急性非靜脈曲張性上消化道出血不同胃鏡檢查時機的療效比較

錢陽陽 滕君燕 余東豐

（1 福建省連江縣醫院，福建 連江 350500；2 福建省連江縣疾病預防控制中心，福建 連江 350500）

急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）在醫學定義中，值指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，主要包括了胰管或者膽管出血，以及在進行胃空腸吻合術后而引起的吻合口附近出血[1]。ANVUGIB的發生率較高，占到上消化道出血患者的80%以上，同時發病率高，年發病率為（50～150）/10萬，從病死率上看，也達到了7%左右，最高時可達到14%[2]。由此認為該疾病患者的患病率高，病死率高，而主要的癥狀則為嘔血跟黑便，在臨床調研中可見，患者的臨床癥狀還會伴有急性周圍循環衰竭或伴有氮質血癥等。近年來隨著醫療技術的發展，在非甾體抗炎藥物以及抗血小板藥物的應用上得到了推廣，且該藥物可以用于急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療，受到較高關注[3]。在實際情況中看，如果只是單純的以臨床表現為診斷依據，則對出血類疾病以及出血部位難以作出診斷，也不宜察覺出血位置。在消化內鏡技術的運用中，能夠為上消化道出血提供診斷依據，有助于迅速的找到出血部位，也為后期的治療方案提供技術支持，便于患者盡快的開展治療[4]。目前對于ANVUGIB內鏡檢查時間的指導建議是在發病24 h內進行上消化道內鏡檢查。但是在24 h內進行急診，內鏡檢查并非對所有的患者都有好處，對于已經進行了有效的復蘇，并且血流動力學穩定的患者，24 h內進行最近檢查是有利的，但是沒有必要對全部的ANVUGIB患者實施緊急內鏡檢查。目前對于ANVUGIB內鏡檢查時間尚無確切統一標準進行規范，且存在較大爭議[5]。本文以90例ANVUGIB患者作為研究對象，探討胃鏡檢查時機對診治ANVUGIB的臨床療效，為臨床診治該病提供有效資料。

1 對象與方法

1.1 一般對象 納入2020年9月至2022年12月收治的90例ANVUGIB患者為研究對象。納入標準：①以嘔血、黑便或嘔血伴黑便為主要臨床表現，糞便隱血試驗陽性。②年齡18～83歲。③均順利完成胃鏡檢查和治療。④符合醫學倫理學要求。排除標準：①外傷性出血。②口腔、鼻腔、呼吸道等出血誤吞入消化道。③因服用動物內臟、含有鐵質菜肴造成糞便為黑色，或因服用鉍劑、鐵劑及中藥等造成糞便為黑色。④有嚴重臟器功能不全。⑤凝血障礙。⑥食管胃底靜脈曲張出血。⑦胃腸手術史。⑧消化道腫瘤。根據按照入院后接受胃鏡檢查的不同時間將入組患者分為兩組：①早期組（入院后0～48 h內行胃鏡檢查）45例。②擇期組（入院48 h后行胃鏡檢查）45例。對比兩組患者的性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組不同急診胃鏡時機的ANVUGIB患者臨床資料比較

1.2 方法 所有患者入院后囑禁食，囑臥床休息，常規予心電監護、吸氧（氧流量2～3 L/min），立即建立靜脈通道，加快輸液速度，糾正循環血量的不足（必要時輸血），并予質子泵抑制劑（PPI）抑酸、止血等治療，嚴密監測神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量等指標的變化，要觀察患者對治療的反饋，特別是一些負面問題，如有意識未恢復情況，四肢末梢濕冷轉溫暖。脈搏是否正常，尿量是否恢復正常。根據患者病情變化調整治療方案。完善心電圖，血常規，糞便常規+隱血、生化全套、血型、免疫八項、凝血時間等檢查。在接受胃鏡診治前，向患者講解胃鏡操作的大致過程，以增加患者的治療依從性。胃鏡檢查前患者取左側臥位，口中含上一次性胃鏡檢查專用牙墊，使用的是OLYMPUS GIF-Q290J型胃鏡，胃鏡操作過程以生理鹽水進行沖洗，以保持視野清晰度，若發現病灶活動性出血，可在出血病灶噴灑去甲腎上腺素等藥物止血，必要時局部注射止血、熱凝固止血、機械壓迫止血（金屬鈦夾止血）等措施，操作最后嚴格關注患者止血術后生命體征，在止血成功后退出胃鏡。

