醒腦開竅針法配額三針聯合序貫情景視聽刺激對腦外傷最小意識狀態患者神經電生理指標的影響

馬夢良 何便鴻 章良翔 范 葵 鄧麗霞 倪瑩瑩

（廣東三九腦科醫院，廣東 廣州 510515）

腦外傷造成腦水腫、腦缺氧、腦代謝障礙和大腦皮質連接中斷，容易導致患者陷入意識障礙狀態，部分患者對外界和自身保留了微小而清晰意識和注意力，這種區別于昏迷及植物狀態的階段為最小意識狀態[1]。目前西醫針對最小意識狀態患者尚無系統的促醒治療方案，主要采取藥物、高壓氧、感官刺激和神經電刺激技術等治療措施以期營養腦細胞，改善腦循環和減輕腦損傷，促進患者意識的恢復，但蘇醒效果不甚理想[2]。我院植物狀態促醒中心擁有國內先進的情景綜合促醒技術，但由于腦外傷最小意識狀態患者顱腦受損，長期臥床，意識網絡被抑制，對外界刺激敏感度降低，削減了序貫情景視聽刺激治療的作用。而中醫根據腦外傷最小意識狀態患者神志不清、不省人事、呼之不應的癥狀可將其歸屬為“神昏”“昏厥”等范疇，對腦外傷所致神昏的治則治法有著詳實的記載，病因病機為腦絡受損、瘀血內停、血行不暢、氣血逆亂，而致髓海神機受擾，神無所依附，發為神昏，對其治療宜注重醒腦開竅、活血理氣、疏通腦脈[3]。據此，本研究結合序貫情景視聽刺激療法優勢，以針灸經絡理論為指導，制定了醒腦開竅針法配額三針聯合序貫情景視聽刺激治療腦外傷最小意識狀態患者，探究最小意識狀態的綜合促醒方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 患者有明顯的頭部外傷史，經CT或磁共振檢查確診為腦干損傷和腦挫裂傷等，因顱腦損傷后出現意識障礙，并符合《歐洲昏迷和意識障礙診斷指南》[4]中最小意識狀態的相關診斷，診斷標準是反復或持續存在以下一種或多種行為：①患者表現出可被理解的行為或語言。②可以用姿勢或語言來做出反應。③患者可遵從醫護人員作出的簡單指令。④環境刺激下做出相關應激反應和情緒反應的自主行為。

1.1.2 中醫診斷標準 符合《中醫急診學》[5]外科急癥中頭創傷所致的“神昏”，主證：患者頭顱傷后神志不清，昏迷不醒；次證：呼之不應，不省人事，肌膚不仁，舌紫暗，有瘀斑，脈細澀。

1.2 一般資料 選取2020年1月至2022年6月我院植物狀態促醒中心收治的50例腦外傷最小意識狀態患者為研究對象，按隨機數字表法將患者分為對照組和治療組，每組25例。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準，倫理號為[2019]倫審字（04）號。納入標準：①年齡18～60歲，首次發生腦外傷。②顱腦損傷是唯一致昏迷因素，符合中西醫診斷的相關標準。③生命體征穩定，可耐受針刺治療和序貫情景視聽刺激，患者直系親屬簽署知情同意書。排除標準：①頭顱影像顯示合并嚴重腦積水和腦萎縮，或原發性腦干損害者。②合并重要臟器功能衰竭，生命體征不穩定者。③家屬不同意患者接受針刺治療和序貫情景視聽刺激療法，或中途放棄促醒治療方案，臨床資料不完整者。

1.3 方法 兩組患者入院后我院植物狀態促醒中心參考《顱腦創傷長期昏迷診治中國專家共識》[6]給予最小意識狀態的常規西醫治療，根據患者病情給予基礎管理、營養支持、糾正代謝紊亂和高壓氧治療等。

對照組增加序貫情景視聽刺激治療，情景促醒治療室以治療小組模式開展工作，配有醫師1名，治療師1名，采用超大高清曲面LED顯示屏，專業級音響設備，對患者進行聲、光和電的立體綜合刺激。治療前先由患者家屬填寫患者個人信息表并提供患者親近的家屬、能對患者產生心理震撼的事件或活動以及患者感興趣的影像資料。治療全程音量根據患者聽覺誘發電位檢查所提供的報告設定在85～95 dB。序貫情景感官刺激治療分為3個階段：①治療前5 min，通過播放較激昂興奮的影音資料激活患者的感覺輸入通路，使患者進入治療狀態。②5 min后播放患者感興趣的資料，如生活片段、親人朋友的呼喚以及影視片段，持續20 min，使患者能最大限度的激活殘存的感覺通路以及產生一定的情感反應。③治療最后5 min播放舒緩輕松的影音資料，使患者平復情緒，利于治療后的休息。每日1次，每次30 min，共治療2周。

