淄博市兒童危重癥救治單元發展情況調查分析

侯 建

（淄博市婦幼保健院兒科PICU，山東 淄博 255000）

兒童危重癥的救治一直是兒科工作的重點，直接體現兒童病死率和致殘率，直接反映一家醫院甚至一個地區兒童醫學發展的整體水平。兒童重癥醫學科（pediatric intensive care unit，PICU）作為兒童危重癥救治的主要場所，起步雖晚于成人的重癥醫學科，但發展勢頭非常迅猛。目前，對于淄博市兒童危重癥救治能力方面的調查研究尚屬空白。本研究對2020及2022年淄博市兒童危重癥救治情況進行調查匯總，旨在對淄博市兒童危重癥救治單元/PICU的設施、技術、配置、救治能力等方面進行調查分析，了解淄博市各級醫院兒科的救治單元/PICU兒童危重癥救治能力及發展情況，為促進淄博市兒童危重癥救治單元的發展提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 淄博市市屬及各區縣有兒科設置的綜合醫院、婦幼保健院，均為二級以上醫院。本研究已獲得淄博市婦幼保健院倫理委員會的批準（批準號：202001001）。

1.2 調查方法 調查由淄博市醫學會兒童重癥醫學專業委員會、淄博市兒科重癥醫學專業質量控制中心、淄博市婦幼保健院共同發起，參考《中國兒童重癥監護病房分級建設與管理的建議》[1]以及國內多地市PICU的調查研究內容[3-5]，制訂調查問卷內容。通過委員會及質量控制中心微信群下發在線調查問卷，由委員單位科室負責人指派人員進行填寫，科室負責人對本單位數據進行確認，專人進行問卷收集、整理、統計工作，保證數據的準確性。分別收集2020及2022年調查數據做比較。

1.3 問卷內容設計 調查問卷內容主要包括：醫院性質、救治單元性質、人員配置和培訓情況、設備和救治技術配置、危重癥患兒救治數量種類、治療和轉歸等方面的數據。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26統計軟件進行數據分析。計數資料采用構成比（%）表示；符合正態分布的計量資料采用表示，采用完全隨機設計兩樣本t檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 參與調查醫院概況 2022年淄博市有27家醫院參與調查，共發放問卷29份，收回27份。基本覆蓋淄博市有兒科設置的二級以上醫療機構。較2020年的21家增加6家單位，覆蓋面更廣。按所在區縣統計，各級醫院位于張店區8家（29.6%），占近1/3。按醫院等級統計，三級甲等醫院6家，占有半數（3家）分布在張店區。按救治單元設置統計，有獨立PICU設置的單位3家，較2020年增加1家，有2家分布在張店區；無PICU救治單元設置：多以搶救室或搶救床形式設置，搶救室設置的12家，較2020年增加3家，搶救床設置的11家，較2020年增加4家；少數與新生兒監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）合并，有5家，與2020年持平。見表1。

表1 參與調查醫院概況（家）

2.2 PICU設置及人員配備情況 2022年有PICU單位3家，較2020年增加1家，總建筑面積、PICU床位數、PICU床位/兒科總床位、PICU醫師人數、PICU護士人數均有不同程度增加，醫床比、護床比有所下降，提示醫護人員增幅小于床位增加數量。見表2。

表2 參與調查醫院PICU設置及人員配備情況

2.3 搶救設備配置 PICU：推注泵兩年有所增加，自用床旁B超PICU單位實現從無到有，腦氧飽和度監測儀、經皮氧分壓二氧化碳分壓檢測儀兩年各單位均無。非PICU：推注泵有所增加，無床旁B超、血液凈化儀及無創腦水腫動態監護儀。見表3。

表3 參與調查醫院兒科搶救設備配置（個/臺）

2.4 搶救技術開展情況 PICU：常規危重癥救治技術各家PICU單位均能掌握。心包穿刺技術、電復律與心臟起搏技術、有創或無創血流動力學監測技術、持續血液凈化技術、床旁臨時心臟起搏技術各PICU未能均掌握。非PICU：心肺復蘇技術均能掌握，人工氣道建立與管理、機械通氣技術、胸腔穿刺技術兩年變化不大，其他救治技術掌握單位較少。呼吸支持技術掌握較其他救治技術好，循環系統的支持技術及監測技術能掌握單位較少。見表4。

表4 參與調查醫院搶救技術開展情況（家）

2.5 呼吸治療情況 PICU單位與非PICU單位均以面罩及鼻導管給氧為主，PICU單位有創通氣2022年較2020年明顯下降。非PICU單位有創、無創通氣及面罩給氧均減少明顯，鼻導管給氧明顯增加。見表5。