1.3 評判標準 胃鏡下病灶檢出率判斷標準：在實施胃鏡診治，應當在0.5 h之內完成檢查，如果超過0.5 h還未對出血病灶進行發現，則視為未檢查出。另外在實施內鏡檢查時，需要對出血性病變進行良性判斷，按照Forrest分級判斷患者是否有再出血的情況，以及是否需要內鏡下止血治療。在改良Forrest分級中可分為三級，分別如下：①Ⅰ級為活動性出血病灶，又分為Ⅰa：噴射狀出血；Ⅰb：活動性滲血。②Ⅱ級為近期出血性病灶，又分為Ⅱa：血管顯露；Ⅱb：附著血凝塊；Ⅱc：黑色基底。③III級：基底潔凈，無近期出血跡象。推薦消化道潰瘍Forrest Ⅰa～Ⅱa級內鏡止血治療，推薦消化性潰瘍有血凝塊（Forrest分級Ⅱb）在血凝塊清除后若確定底部有活動性出血（Forrest分級Ⅰa、Ⅰb），或無活動性出血的裸露血管（Forrest分級Ⅱa）應接受胃鏡下止血治療。立即止血是指在胃鏡下觀察患者出血停止，立即止血率=立即止血例數/總患者例數×100%。止血成功判斷標準：胃鏡下出血病灶已經停止出血，患者的生命體征恢復平穩狀態，同時未見嘔血和大量黑便的情況，在3～5 d的治療后，內糞便逐漸轉黃，大便隱血陰性。對于止血后再次出血的判斷標準上看，主要為內鏡止血成功后1周的再發性出血。第一，患者有反復嘔血或黑便次數增多的情況，伴有腸鳴音亢進。第二，在患者的周圍循環衰竭表現中，經過充分補液或者輸血后，依然未見明顯變化，時而好轉，時而惡化。第三，在統計患者相關實驗室指標中，如紅細胞計數、血紅蛋白指標、血細胞比容等均為下降情況，且網織紅細胞計數持續增高。止血后再出血率=再出血患者例數/總患者例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0處理數據，計數資料表示為n（%），組間比較采用χ2檢驗；計量資料表示為，組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

早期組出血病因依次消化性潰瘍（n=36）、急性胃黏膜病變（n=5）、賁門撕裂（n=3），擇期組出血病因依次為消化性潰瘍（n=35）、急性胃黏膜病變（n=3），早期組病灶檢出率是95.56%，而擇期組的病灶檢出率為84.44%，兩組病灶檢出率差異無統計學意義（P＞0.05）。在病因中兩組消化性潰瘍例數占總例數78.89%，急性胃黏膜病變占總例數7.78%，賁門撕裂占總例數2.22%。早期組、擇期組胃鏡的立即止血率分別為82.22%、48.89%，差異有統計學意義（P＜0.05）。早期組、擇期組的止血后再出血率分別是15.56%、40.00%（P＜0.05）。早期組、擇期組胃鏡的輸血率分別是6.67%、26.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）。早期組、擇期組患者開放經口進食的平均時間、住院時間均少于擇期組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同胃鏡時機的患者治療效果和預后比較

3 討論

導致上消化道出血的因素比較復雜，能否迅速查明病因，對出血部位進行精準定位，及時采取有效止血，對患者的預后起著至關重要的作用。當前臨床上對于止血措施主要采用胃鏡下注射止血藥物、血管栓塞、選擇性血管造影等措施。其中最簡單、最有效的辦法是胃鏡下止血，通過胃鏡能夠快速確定出血的病因，并在胃鏡下進行止血治療，從而極大縮短了患者的救治時間，臨床療效比較顯著。胃鏡下止血作為一種非手術治療方案具有多種優勢和特點，如對機體損傷小、安全有效、快速、操作簡單方便等，目前廣泛的應用于ANVUGIB的治療中。胃鏡檢查在臨床上得到諸多醫師的認可，能夠及時確診患者出血的具體病因，為臨床醫師制訂個體化的治療方案，提供有價值的參考意見。胃鏡下止血措施主要包括黏膜下注射止血藥物、局部噴灑止血藥物，其中纖維蛋白膠、硬化劑、腎上腺素等是臨床上比較常見的藥物。在止血治療期間聯合使用質子泵抑制劑，以減少胃酸的分泌，增加胃黏膜的血流量，對胃黏膜的血液循環狀態起到改善效果，加快潰瘍的愈合，進一步達到止血的目的。

