早產兒重癥監護室內下呼吸道感染病原菌及耐藥性分析

姜念依，薄延橋，陳 恒，張晉雷

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院兒科，河南 南陽 473000

早產兒是指胎齡滿28 周卻不足37 周就出生的新生兒，雖然這一定義不考慮體重，但早產兒多數體重低下［1］。早產兒多有頭大、囟門寬、胎毛多、皮膚薄嫩、皮下脂肪少、指甲短軟、男性睪丸未降或未全降、女性大陰唇未能覆蓋小陰唇、活動能力差等表現［2］。早產兒重癥監護室（NICU）就是收治此類患兒的病房。因早產兒如體溫、呼吸系統、循環系統、血液系統、消化排泄系統、中樞神經系統、免疫系統等各項生理解剖的特征決定，一些疾病早產兒較足月兒易發，且發病率高，死亡率也高，最高可達20.8%［3-4］。本研究主要探討NICU 內早產兒下呼吸道感染病原菌及耐藥性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2018 年6 月南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院NICU 收治的115 例下呼吸道感染的早產兒（包括發生呼吸機相關肺炎的早產兒50 例）為研究對象。其中男61 例，女54 例；胎齡28～34 周50 例，35～37 周65 例；出生體重1 000～1 500 g 13 例，1 500～2 000 g 69例，2 000～2 500 g 33例；均為出生后1.0～3.5 h內入院，住院日最短18 d，最長60 d，平均住院日39 d。納入標準：所有早產兒均已診斷為下呼吸道感染，且均符合《臨床兒科學》［5］中下呼吸道感染的診斷標準；早產兒資料完整。排除標準：早產兒伴有重要臟器功能異常；早產兒資料不完整。

1.2 方法

經患兒氣管或是口腔插管，使用一次性的嬰兒吸痰器插入患兒氣管深部，迅速吸出患兒下呼吸道的分泌物，將分泌物收至痰液收集器中，密封后，立即將痰標本送至檢驗科做痰液相關檢查（痰培養+藥敏）。所有一次性用物均應在滅菌期內，且未使用時外包裝應為密封狀態，所有操作均應嚴格執行無菌操作規程。

1.3 觀察指標

根據《全國臨床檢驗操作規程》要求篩查所有送檢標本，篩出合格標本后，開始分離培養。整個培養和實驗過程中，采用VITEK-2 型全自動微生物分析儀（法國梅里埃公司生產）分離菌株，使用AST-GN09 藥敏卡、ID-GN鑒定卡鑒定菌種，完成藥敏試驗。整個過程必須嚴格控制質量，所有的操作步驟和評定指標應嚴格執行美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS） 制定的標準，并采用標準菌株對結果進行質量控制。

1.4 統計學方法

采用SPSS 14.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢出的病原菌及其分布情況

在NICU 內的115 例下呼吸道感染早產兒共送檢痰標本1 187 例次，分離出143 株病原菌。其中革蘭陽性菌10 株，占比6.99% ；革蘭陰性菌133 株，占比93.01% 。詳細的病原菌及其分布情況，見表1。

表1 檢出的病原菌及其分布情況

表2 病原菌對常見抗生素的耐藥情況

2.2 病原菌對常見抗生素的耐藥率

如表二所示，從NICU 115 例下呼吸道感染早產兒送檢的痰標本中檢出的病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率，觀察、記錄各檢出的菌株藥敏試驗的結果后，發現12株銅綠假單胞菌菌株中，有4株為多重耐藥菌株；在28例肺炎克雷伯菌菌株中，有5株為多重耐藥菌株；在87例鮑曼不動桿菌菌株中，有36 株為多重耐藥菌株，5 株為泛耐藥菌株。統計占前3 位的革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況。

3 討論

早產兒主要指胎齡在37周前就出生的活產嬰兒，也稱未成熟兒［6］，早產兒體重多在2 500 g 以下，頭圍在33 cm以下［7］。早產兒病因不明，對孕婦而言，妊娠期高血壓、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、多胎妊娠、胎兒畸形、羊水過多、習慣性早產、宮頸內口松弛、嚴重貧血或是溶血、營養不良、外傷、劇烈運動或是激烈的情緒波動等均可導致孕婦早產，生下早產兒［8-10］。

