誤診為系統性淀粉樣變的皮肌炎1例并文獻復習

黃志鴻 牛小娟

（1 蘭州大學第一醫院東崗院區綜合內科，甘肅 蘭州 730000；2 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院中醫科，甘肅 蘭州 730000）

1 病例資料

患者女性，40歲，因“周身皮疹3個月，雙下肢近端肌肉疼痛1周”于2021年10月30日入院。患者于入院3個月前無明顯誘因出現周身皮疹，皮疹初起發紅、伴有瘙癢，后期逐漸發黑，壓之不褪色，并伴有全身乏力，四肢肌力正常。當時無發熱、口腔潰瘍、光過敏、無咳嗽、咳痰，無心悸、胸悶、氣短，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等癥狀。2021年10月22日，就診于新疆某醫院住院治療，入院后化驗血常規示：血紅蛋白濃度 81 g/L；肝腎功示：白蛋白 37.4 g/L；骨髓穿刺活檢示：骨髓形態及鐵染色陰性，提示缺鐵性貧血。腹部B超：肝右葉高回聲（考慮：鈣化可能），膽、胰、脾、雙腎聲像圖未見明顯異常。胸部CT示：①右肺中葉體積小、支氣管擴張。②左肺多發纖維灶。③附見：肝臟鈣化灶。心臟彩超提示：肺動脈高壓（輕度）。結合患者病史及化驗檢查結果，診斷為：①系統性淀粉樣變。②缺鐵性貧血。③支氣管擴張。④肺動脈高壓（輕度）。給予“復方甘草酸甘片、依巴斯汀片、硫酸亞鐵葉酸片”等藥物口服治療，周身皮疹未見明顯好轉，遂出院。1周前無明顯誘因出現四肢近端肌肉疼痛，上肢抬舉活動受限，蹲下起立困難，并逐漸出現眶周紫紅色皮疹，伴輕度眼瞼浮腫。為進一步診治，就診于我院。

入院查體：生命體征平穩，神志清楚，眶周可見紫紅色水腫性紅斑，顏面部、頸部、背部、腹部、雙下肢均可見散在暗紅色、黑色皮疹，壓之不褪色，無壓痛（圖1）。全身淺表淋巴結未觸及腫大。咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，心、肺、腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。四肢近端肌肉壓痛明顯。上肢抬舉活動受限，蹲下起立困難，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅳ+級。生理反射正常存在，病理反射未引出。

圖1 患者入院時腹部、背部皮疹（2021.10.30）

輔助檢查：入院后血生化全項：乳酸脫氫酶440 IU/L、乳酸脫氫酶同工酶-1 123 IU/L、α-羥丁酸脫氫酶351 IU/L?？购丝贵w譜：ANCA+自抗基本組合：抗核抗體陽性、抗SSA/RO52KD陽性。血常規：血紅蛋白77 g/L、紅細胞計數3.58×1012/L；血沉：46.0 mm/h。鐵四項：總鐵結合力136.2 μmol/L、不飽和鐵結合力131.7 μmol/L、鐵離子4.5 μmol/L。免疫全項：免疫球蛋白IgM 305.0 mg/dL。貧血三項：維生素B12124.0 pmol/L。甲狀腺功能七項：促甲狀腺素5.47 MIU/L、甲狀腺過氧化物酶抗體16.93 IU/mL、甲狀腺球蛋白抗體73.18 IU/mL。皮質醇+醛固酮、促腎上腺皮質激素、磷脂綜合征檢測、梅毒螺旋體特異性抗體+人免疫缺陷病毒抗體、類風濕關節炎聯合檢測、便常規+潛血、尿常規、結核抗體、抗人球蛋白試驗、血凝、腫瘤指標均未見明顯異常。腹部彩超示：肝內鈣化灶，左。心臟彩超示：估測肺動脈收縮壓51 mm Hg。甲狀腺彩超未見異常。胸部CT示：①右肺中葉及左肺上葉舌段肺膨脹不全合并感染。②雙肺間質增生。肌電圖提示：四肢近端肌源性改變肌電圖。病理活檢示（圖2）：（背部）皮膚組織，表皮基底層灶性液化變性，真皮淺層小血管周散在或灶性淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。

圖2 患者入院時背部皮膚組織病理切片（HE染色，×100）

診斷及病情轉歸：根據患者病史及各項檢查，入院后明確診斷為：①皮肌炎（dermato myositis，DM）；②貧血（中度）；③肺部感染；④肺間質增生（雙）；⑤肺動脈高壓；⑥亞臨床甲狀腺功能減退。給予強的松20 mg口服2次/日、硫酸羥氯喹0.2 g口服2次/日、硫唑嘌呤片 50 mg 口服 1次/日調節免疫，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg口服 1次/日改善肺動脈高壓，同時輔以補鉀、補鈣、抑酸、護胃等綜合治療。