表5 參與調查醫院呼吸治療情況（人次）

2.6 救治單元運行情況 2022年各單位共搶救危重癥患者1 726人次，較2020年1 419人次增加21.6%。2020年62.1%的危重癥病例由非PICU單位來進行救治；2022年66.3%的危重癥由PICU來救治，PICU收治的危重癥占比2022年較2020年明顯增加。而危重癥病種分布，兩年均以呼吸系統疾病為主，2022年24.9%，較2020年26.1%略有減少，消化系統疾病有下降趨勢，其他系統疾病差別不大，轉上級醫院病例數PICU單位2022年少于2020年，其中PICU單位兩年無明顯差別，非PICU單位明顯減少。見表6。

表6 參與調查醫院救治單元運行情況

2.7 PICU收治危重癥患者治療轉歸 各PICU收治危重癥患者數，2020年538人次，2022年1 159人次。見表6。按兒童危重癥病例評分（評分越低，提示病情越危重）劃分兩年比較，相比較2020年，2022年危重癥病例評分＞90分患者人均住院日的增加（P＜0.05）；80～90分患者人均住院費用降低（P＜0.05）；＜80分患者人均住院日減少（P＜0.05）。見表7。

表7 參與調查醫院PICU患者治療轉歸兩年對比（按兒童危重癥病例評分劃分a）

3 討論

淄博市位于山東省魯中地區，是組群式城市，城區之間相對獨立而又相互依托。據2021年淄博市統計年鑒數據，2020年末淄博市共有戶籍人口434.49萬，常住人口470.41萬，全市醫院共計154家（不含社區衛生服務中心、診所、衛生室等），設置床位25 921張，從業的執業（助理）醫師9 628人，注冊護士12 804人；婦幼保健院（所、站）9家，設置床位2 153張，從業的執業（助理）醫師1 285人，注冊護士1 393人。任曉燕等[2]研究顯示各區縣及各級醫院醫療衛生資源配置差異顯著。本研究重點收集淄博市2020年及2022年二級以上有兒科設置的醫療衛生機構危重癥救治單元資源數據，進行比較分析，以期對淄博市兒科重癥下一步發展提供建設性的建議。

參與調查醫院按所在區縣分布，二級以上醫院有8家分布在張店區，占29.6%，三乙醫院主要分布在張店區、臨淄區、桓臺縣、淄川區等經濟較發達的區縣。二級甲等醫院各區縣分布均衡。醫療資源的不均衡與區縣的經濟、行政地位、地理位置均有關。淄博市南北狹長，北部平原為主，南部以丘陵山脈為主，張店區位于淄博市中心區域，博山區位于南部山區，3家PICU張店區2家，博山區1家，均達到Ⅰ級PICU標準[1]。在地域特點上，張店區的2家PICU能有效涵蓋中北部平原地區，博山區1家涵蓋以丘陵山脈為主的南部。現有布局較為合理，足以保障區域危重癥救治職能。無PICU設置的醫院，大部分是以搶救室、搶救床設置為主（2020年14家，2022年19家），部分醫院救治單元與NICU共用（2020年5家，2022年5家）。相比較來說，與NICU共用搶救床位及設備的，NICU人員搶救意識及搶救技術更專業，科室內無須再行添置呼吸機、除顫儀等搶救設備，但存在救治過程中轉運、交接等問題，可能會存在搶救時機延誤的風險。科室內設置搶救室、搶救床的，使用方便，搶救能更及時，但科室需配備相應搶救設備，人員需進行急救培訓。在設備及人員到位的情況下，兩種救治單元的形式均能完成初步的危重癥救治處理能力。

PICU設置及人員情況方面，兩年比較，在總建筑面積、PICU床位數、PICU床位/兒科總床位、PICU醫師人數、PICU護士人數均有不同程度增加。提示我市在PICU建設上持續投入，PICU硬件建設穩步提升。但比較醫床比、護床比是有所下降的，提示醫護人員增幅小于床位增加數量，仍不能滿足臨床需求，我們仍需進一步擴充專科護理人員數量。這與PICU專科醫護人員專業性強，培養周期長有關。

PICU單位主要搶救設備配置相對完善，兩年無明顯增幅。仍存在不足的是：腦氧飽和度監測儀、無創腦水腫動態監測儀等腦功能監護設備2022年仍未配備，存在不足。提示在危重癥腦功能監護方面存在不足。經皮氧分壓二氧化碳分壓監測儀2022年仍未配置，無創監測設備配備不足。非PICU單位常規救治設備已配備，能完成危重癥患者入院后的基本的心肺復蘇及呼吸支持，如條件允許可進一步配備高級器官功能監護及支持設備。