治療組則于序貫情景視聽刺激治療前進行醒腦開竅針法配額三針刺療法。醒腦開竅針法配額三針刺主穴選取水溝、雙側內關、雙側三陰交、額三針（定位：沿眉頭垂直向上做一直線與前額發際相交處為第1穴位，同樣方法在對側取第2穴位，然后2個穴連線作等邊三角形，三角形的頂角面向印堂，該頂角為第3穴），輔穴選取極泉、尺澤、委中，針具選用北京中研太和醫療器械有限公司生產的太和牌一次性使用無菌針灸針（吉械注準20172270314）。患者取仰臥位，選用太和牌28號1.5寸毫針，先刺內關，直刺0.5～1.0寸，得氣后行小幅度均勻的提插捻轉手法，頻率為100～150次/分，行針1 min后留針30 min；然后刺水溝，向鼻中溝方向刺0.3～0.5寸，行雀啄強刺激，以流淚或眼睛濕潤為度，留針30 min；再直刺三陰交0.5～1寸，得氣后行小幅度均勻的提插捻轉手法，頻率為60～100次/分，以患肢抽動3次為度，然后留針30 min。額三針均用1寸毫針，第1針和第2針進針方向均向上沿頭皮平刺0.5～0.7寸，第3針進針方向為朝印堂平刺0.5～0.7寸，三針得氣后采用快速捻轉手法，頻率為160～200次/分，行針時間為1 min，留針30 min并在第15 min和取針時各行針1次。極泉斜刺0.3～0.5寸，尺澤直刺0.5～0.8寸，委中直刺1.0～1.5寸，均行平補平瀉手法1 min，以患肢抽動3次為度，留針30 min。以上針刺治療每日1次，每次30～40 min，療程為2周，每次針刺治療結束后進行序貫情景視聽刺激，序貫情景視聽刺激療法內容、步驟和療程同對照組。

1.4 觀察指標

1.4.1 蘇醒標準 參考《歐洲昏迷和意識障礙診斷指南》[4]和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分評定患者蘇醒標準為呼喚可睜眼和能應答，疼痛刺激有反應且肢體回縮，GCS評分≥10分，統計時間為治療2周后。

1.4.2 行為學評估指標 采用GCS評估患者昏迷程度，評分項目包括括睜眼、言語反應及運動反應3個方面[7]，睜眼得分范圍為1～4分，運動反應得分范圍為1～6分，言語反應得分范圍為1～5分，各項相加后得到總分，總分范圍1～15分，得分越低，昏迷程度越嚴重，評分時間為療程開始前1 d和療程結束后1 d。

1.4.3 監測意識恢復情況 采用改良的昏迷恢復量表（Coma Recovery Scale-revised，CRS-R），包括覺醒、交流、聽覺、運動、語言和視覺6個項目[8]，下列23項分層有序的評分標準，聽覺得分范圍為0～4分，視覺得分范圍為0～5分，運動得分范圍為0～6分，語言得分范圍為0～3分，交流得分范圍為0～2分，覺醒得分范圍為0～3分，各項相加后得到總分，總分范圍0～23分，得分越高，患者意識恢復情況越佳，評分時間為療程開始前1 d和療程結束后1 d。

1.4.4 評估患者肌張力情況 采用改良Ashworth痙攣量表（Modified Ashworth Scale，MAS）評分，根據患者肌張力情況劃分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ6個等級，每級對應分值計為0、1、2、3、4、5分[9]，分數越高代表肌張力越高，痙攣狀態越嚴重，評分時間為療程開始前1 d和療程結束后1 d。

1.4.5 EEG分級 腦電活動變化采用Oxford Medilog MR95型AEEG系統（英國牛津公司）進行床邊腦電監測，頭皮電極安放采用國際10～20系統，按照Young標準將EEG分級為Ⅰ～Ⅵ級[10]，分級越高表明患者腦損傷程度越嚴重，監測時間為療程開始前1 d和療程結束后1 d。

