損傷椎體及鄰近椎間盤未見明顯損傷。因此，俯臥位牽引可以通過前后縱韌帶的彈性來拉伸周圍的肌肉和失去組織；同時，還可以恢復受損的骨結構，恢復胸腰部生理曲度。本研究結果表明，手法整復可幫助患者恢復受損椎體高度，矯正脊柱后凸。

3.3 胸腰椎骨折的手術治療

傳統的后路內固定是治療脊柱側凸、胸腰椎不穩和退行性脊柱側彎的常規手術方法。但它也有各種各樣的手術風險，包括出血增加、感染率高、術后脊柱旁肌肉損傷、手術時間延長。研究表明，廣泛剝離脊柱旁肌肉會導致缺血性壞死，導致軀干肌肉力量下降、脊柱不穩和術后嚴重的背痛。為有效避免上述問題，椎旁肌肉入路椎弓根內固定術應運而生。通過椎旁肌，在胸腰椎多裂肌和最長肌之間有一個自然的肌肉間隙，這可以暴露鈍性分離后的椎弓根入口點。最初提出椎旁肌外側入路治療極外側型腰椎間盤突出癥，但在減少下腰痛復發、促進術后患者康復方面有明顯優勢。Wiltse椎旁入路能有效地減少椎旁肌的損傷，使背部肌肉功能迅速恢復，保持后縱韌帶復合體的完整性，對脊柱的穩定性起著重要作用。結果顯示，Wiltse 椎旁入路在術后短時間內明顯減輕術后腰痛。溫干軍等［6］認為傳統的入路不斷拉伸椎旁肌，導致椎旁肌供血不足，直接導致肌肉活力下降。Wiltse 肌間入路保留了損傷椎體周圍軟組織和肌肉復合體的完整性和活性。一些學者認為，肌肉損傷會增加CK 濃度，而CK 通常用于評估術后早期的肌肉損傷。術后CK通常在術后1 d達到最高水平，隨著術后時間的延長逐漸恢復正常。本研究結果顯示，Wiltse椎旁肌入路組術后1 d、3 d CK 水平明顯低于傳統后路固定組，術后5 d 兩組患者的CK 水平逐漸恢復正常。這表明，椎旁肌入路對椎旁肌損傷較小，促進了患者的康復。本研究結果表明，肌間入路的術中出血量和術后引流時間明顯小于傳統入路。經MRI隨訪發現，傳統后路內固定組椎旁肌萎縮程度較肌間入路組大，脂肪滲入范圍較大。一些學者認為［7］，多叉肌的萎縮和脂肪滲透延遲了肌肉的激活、控制和協調功能，最終導致脊柱不穩定。術后脊柱不穩被認為是術后下腰痛復發的主要原因。考慮到多裂肌本身的裂面較多，鈍性分離可減少多裂肌的損傷，避免椎旁肌明顯萎縮和脂肪滲入。雖然傳統的固定方法是一種比較經典的治療方法，但這種固定方法會存在螺釘松動、損傷椎體高度塌陷、斷棒斷釘等缺點。因此，研究者采用了跨損傷椎體的長階段固定，以減少懸吊效應和平行四邊形效應。本研究有一些局限性。由于包括無神經系統癥狀的TF在內的特定標準，病例數量較少，本研究缺乏對豐富的椎旁肌肉組織的評估。

綜上所述，此手術適用于無神經癥狀的胸腰椎骨折。術前手法整復具有恢復損傷椎體高度的優點。Wiltse 肌間入路可減少術中出血量，縮短手術時間，減少椎旁肌損傷。在傳統的后路入路的基礎上，外科醫生容易掌握這項技術，應根據近年來的微創入路進行推廣。