NICU 收治的患兒胎齡小于37 周，且出生體重多未達到正常水平的2 500 g，抵抗力弱、對外界反應不良、體溫不穩定且難以調節、凝血機制不全易出血且不易止血、各功能系統發育均不完全［11-12］。因早產兒免疫系統發育不完善，本身病情已危重［13］，且早產兒肺泡發育不良、膈肌無力、呼吸中樞反射較弱，易發生呼吸困難、窒息，進行復蘇搶救時，醫護人員不得已要采取一些侵入性的檢查和治療，有時也需要使用不同等級、不同類別的抗生素，加上患兒住院時存在醫院診查設備及病房的消毒不到位的情況，病原菌在病房、設備及住院患兒間相互傳播。本次研究患兒感染占比較大的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌更是能在醫院環境內長時間生存，也能在各種物品的表面、早產兒的呼吸道、醫院工作人員的各種可接觸患兒的地方定植，從而在醫院內傳播、爆發這種醫源性的感染［14-16］。肺炎克雷伯菌是一種機會致病菌，常常是由于復蘇搶救時患兒氣管插管、留置中心靜脈導管等侵入性診查和治療、長期抗生素的應用，嚴重打破了患兒本身較弱的抵抗力和防御系統，導致患兒抵抗力進行性降低，體內的菌群也隨之發生變化，最后患兒感染［17］。據統計，在所有的醫院內獲得性感染中呼吸機相關肺炎（VAP） 最常見，而患兒治療過程中采用過侵入性操作（如氣管插管等）時VAP發生率明顯增高。 VAP 也是重癥患兒診療費和死亡率高的重要原因之一。本研究115 例下呼吸道感染患兒中，發生VAP就有50例， 占總研究患兒數的43.48% ，這提示一定要加強各項臨床的防控措施。

本研究結果提示，NICU 下呼吸道感染患兒所有痰標本中分離出的革蘭陽性菌10 株，占比6.99%；革蘭陰性菌133 株，占總菌株的93.01% ，表明在所有引起下呼吸道感染的病原菌中革蘭陰性菌占主導地位，其中前3 位的病原菌分別為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，它們對頭孢唑林鈉、頭孢曲松鈉、氨芐西林、氨芐西林鈉－舒巴坦鈉等常見抗生素耐藥嚴重。長期抗生素的濫用，導致病原菌在抗生素的作用下逐漸發生了變異，病原菌耐藥和廣泛耐藥趨勢愈演愈烈，臨床上逐漸出現抗生素療效差甚至無效、可用抗生素少，也使臨床治療難度越來越大。本研究結果顯示，檢出病原菌中占比8.39%的銅綠假單胞菌與多種耐藥機制并存，所以它對多種常用抗生素天然耐藥，對碳青霉烯類藥物的耐藥率占半數以上。檢出病原菌中占比19.58% 的肺炎克雷伯菌，對四環素類、β-內酰胺類等耐藥明顯，對喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類等抗生素敏感性佳，所以臨床中因多次痰培養+藥敏試驗，以指導臨床。而占比60.84%的鮑曼不動桿菌基本對所有常見和常用抗生素耐藥或是多重耐藥，頭孢曲松已近無效。

針對現有常用抗生素多重耐藥的情況，為使臨床治療更有效、更具針對性，應在使用抗生素前，常規留取痰標本，及時完善痰相關檢查（如：痰涂片、痰培養、痰藥敏等試驗），待痰檢查結果出來，臨床醫師再根據藥敏結果，結合當地流行病學研究資料調整抗生素；醫務部門和科室應嚴格要求醫務人員規范和合理的使用抗生素，組織關于如何合理使用抗生素的臨床講座、培訓和考核，加強醫務人員意識；醫院檢驗科、藥學科、院感科等相關部門應互相配合交流，更有效地監控院內常見抗生素的耐藥情況，為一線醫務人員提供更有效、更及時、更準確的用藥指導和檢測報告；醫院內應有一套關于院內主要致病菌耐藥率超過預警線后相關抗生素應用的預警機制以指導臨床用藥；院感科應積極監督考評，減少院感的發生。發生VAP 的患兒應定期按時評估體征，爭取及早掌握患兒的拔管指征；做好各項診療設備和院內環境的消毒、清潔，嚴格各項診療操作的無菌操作規程，提高患兒和其他相關人員手衛生，可有效阻斷多重耐藥菌感染。

綜上所述，早產兒NICU 內下呼吸道感染革蘭陰性菌較為多見且耐藥性較高，抗生素治療前應完善各項標本檢查，根據檢出結果及時指導臨床用藥，多點多面全方位檢測病原菌、抗生素的耐藥情況，指導臨床合理用藥，最大限度地控制病原菌耐藥，降低早產兒死亡率。