1.4.6 誘發電位指標 神經誘發電位潛伏期監測均采用MEB-9402C肌電誘發電位儀（日本光電公司），用濃度為75%的乙醇對受試者安放電極的部位進行脫脂，涂抹導電膏以降低阻抗，確保接觸良好后根據國際腦電圖10～20系統設置參數，監測時間均為療程開始前1 d和療程結束后1 d。

1.4.7 腦干聽覺誘發電位潛伏期 將記錄電極安放在兩側耳后皮下，參考電極置于顱頂正中，接地電極安放在額頂中央，由塞入式耳機給予短疏音刺激，刺激頻率為30 Hz，掩蔽強度為50 dB，刺激強度為100 dB，靈敏度為5 μV/div，分析時間為10 ms，刺激頻信號平均疊加1 000次，重復3次，確保重復性良好，溢出波形選擇排出，測定腦干聽覺誘發電位Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ波的潛伏期。

1.4.8 體感誘發電位潛伏期 將記錄電極安放在頭頂部，參考電極接額頂中央，接地電極安放在腕橫紋正中神經處，雙側腕正中神經為雙上肢刺激部位，持續0.1～0.5 ms的矩形脈沖直流電刺激，刺激頻率為5 Hz，靈敏度為2 μV/div，刺激強度以見大魚肌輕微收縮，分析時間為50 ms，刺激頻信號平均疊加500次，重復3次，確保重復性良好，溢出波形選擇排出，測定體感誘發電位P15、N20和P38潛伏期。

1.4.9 事件相關電位潛伏期 將記錄電極安放在兩側耳后皮下，參考電極接顱頂正中，接地電極安放在額頂中央，由塞入式耳機給予短疏音刺激，靶刺激頻率為1 kHz，掩蔽強度為50 dB，刺激強度為100 dB，靈敏度為0.5 mV/div，分析時間為500 ms，刺激頻信號平均疊加50次，重復3次，確保重復性良好，溢出波形選擇排出，分析靶刺激引出的事件相關電位，測定最大正向波P300和失匹配負波（Mismatch negativity，MMN）的潛伏期。

1.5 統計學方法 本研究所有數據采用SPSS 21.0統計軟件分析處理，年齡、昏迷時間、行為學評估得分（GCS、CRS-R和MAS評分）和誘發電位潛伏期（腦干聽覺誘發電位、體感誘發電位和事件相關電位）等符合正態分布且方差齊的計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組蘇醒率比較 治療組的蘇醒率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組蘇醒率比較

2.3 兩組行為學評估指標比較 兩組治療前行為學評估指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后GCS和CRS-R評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），MAS評分明顯降低（P＜0.05），且治療組以上各項評分數值均明顯優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組行為學評估指標比較（分，）

表3 兩組行為學評估指標比較（分，）

2.4 兩組治療前后EEG分級比較 兩組治療前EEG分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后EEG分級情況均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組明顯優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后EEG分級比較（n）

2.5 兩組治療前后腦干聽覺誘發電位潛伏期比較 兩組治療前腦干聽覺誘發電位Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ波潛伏期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后腦干聽覺誘發電位Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ波潛伏期均較治療前明顯縮短（P＜0.05），且治療組以上電位潛伏期均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后腦干聽覺誘發電位潛伏期比較（ms，）

表5 兩組治療前后腦干聽覺誘發電位潛伏期比較（ms，）

2.6 兩組治療前后體感誘發電位潛伏期比較 兩組治療前體感誘發電位P15、N20和P38潛伏期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后體感誘發電位P15、N20和P38潛伏期均較治療前明顯縮短（P＜0.05），且治療組以上電位潛伏期均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后體感誘發電位潛伏期比較（ms，）

表6 兩組治療前后體感誘發電位潛伏期比較（ms，）

2.7 兩組治療前后的事件相關電位潛伏期比較 兩組治療前事件相關電位P300和MMN潛伏期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后事件相關電位P300和MMN潛伏期均較治療前明顯縮短（P＜0.05），且治療組以上電位潛伏期均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組治療前后的事件相關電位潛伏期比較（ms，）