目前3家PICU均能掌握常規的危重癥救治技術，但心包穿刺術、電復律與心臟起搏術、床旁臨時心臟起搏技術、持續血液凈化技術的開展存在不足，針對大量心包積液、心包填塞、心臟驟停、復雜心律失常等相關疾病的救治能力欠缺。下一步需加強培訓，普及相關救治技術，提高3家PICU在心臟相關危重癥的救治能力。

兩年兒科收治患者數增幅明顯，PICU兩年收治患者數增幅明顯，而非PICU救治單元收治危重癥患者數減少。說明淄博市PICU建設有了長足發展，救治能力提高，兒科從業人員危重癥救治認識的改變，以及患者家屬對PICU危重癥救治方面的認可，有更多得危重癥患者能轉入PICU接受更專業的救治。

從兒童危重癥病例病種比例看，呼吸系統疾病和神經系統疾病仍占據主導地位，但總數略有下降，與楊曉玲等[6]的報道相符。意外傷害類疾病和其他系統疾病數量及占比增幅明顯，循環系統疾病小幅增加，消化系統疾病小幅下降。這與既往研究有差異，可能與疫情后人們逐漸適應疫情后生活，及疫情防控相關政策的調整有關[7]。轉入上級醫院病例占比PICU兩年持平，非PICU救治單元有所下降。作為PICU救治三駕馬車之一的呼吸支持治療，有創通氣數量有所下降，其他呼吸支持治療方式兩年比較無差異，而非PICU救治單元鼻導管給氧增加和其余呼吸支持治療方式2022年較2020年下降明顯，這也與表6顯示的危重癥疾病構成比例中呼吸系統疾病占比兩年持平、重癥呼吸系統疾病減少有關，導致相應呼吸支持治療有所減少。

PICU治療轉歸情況，按危重癥評分進行分組，分為＞90分，80～90分，＜80分3組。在＞90分組，兩年比較，人均住院日有所增加；80～90分組，人均住院費用明顯降低；＜80分組，人均住院日明顯縮短。＞90分組的平均住院日增加，中醫護人員需要對評分＞90分的患者進行更好的病情判斷，精準掌握各種危重癥治療停止時機、轉出時機、出院指征，從而減少平均住院日。＜80分組，隨著各PICU逐步完善，救治能力逐步提升，能救治更多危重癥評分極低的患者，且搶救成功率增加，平均住院日逐步下降，有更多的患者因此受益。

本研究對2020年及2022年兩年的淄博市兒童危重癥救治單元的資源數據進行對比，結果發現，目前已有的3家PICU，均達到Ⅰ級PICU標準，地域分布合理，可有效覆蓋整個淄博市，人員配置較充足，搶救設備配置較全面，能完全擔負淄博市及周邊地區的兒童危重癥救治任務。其他已有的救治單元主要分布在各區縣二級以上醫院兒科，主要為搶救室、搶救床設置，少數與NICU共用搶救資源。有必要的人員培訓，能掌握初步的危重癥救治技術，配備必要的搶救設備，基本能擔負起危重癥入院后的初步搶救任務。

存在的不足和下一步發展目標：PICU目前護床比仍不達標，專業護理人員需要進一步補充，相關危重癥救治設備需完善，特別是腦功能監護的相關設備，目前是淄博市兒童危重癥救治的空白。危重癥救治技術方面，心包穿刺術、電復律與心臟起搏術、床旁臨時心臟起搏技術、血液凈化技術是我市各PICU的短板，需進一步學習培訓，補足短板。目前，國內尚無兒童危重癥從業人員的準入考核培訓，日常可通過進修、參加各級危重癥培訓班、會議等提高危重癥救治意識，掌握危重癥救治技術。適應疫情后的病種結構變化，提高非感染性疾病危重癥的救治能力。準確掌握轉入轉出標準，精準掌握病情，降低人均住院日，降低人均費用，更好地為患者服務。

本次調查主要收集的二級以上有兒科設置的各級醫院的相關資料，并未涵蓋所有轄區內醫院，可能存在局限性。且統計的數據兩年間隔較短，有些資料的變化趨勢可能并不特別明顯，我們將持續進行每年相關數據的統計，爭取能在以后有更符合實際變化趨勢的研究，為淄博市兒童危重癥救治單元更好的發展提供更詳實準確的數據支持。相信隨著對淄博市兒童危重癥救治的相關研究更深入，PICU將逐漸走上更科學化、標準化的發展道路，更好地行使其危重癥救治的作用，為淄博市兒童的健康保駕護航。