VSD聯合納米銀醫用抗菌敷料對糖尿病足慢性難愈創面療效和炎性因子的影響

王鴻彬 程 杰

[1.內蒙古自治區第三醫院（內蒙古自治區精神衛生中心） 心身健康體檢保健中心，內蒙古 呼和浩特，010030；2.內蒙古醫科大學第二附屬醫院創傷C區，內蒙古 呼和浩特，010030]

糖尿病足（dinbetic foot，DF）是糖尿病嚴重的并發癥之一，其創面極易感染而且治療周期長，有研究表明，糖尿病患者約有15%曾經發生過下肢潰瘍，常規的治療方案是長時間的創面換藥，對患者的經濟和身心造成較大的負擔[1]。使用VSD技術治療糖尿病慢性難愈合創面取得了一些成績，但此技術是通過VSD材料維持創面的負壓環境來促進創面局部的血運循環，糖尿病足創面常合并多種細菌感染，更需要對創面進行抗感染治療，如果創面感染得不到有效的控制，會使VSD的治療效果大打折扣[2]。近年來，通過納米銀醫用抗菌敷料的研究發現，它有較明顯的抗菌作用，并且抗菌譜廣，常規使用納米銀醫用抗菌敷料治療糖尿病足，因需要反復多次換藥，換藥過程中也會對患者造成明顯的疼痛和創面的干擾，其治療效果不佳[3]。基于此理論，本研究分析VSD聯合納米銀醫用抗菌敷料對糖尿病足治療效果，為臨床應用提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年8月內蒙古自治區第三醫院收治的120例糖尿病足創面的患者， 通過隨機數表法分成兩組，對照組57例和觀察組63例，兩組患者一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。所有研究對象均簽署研究知情同意書，本次研究內容經內蒙古自治區第三醫院醫學倫理委員會審核通過。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)/（±s）]

組別例數性別（例）年齡（歲）糖尿病病程（年）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）創面大小（cm2）Wagner分級（例）男女2級3級4級對照組57352262.65±6.2414.20±3.6211.86±2.729.17±0.618.87±3.29281910觀察組63392463.31±7.0314.79±2.6412.01±2.269.23±0.549.42±3.31292311 χ2/t/Z0.0030.5421.0110.3300.5720.9120.254 P 0.9550.5890.3140.7420.5690.3640.799

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國糖尿病足診療指南（2019版）》[4]中診斷糖尿病足的標準 ；②糖尿病足的創面為Wagner分級中的2～4級；③患者有較好的依從性，血糖水平比較穩定；④神志清楚、精神系統無障礙。

排除標準：①非糖尿病合并的創面者；②合并骨髓炎者；③下肢動脈閉塞者；④惡性腫瘤者；⑤合并自身免疫性疾病或全身感染性疾病者；⑥存在精神障礙，不能配合治療者。

1.3 方法

兩組患者基礎處置：兩組患者在入院后，均給予飲食調整和降糖藥物進行血糖控制，使血糖降至正常范圍內（按清晨空腹血糖，控制在6.1 mmol/L以下，餐后血糖控制在7.8 mmol/L以下），若血糖水平不能控制在正常范圍內，會影響治療的效果。對于合并高血壓和高血脂等基礎疾病，給予對癥治療來調節內環境；對于創面感染明顯的患者，根據患者創面分泌物菌培養選擇敏感抗生素。待患者機體內環境明顯好轉后進行創面清創，剪去創面壞死的痂皮，目的是消滅死腔、清除壞死組織、刮除老化的肉芽組織，清創后用3 L鹽水沖洗。

對照組：修剪VSD材料（生產企業：武漢維斯第醫用科技股份有限公司）使之和創面的形態相匹配，并用透明敷料膜封閉VSD邊緣外5 cm處，連接持續負壓裝置，壓力設置為-60～-80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kpa），治療7 d后更換1次VSD，此為1個治療周期，持續多個治療周期，直到能達到移植皮片的條件，給予植皮術。

觀察組：將重組人表皮生長因子凝膠（生產企業：桂林華諾威基因藥業有限公司）均勻的敷在創面上，厚度約2 mm，在其上覆蓋VSD封閉負壓吸引，VSD的操作同對照組，治療7 d后拆除VSD，重組人表皮生長因子凝膠聯合VSD覆蓋創面7 d為1個治療周期，持續多個治療周期，直到能達到移植皮片的條件，給予植皮術。

植皮的方式：采取的是全厚皮片拉網植皮，植皮后繼續VSD負壓吸引覆蓋創面，7 d后拆除VSD，觀察植皮的效果。

1.4 觀察指標

①創面愈合率：測量移植皮片穩定后的創面面積，與第一次清創后的創面進行比較，計算創面愈合率，并記錄創面愈合時間，即從清創到植皮術后移植皮片穩定的時間。 創面愈合率（%）=（原始創面-未愈合創面）面積/原始創面的面積×100%。②創面愈合速率：創面愈合率與創面愈合時間（d）的比值。③創緣反應及滲出量[5-6]：記錄兩組患者經過全部治療前、后創緣的反應和滲出量。④炎性因子：采集兩組患者經過全部治療前、后靜脈血5 mL，使用酶聯免疫法檢測血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）（試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司，批號：20190204140063）、堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bEGF）（試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司，批號：20190106290154）、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）（試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司，批號：20181223591365）。 ⑤療效指標：顯效：潰瘍創面愈合面積≥70%，創面無明顯滲出，局部有新鮮肉芽組織；有效：潰瘍創面愈合面積≥30%，創面可見少量滲出，創面周圍出現新鮮肉芽組織；無效：潰瘍創面愈合面積＜30%，創面無顯著改善[7]。總有效率=（顯效+有效） 例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