表7 兩組治療前后的事件相關電位潛伏期比較（ms，）

3 討論

腦外傷常因墜落、交通意外以及其他意外事故導致大腦區域多灶性損傷或彌漫性軸突損傷，血腦屏障完整性遭受影響，造成腦內環境不平穩、喪失自主調節作用。現代醫療急救措施雖然能挽救大部分腦外傷患者的生命，但存活下來的患者意識水平仍需要長時間的恢復，給社會和家庭帶來沉重的經濟和精神負擔[11]。其中，最小意識狀態脫離于植物狀態，又區別于無反應性覺醒綜合征，這一階段的狀態是昏迷患者意識覺醒的轉歸，此時介入積極有效的康復措施和神經促醒技術可能將患者意識繼續恢復到更高級的功能水平[12]。

中醫疾病名詞中雖無“最小意識狀態”，但古今文獻對腦外傷所致最小意識狀態的癥狀、病因病機以及治則治法有豐富詳盡的記載，多見于“神昏”“昏憒”“昏厥”等病的論述中。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》提及到“若被打仆損傷，血流不止，神氣昏迷”，現代中醫家在古代醫家文獻典籍和臨床實踐基礎上，對顱腦外傷后意識障礙的救治有了進一步的認識，以“醒腦開竅、調理氣血、疏通經脈”為法則，治療方法更加多樣化和綜合化，更傾向于使用中醫傳統療法結合現代康復技術的診療思路不斷優化治療方案，盡可能改善患者的意識狀態[13]。

序貫情景視聽刺激療法通過創建豐富的、漸進性的、與患者有密切相關的情景及相匹配的音樂，通過強烈的或溫馨的感官刺激對患者產生一種震撼心靈的沖擊，并通過不同層級殘存感覺通道使外周傳入的刺激激活上行網狀激活系統、丘腦及投射到大腦皮質環路，解除因環境感覺剝奪導致的大腦信息傳導、分析、整合功能的抑制，對自我感知及周圍環境認知功能的抑制，促進意識恢復[14]。本研究結合序貫情景視聽刺激療法優勢，以經絡理論為基礎，制定了醒腦開竅針法配額三針聯合序貫情景視聽刺激治療腦外傷最小意識狀態患者。醒腦開竅針法是由中國工程院院士石學敏教授根據中醫理論，結合現代醫學對中風病的認識所發明的針刺方法，對于意識障礙的促醒治療也有一定作用[15]。該針法選取的水溝穴屬督脈，正夾于手足陽明經之中，為經水之會，針刺該穴可激發督脈之陽氣并調導聚積之神氣，使之布散于肢體及咽喉舌竅，發揮醒神開竅、回陽救逆的功效，是中醫救治神志昏迷和精神疾患的要穴。內關穴為八脈交會穴，通于陰維脈，擅治心臟疾患，針刺之可糾失常之陰維陽維之功能，兼以調理氣血，通行血脈，具有理氣寬胸、和胃降濁、養心安神、醒腦益智的作用。三陰交為肝脾腎三經之交會穴，可調足三陰經開闔樞，針刺之可健脾養血、滋養肝精、益腎補髓的作用。而配伍的額三針參考了于致順教授的頭部腧穴分區法，第1穴、第2穴均取自足太陽膀胱經，膀胱經上額交巔，而第3針落于足陽明胃經之上，陽明胃經入絡于腦，針刺區域在額部，可通調腦腑氣血，祛瘀阻之閉塞，啟蒙蔽之神志。且選取的輔穴極泉又為心經脈氣所發之處，從腋窩頂點透出，猶出于極深之泉眼，針刺極泉可激發心氣，通暢心脈，以神導氣，調理氣血失衡，恢復心神清明。尺澤穴內的氣血物質是肌肉層所主的地部經水，為肺經合穴，肺與大腸互為表里，而腦腸相通，針刺之可條暢氣血、疏通經脈、醒神止癲。委中為足太陽膀胱經經氣所入之合土穴，為膀胱的下合穴，與肺經合穴尺澤相配伍，可溝通上下氣機，散布氣血津液，疏通臟腑經絡，以使生機不息。針刺諸穴相輔相成，既能通過頭顱穴位的針刺刺激發揮醒腦通絡的作用，又能通過肢體腧穴遠治效應達到調理氣血的目的，使腦髓化生有源，取標本兼治之功。

