某院急診抗菌藥物注射劑應用分析及藥學建議

王修聰

（徐州醫科大學附屬第三醫院藥劑科，江蘇 徐州 221000）

急診患者往往起病急、癥狀重且病情復雜多樣，尤其是急性感染性疾病，是急診最常見的疾病[1]。急診患者由于其治療需求迫切，渴望藥到病除，因而注射劑使用較多，尤其是抗菌藥物注射劑在急診應用廣泛?？咕幬镆蚱淦贩N繁多、抗菌譜紛繁復雜、藥代動力學（pharmacokinetics，PK）和藥效動力學（pharmacodynamics，PD）特點不易掌握，致使臨床應用中不合理用藥事件頻發，導致治療失??；濫用抗菌藥物還會導致耐藥病原體增加，引發潛在的并發癥。筆者對本院急診使用抗菌藥物注射劑的處方進行調查統計，結合藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（以下簡稱《指導原則》）以及相關指南、專家共識中的具體要求，對抗菌藥物注射劑在我院急診使用中常見的問題進行分析和評價，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽取我院2022年6月～9月急診使用抗菌藥物注射劑的處方119張。

1.2 方法 參照藥品說明書、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床用藥指導原則（2015年版）》以及相關指南、專家共識等對處方進行分析評價。

1.3 觀察指標 分析抗菌藥物應用的種類、藥品適應證、溶媒選擇、溶媒用量、給藥劑量與頻次、聯合用藥等情況。

1.4 統計學分析 應用描述性統計方法。計數資料用n（%）表示。

2 結果

2.1 急診處方抗菌藥物注射劑使用品種 急診抗菌藥物注射劑使用品種排名見表1，鹽酸左氧氟沙星注射液是使用率最高的藥物，占48.74%，其次是依替米星注射液。

表1 急診使用抗菌藥物注射劑品種前5位[n（%）]

2.2 急診使用抗菌藥物注射劑的主要疾病 急診使用抗菌藥物注射劑的主要疾病見表2。我院急診抗菌藥物注射劑的使用主要集中在外傷、口腔疾病、呼吸系統疾病和消化系統疾病等。

表2 急診使用抗菌藥物注射劑治療的主要疾病[n（%）]

2.3 用法用量 我院急診抗菌藥物注射劑的溶媒選擇大多為5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，溶媒選擇和用量基本符合藥品說明書要求，其中左氧氟沙星溶媒大多為250 mL，β-內酰胺類抗菌藥物的溶媒用量不超過250 mL。部分β-內酰胺類抗菌藥物（如青霉素、五水頭孢唑林、頭孢他啶）的給藥頻次為每日1次。

2.4 抗菌藥物聯合應用情況 部分抗菌藥物注射劑的聯合應用情況見表3。119例處方抗菌藥物聯用共計26例，占比21.85%。其中聯合使用硝基咪唑類藥物最多，共20例（奧硝唑19例），主要集中在口腔疾病（13例）。

表3 急診部分抗菌藥物注射劑的聯合應用情況[n（%）]

3 討論

3.1 抗菌藥物注射劑使用品種分析 ①鹽酸左氧氟沙星注射液：是我院急診使用最多的抗菌藥物注射劑，是喹諾酮類藥物中的常用藥物，該藥抗菌譜廣、抗菌作用強、組織濃度高，可每日1次給藥，在急診應用廣泛[2]。②硫酸依替米星注射液：使用率排名第2，其抗菌譜廣、抗菌活性強、毒性低，對大部分G+菌及G-菌均有良好的抗菌作用，是目前氨基糖苷類藥物中不良反應發生率最低的藥物[3]。但該藥畢竟為氨基糖苷類藥物，腎毒性、耳毒性較其他類藥物（如β-內酰胺類藥物）明顯，且該藥非國家基本藥物，與β-內酰胺類藥物相比并無明顯優勢，因此應在無其他合適藥物的情況下作為備選藥物，而不應作為首選藥物。③β-內酰胺類藥物：在我院急診使用的主要為青霉素類和頭孢菌素類，其中以注射用頭孢曲松鈉使用最多，其為第三代頭孢菌素，對腸桿菌科細菌有強大抗菌活性，該藥半衰期較長，可每日1次給藥，臨床使用方便、患者依從性好。④硝基咪唑類藥物：以奧硝唑氯化鈉注射液使用最多，占絕大部分。奧硝唑與甲硝唑相比，甲硝唑為國家基本藥物，《指導原則》推薦用于抗厭氧菌的硝基咪唑類藥物大多為甲硝唑，甲硝唑對脆弱擬桿菌等厭氧菌具有強大抗菌作用，使用甲硝唑價格優勢明顯，臨床醫師應根據《指導原則》《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》優先選用國家基本藥物。