2022年2月20日來我院門診復查心肌酶譜、血沉、C反應蛋白、血常規均正常?；颊咚闹思∪馓弁聪В伱娌考邦i背部皮疹較前消退（圖3），無新發皮疹，無關節晨僵，四肢肌力恢復。囑其調整為強的松 口服 2次/日（早20 mg、晚15 mg），余治療不變。繼續治療，避免隨意停藥，定期門診復查。

2 討論

系統性淀粉樣變（systematic amyloidosis，SA）是由于淀粉樣蛋白沉積在細胞外基質，造成沉積部位組織和器官損傷的一組代謝性疾病，可累及腎臟、心臟、肝臟、皮膚軟組織、外周神經、肺、腺體、血管等多種器官和組織，臨床常表現為大量蛋白尿、雙下肢水腫進行性加重、胸腔積液、腹水、凝血功能障礙、甲狀腺功能減退、低蛋白血癥、少尿等[1-2]；以皮膚損害為首發及主要表現的病例較為罕見，但有學者報道過皮膚癥狀為首發或主要表現的系統性淀粉樣變，最常見的皮膚損害是瘀點、瘀斑，發生率約15%，系淀粉樣蛋白沉積在血管壁致血管脆性增加而引起皮內出血所致[3-5]。好發于皮膚皺褶部，如眼瞼、鼻翼皺褶、頸部、腋下、臍部、口腔及肛門生殖器處。部分患者還可出現片狀或彌漫性脫發及甲營養不良的表現。本病確診主要靠組織病理學及臨床表現，皮損組織病理表現為真皮和皮下組織有無定形淡嗜伊紅的淀粉樣物質沉積，結晶紫染色陽性，剛果紅染色后偏光鏡下可見特征性的雙折光綠色熒光，也可行免疫組織化學染色以確診[2]。

該患者為青年女性，起病時表現為顏面部、頸部、背部、腹部、雙下肢散在暗紅色、黑色皮疹（圖1），無眶周紫紅色水腫性紅斑，無雙下肢近端肌肉疼痛。外院化驗檢查提示貧血、肺動脈高壓、甲狀腺功能改變，系多系統損害，故外院診斷為系統性淀粉樣變。隨病情進展，周身黑色皮疹較前加重，并逐漸出現四肢近端肌肉疼痛及眶周出現紫紅色水腫性紅斑。我院收治后，查體可見周身多發黑色皮疹，皮疹壓之不褪色，皮膚粗糙，眶周可見紫紅色水腫性紅斑，雙下肢近端肌肉壓痛明顯，四肢肌力減退。結合化驗結果示相關血清肌酶升高，肌電圖肌源性改變，皮膚活檢示表皮基底層灶性液化變性，真皮淺層小血管周散在或灶性淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，未見系統性淀粉樣變皮膚損害特異性組織病理表現，依據Bohan/Peter（1975）提出的標準[6]診斷為皮肌炎。目前糖皮質激素經驗性地作為治療皮肌炎的一線方案，大部分患者對激素反應較好，肌力和受累系統的癥狀得到改善，但研究表明，大約有一半患者接受單一激素療法時，在逐步減量期間癥狀復發。聯合免疫抑制劑能有效減少激素減量過程中的復發風險，也有效地減少初始誘導激素劑量和緩解不良反應[7-10]；且國外有學者認為當合并肺間質性改變時兩者可以早期合用，可取得更大的療效[11-13]。因此對該患者給予糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療2個月后，復查各項指標好轉，患者肌力恢復正常，皮疹較前明顯消退（圖2），半年后復查身體狀況基本如常人。

分析該病例誤診原因，考慮有以下幾點：①該患者以周身皮膚出現黑色皮疹為首發癥狀，皮損不典型，發病初期無眶周紫紅色水腫性紅斑，無雙下肢近端肌肉疼痛，無心肌酶譜改變，且當時合并有貧血、亞臨床甲減、肺動脈高壓、肺纖維化、支氣管擴張等多種系統疾病，綜合考慮為系統性淀粉樣變；②由于當地醫療條件限制，無法完善肌電圖及皮膚活檢檢查；③臨床醫師對皮肌炎認識不足，臨床上部分接診醫師常僅對本專科常見疾病進行學習研究，對其他相關疾病診斷經驗不足，從而未能進行全面評估病情，導致誤診。

總之，在臨床工作中，如遇到以皮膚損害為主要臨床表現的疾病時，應當完善必要的檢查項目，結合患者臨床表現，綜合考慮，明確鑒別，再做出診斷，避免誤診。同時臨床醫師應加強對皮膚損害相關疾病的認識，爭取早期正確診斷和治療，這是提高患者良好預后的前提和關鍵。