出現急性ANVUGIB后，必要及時進行治療處理，避免出現失血性休克，危及患者生命。當患者在入院時出現低血容量表現，如心率加快、黑便、吐血等，可以初步判定患者為ANVUGIB。但是因為消化道黏膜的局部血液供應充足，血流豐富，具有較強的修復能力，所以出血的病灶部位會快速的愈合，做胃鏡檢查的時間窗過長，可能會錯失良機，對患者的預后造成不利影響。2013年，王海燕等[6]學者研究近10余年來我國15 733例上消化道出血患者的病因情況，發現十二指腸球部潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、惡性腫瘤、食管靜脈曲張是中國上消化道出血的主要病因，而ANVUGIB占急性上消化道出血的89.7%，是最常見的病因。ANVUGIB是臨床常見急危重癥，本研究顯示在病因中消化性潰瘍居首位（78.89%），亦說明消化性潰瘍目前是引起上消化道出血最主要原因。ANVUGIB患者的病情急驟，病死率較高，對于診治的時效性要求比較高，早期正確有效的診斷和明確病因，可為針對性治療措施的制定提供有力依據。且內鏡是診療上消化道出血的重要方法，其對于病因、出血部位、出血量、是否仍有活動性出血等都能做出明確的診斷[7]，而且可行內鏡下止血等治療。研究表明，ANVUGIB患者出現血流動力學紊亂的時候，可以采取補液或者抑酸治療，在患者生命體征恢復平穩狀態后，可進行內鏡檢查并進行止血操作，以便于保障良好預后[8]。臨床針對急診內鏡檢查的時間上存在爭議。楊修玲等[9]研究發現，對于及早接受內鏡檢查的患者，在再出血死亡以及綜合風險上較高，是非及早內鏡檢查患者的5倍以上。鄧媛等[10]的研究發現，針對出血24 h以內的患者進行內鏡檢查，救治成功率高且再出血率低。李秀麗[11]的研究表明，通過內鏡檢查能夠準確的找到疾病產生的原因，并且分析主要問題。在出血早期積血相對少，容易使便出血部位，患者此時的自我修復能力較強，如果推遲內鏡檢查，一些輕微的病變已經完成了自我修復，故而對疾病的病因判斷存在劣勢，可存在不準確的情況。鑒于對內鏡檢查時機的爭議，故對ANVUGIB患者進行胃鏡應用時機的詳細研究仍十分有必要。本研究結果表明，早期組病灶檢出率是95.56%，而擇期組的病灶檢出率為84.44%，差異無統計學意義，這與樣本研究量少有一定關系，需要開展大樣本的研究。但仍提示早期胃鏡檢查有利于出血病灶的檢出，由此認為在采用制酸劑藥物以及止血藥物的時候有助于出血病灶在短期內得到改善，縮小或實現愈合，另外隨著胃鏡檢查時間的延長，對于出血病灶的診斷難度會進一步增加。筆者認為對于ANVUGIB患者應該在發病48 h內進行早期胃鏡檢查，可以最大限度的降低患者的病死率，同時也不會造成內鏡檢查的延誤。本次研究結果早期組、擇期組胃鏡的立即止血率分別為82.22%、48.89%，差異有統計學意義。而且早期組、擇期組胃鏡的輸血率分別是6.67%、26.67%，差異有統計學意義，提示早期胃鏡檢查可以減少輸血率。早期組的開放經口進食的平均時間、住院時間少于擇期組，差異有統計學意義，說明早期胃鏡診治可以縮短開放經口進食的平均時間，還可以縮短住院時間，說明早期內鏡可明顯改善非靜脈曲張性上消化道出血患者的預后，使患者獲益，這與曾豪杰等[7]、黃越前等[12]和張佳瑩等[13]的研究結果相符合。而擇期內鏡診治可能由于受大量積血或出血點修復等因素的影響，陽性檢出率下降，并會提高輸血率，相應再出血發生率也增高，最終促使患者住院時間延長，并影響患者的預后[14-15]。

胃內非酸性環境可以促進血小板的凝聚，并啟動止血系統。在質子泵抑制劑所致的非酸性條件下，內鏡下止血作用較好。雖然通過靜脈注射質子泵抑制劑能夠使其迅速擴散，但引起的無酸環境較慢。與12 h內接受內鏡檢查患者相比，在48 h內接受內鏡檢查患者接受質子泵抑制劑治療的時間較長。因此在進行內鏡檢查，應該給予患者充足的用藥治療時間，如靜脈注射質子泵抑制劑，可以改善患者的臨床結果。另外，由于內鏡檢查的物理刺激、患者的緊張不安的不良情緒以及患者被送往內鏡室的搬運過程，均會破壞穩定的血流動力學。在出血早期，給予患者使用藥物治療和液體復蘇，要進一步改善患者的臨床狀況，包括一些基本指標，如血壓和呼吸指標，這能夠為內鏡檢查提供良好的環境基礎。48 h內進行內鏡檢查可以使患者受益，同時可以明確病因，可以有效降低再出血的發生率。

綜上所述，對于ANVUGIB患者應該48 h內行早期胃鏡，不僅能及時明確出血病因，還可以降低再次出血率、輸血率，縮短開放經口進食的平均時間、住院時間等，顯著改善患者預后。