3.2 抗菌藥物在不同疾病中的應用分析 ①外傷和皮膚感染：我院急診外傷患者較多，其中5例使用了鹽酸左氧氟沙星注射液，5例使用了硫酸依替米星注射液。皮膚及軟組織感染常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌[4]。對于外傷是否使用抗菌藥，應結合致傷部位、致傷因素、致傷范圍、受傷至清創手術的時間間隔、傷口清潔程度等進行綜合考慮[5]?？咕幬锏倪x擇主要針對革蘭陽性球菌，如頭孢唑林、苯唑西林等，而左氧氟沙星和依替米星因不良反應等問題與β-內酰胺類藥物相比并無優勢，且依替米星為氨基糖苷類藥物，腎毒性等不良反應風險相對較大。②口腔疾?。?5例口腔疾病處方中有5例使用了注射用頭孢曲松鈉，4例使用了硫酸依替米星注射液，14例聯合使用了硝基咪唑類藥物?？谇桓腥疽跃植恐委煘橹鳎咕委煘檩o；若患者有局部嚴重紅腫熱痛，伴有全身癥狀（如發熱）或有基礎疾?。ㄈ缣悄虿〉龋?，此時可短期口服抗菌藥物[6]?？谇桓腥局械募毦畛Ｒ姷臑殒溓蚓?、厭氧菌，因此牙周炎、冠周炎首選阿莫西林、甲硝唑等進行治療[4]。③急性上呼吸道感染：13例急性上呼吸道感染處方使用了抗菌藥物注射劑。急性上感多由病毒所致，病程多自限，一般無須使用抗菌藥，對癥治療即可[6]；對于伴細菌感染者，可予以抗菌治療，但應注意完善相關診斷。④腹痛：11例腹痛處方使用了抗菌藥物注射劑。根據《指導原則》：“診斷為細菌性感染者，方有指征使用抗菌藥物”。“腹痛”為非細菌性診斷，且腹痛病因復雜，可有不同類型，如炎癥性腹痛、梗阻性腹痛、穿孔性腹痛、出血性腹痛、血管性腹痛和功能性腹痛，并非所有腹痛患者均需使用抗菌藥物。但急診患者腹痛治療需求迫切，病因診斷一時難以明確，根據相關指南[7]，腹痛的一般治療可以應用廣譜抗菌藥物以預防和控制感染。⑤急性胃腸炎：9例急性胃腸炎處方中有7例使用了鹽酸左氧氟沙星注射液。急性胃腸炎的治療通常以補液為主，在許多情況下不需要使用任何藥物[8]。成人急性腹瀉多由感染性病因引起，并且多由病毒引起且持續時間短，一般對癥治療即可治愈；對于重度腹瀉的成人，多數病例則是由細菌性病因引起，此時需要抗菌治療[9]。⑥扁桃體炎：8例扁桃體炎處方中有7例使用鹽酸左氧氟沙星注射液治療。急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A 組溶血性鏈球菌，首選青霉素治療[6]，鑒于喹諾酮類藥物的細菌耐藥性和不良反應等問題，對于青霉素不過敏的患者，應首選青霉素。⑦泌尿系統疾?。?例泌尿系統疾病處方中有5例使用了鹽酸左氧氟沙星注射液。大腸埃希菌是泌尿系統感染的最主要病原菌，占80%以上[1]。由于我國喹諾酮類藥物對大腸埃希菌的耐藥率超過50%，需要參考藥敏結果選用[6]，且《指導原則》并未推薦喹諾酮類藥物作為泌尿系統感染的宜選藥物。⑧耳部疾病：5例耳部疾病處方中有4例使用了鹽酸左氧氟沙星注射液。喹諾酮類藥物與β-內酰胺類抗菌藥物相比在不良反應、細菌耐藥性等方面并無優勢，《指導原則》推薦用于急性細菌性中耳炎的藥物仍以β-內酰胺類藥物為主。⑨發熱：4例診斷為“發熱”的處方使用了抗菌藥物注射劑?？梢鸢l熱的疾病較多，很多一時難以明確診斷，而發熱待查又分為經典型發熱待查、住院患者的發熱待查、HIV感染者的發熱待查和粒細胞缺乏患者的發熱待查四類，引起經典型發熱待查的病因多達200種以上，如感染性疾病、非感染性炎癥性疾病以及腫瘤和其他疾病，抗感染藥物的應用不應作為常規診斷性治療方法[10]。⑩支氣管炎：4例支氣管炎處方使用了抗菌藥物注射劑。急性氣管-支氣管炎的致病微生物以病毒為主，病程多自限，對癥治療即可，無須常規應用抗菌藥[6]。如有細菌感染指征，應注意完善相關診斷。