當前國內外多數用于意識障礙患者促醒治療的感官刺激治療仍然處于簡陋的視聽設備單元，我科是國內目前少數幾家開展情景綜合促醒治療項目的團隊，采用超大高清曲面LED顯示屏，專業級音響設備，對患者進行聲、光和電的立體綜合刺激以及突出患者個體特征的相關視聽資料，予身臨其境的感受，激發患者的情感反應和感官刺激。在臨床治療過程中，絕大部分意識障礙患者由于長期臥床，環境幽閉，導致感覺剝奪，加重意識網絡抑制，表現為對外界刺激不敏感，降低了序貫情景視聽刺激治療的作用[16]。本研究將醒腦開竅針法配額三針法在序貫情景視聽刺激治療前運用，針刺作用可增強腦干網狀結構上行激活錐體系統的功能，刺激處于休眠狀態的腦神經細胞，以解除大腦皮質的抑制狀態，有利于對序貫情景視聽信息的接收，充分激活大腦皮質興奮性，讓患者更好地接受聲、光、電的全方位綜合震撼刺激，打開腦復蘇的開關按鈕，達到意識復蘇的目的[17]。序貫情景視聽的聲音刺激信號被患者外耳捕獲，穿過外耳道，由耳部神經接收后，將聲波轉換成神經信號，向聽中樞傳導隨之出現神經沖動，沿前庭蝸神經傳送到顳葉的顳橫回和大腦皮質，刺激腦干網狀結構上行系統引起大腦皮質去極化的腦電反應，讓未受損的腦細胞開展代償，進而彌補變性受損腦細胞，這讓患者接受針刺治療后可將針刺效應整合到視聽感知模式中，增強針刺治療促進腦神經細胞恢復與再生作用，興奮皮質、皮質下及上行網狀激活系統，有利于側支循環重新建立，幫助覺醒狀態的維持使意識得到復原[18]。此外，針刺治療通過針刺機械和針感傳導的物理刺激可使毛細血管袢頂寬擴大，增加腦缺血區氧氣和血流的供應，保護腦組織細胞膜的完整性，改善受損腦細胞的血液循環[19]。序貫情景視聽刺激通過聽覺和觸覺震動可以激活雙側大腦網絡的額葉、頂葉以及皮質下互相連接的大腦網絡，產生神經電生理刺激，激活腦干-網狀系統的功能，提高神經細胞的興奮性[20]。

本研究觀察指標采用的EEG監測是一種傳統的電生理檢查方法，對缺血缺氧性病變非常敏感，且在病變可逆期即可發現神經元損害，可按照Young標準將EEG分級為Ⅰ～Ⅵ級，分級越高表明患者腦損傷程度越嚴重，可有助于醫師評估昏迷患者病情。腦外傷所致的廣泛性腦挫裂傷和彌散性腦水腫等不可逆性損害會使大腦高級神經的腦電活動處于低迷狀態，而誘發電位是神經系統在感受體內外各種特異性刺激時產生的生物電活動。臨床上監測腦外傷最小意識狀態患者的腦神經電生理活動可見腦干聽覺誘發電位、體感誘發電位和事件相關電位的潛伏期明顯延長，其中腦干聽覺誘發電位可反映外耳、耳蝸至顳橫回聽覺中樞和腦干神經傳導的功能狀況，體感誘發電位主要反映腦干、丘腦、皮質感覺區和周圍神經等神經通路傳導功能，而事件相關電位反映的是認知加工過程中大腦中樞的神經電生理改變。本研究結果顯示，兩組治療后的行為學評估指標GCS評分、CRS-R評分、MAS評分、EEG分級、腦干聽覺誘發電位潛伏期、體感誘發電位潛伏期和事件相關電位潛伏期均較治療前明顯改善，且治療組治療后的上述各項指標均明顯優于對照組，其蘇醒率亦明顯高于對照組。這提示，醒腦開竅針法配額三針聯合序貫情景視聽刺激療法將中醫傳統針刺手法與現代康復技術有機結合在一起，使他們凸顯自身的優勢，可充分激活大腦皮質興奮性，調節腦神經電生理活動，改善腦外傷所致的意識障礙狀態，促進患者神智的恢復。

綜上所述，醒腦開竅針法配額三針聯合序貫情景視聽刺激治療腦外傷最小意識狀態可發揮協同作用，充分激活大腦皮質興奮性，有效改善中樞系統異常的腦電信號，調節腦神經電生理活動，改善腦外傷所致的意識障礙狀態，促進患者蘇醒。由于時間和目前條件所限，本課題臨床病例數較少，各觀察時相點間隔時間短，得出的結論缺乏大樣本量的支持，今后需開展大樣本、規范化和科學的試驗設計方案，進一步探討中西醫結合思維治療腦外傷意識障礙患者的臨床新思路。