3.3 溶媒使用 我院急診抗菌藥物注射劑的溶媒選擇和用量基本符合藥品說明書的要求，其中左氧氟沙星溶媒大多為250 mL，β-內酰胺類抗菌藥物的溶媒用量一般不超過250 mL。溶媒用量關系著藥物的穩定性、溶解度、治療濃度，而藥物濃度又影響藥物的療效和不良反應。尤其對于大多數β-內酰胺類藥物的溶媒量不宜太多，β-內酰胺類抗菌藥物的滴注時間以0.5～1 h為宜，溶媒量過大、滴注時間長易發生水解和分子重排，導致其活性、療效降低，分解出更多的致敏物質，增加致敏概率[11]。

3.4 給藥劑量與頻次 部分β-內酰胺類抗菌藥物注射劑（如青霉素、五水頭孢唑林、頭孢他啶）的用法為日劑量單次給藥。抗菌藥物根據PK/PD特點可分為時間依賴型和濃度依賴型，大多數青霉素類和頭孢菌素類為半衰期短的時間依賴型抗菌藥，這類藥物的抗菌效應與臨床療效主要與抗菌藥物和細菌接觸的時間密切相關，而與濃度的升高關系不密切[12]，因此應一日多次給藥方可取得良好的療效。對于依從性不好的患者，可考慮使用半衰期較長的藥物，如頭孢曲松、頭孢尼西等，但需注意在經驗治療時應根據《指導原則》和相關指南以及及時更新的本地區、本醫院及本科室的細菌耐藥數據，有針對性地選擇抗菌藥物。

3.5 聯合用藥 根據《指導原則》：“單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥”。調查發現共26例（21.85%）處方聯合使用了抗菌藥物，其中聯合使用奧硝唑氯化鈉注射液19例，占大部分。其中有1例為3種抗菌藥物聯用，其余均為2種抗菌藥物聯用?？咕幬锏穆撚靡话闶?種抗菌藥物聯合，3種及3種以上抗菌藥物的聯用僅限于少數情況，如結核病的治療[6]。一些抗菌藥物聯用處方并不合理，如克林霉素聯用奧硝唑：二者均可作用于厭氧菌，聯合使用抗菌譜重疊，二者聯用療效無明顯增強，但卻明顯增加患者的治療費用和不良反應風險。需注意不當的藥物聯用可能會誘發細菌耐藥、增加患者治療費用、浪費醫藥資源和導致不良反應的發生。

綜上所述，在臨床治療使用過程中，抗菌藥物發揮著巨大的作用，其合理應用應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和藥品說明書以及相關指南、專家共識等的要求，結合臨床實際，制訂個體化給藥方案；同時需加強醫藥護和患者之間的溝通、協作，以有效減少抗菌藥物的濫用，減少細菌耐藥性的產生，減輕患者的經濟負擔，從而更好地發揮其抗感染治療的作用。