應用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量數據均通過正態性檢驗，以 （±s）表示，采用獨立樣本t檢驗（或校正t檢驗）比較組間差異，采用配對t檢驗比較組內前后差異。計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的創面愈合情況比較

觀察組的創面愈合率高于對照組，創面愈合時間明顯短于對照組，創面愈合速率明顯大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的創面愈合情況比較 （±s）

表2 兩組患者的創面愈合情況比較 （±s）

組別例數 創面愈合率（%） 創面愈合時間（d）創面愈合速率（%/d）對照組5780.67±9.8428.94±4.793.10±0.73觀察組6391.93±6.4322.35±3.394.28±0.82 t 7.337 8.616 8.291 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者的創緣反應及滲出量比較

兩組患者治療前的創緣反應及滲出量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性；治療后觀察組的創緣反應數值明顯低于對照組，滲出量亦明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的創緣反應及滲出量比較 （±s）

表3 兩組患者的創緣反應及滲出量比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數創緣反應（cm）滲出量（mL）治療前治療后治療前治療后對照組572.56±0.731.83±0.68a2.29±0.621.60±0.26a觀察組632.62±0.621.04±0.24a2.35±0.930.92±0.13a t 0.487 8.3150.41917.832 P 0.627＜0.0010.676＜0.001

2.4 兩組患者的VEG、bEGF、EGF水平比較

兩組患者治療前的炎性因子各指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。治療后觀察組的VEG水平、bEGF水平、EGF水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的VEGF、bEGF、EGF水平比較 （±s）

表4 兩組患者的VEGF、bEGF、EGF水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數VEG（ng/L）bEGF（ng/L）EGF（ng/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組5775.35±7.67167.75±9.84a3.86±1.2515.74±2.61a327.69±20.75643.87±58.16a觀察組6374.98±7.71188.52±8.17a3.85±1.3116.57±1.65a328.15±21.07762.86±66.39a t 0.26312.6230.0432.0580.12010.395 P 0.793＜0.0010.9660.0420.904＜0.001

2.5 兩組患者的療效指標比較

觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 兩組療效資料比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的療效指標比較 [n（%）]

3 討論

隨著經濟的發展和醫療水平的進步，使得人民生活水平有了顯著提升，與此同時，糖尿病等慢性疾病的發病率也在逐年升高。糖尿病足的形成原因主要與微循環障礙、周圍神經病變和創面感染等因素有關，糖尿病創面不愈合，就使得營養物質通過創面滲出，使患者的營養狀況和抵抗力逐漸下降，導致潰瘍創面更不易愈合，嚴重影響患者康復和生存質量[8]。糖尿病患者慢性皮膚創面是指皮膚創面超過2周以上未愈合，若時間超過4周且無愈合傾向，就會成為慢性難愈合創面[9]。

對于加快糖尿病足慢性潰瘍創面愈合的重要措施是改善創面周圍的血液循環和控制感染，VSD技術可以從以下方面用于治療糖尿病足潰瘍創面：①通過覆蓋創面，閉合潰瘍，減少與環境接觸；②創面的分泌物能及時吸走，減少局部的炎性反應；③使創面處于負壓狀態，促進血液循環、擴張局部微血管。雖然VSD能有效控制感染，但它不能取代徹底的清創，對于合并創面明顯感染的患者，在感染沒有控制前，不建議使用VSD進行常規治療，應在感染控制后再使用VSD治療，創面感染明顯的患者常伴有較多的滲出物，導致引流管部分或全部堵塞使創面引流不暢，使得創面感染逐漸加重并使感染向深部發展，有形成蜂窩組織炎或壞死性筋膜炎的可能[10]。本次研究中，兩組患者創面在使用VSD前，將創面進行徹底的清創并根據創面分泌物細菌培養的結果使用抗感染治療，因此，所有患者未出現感染擴散和加重的情況，觀察組的患者在每次拆除VSD時可見創面的滲出和分泌物逐漸減少、創面的肉芽組織逐次增多，較對照組的效果較好。

銀離子的抗菌作用最早是用在燒傷患者的創面上，納米銀是采用納米技術將銀分解成納米級顆粒，大大提高了銀滲透皮膚的能力，納米銀醫用抗菌敷料中的銀離子能有效抑制細菌DNA復制和蛋白質的變性，使其具有明顯的抗菌作用，納米銀醫用抗菌敷料能長期持續的釋放銀離子，大大延長其抗菌作用[11-12]。納米銀是將銀離子通過外用敷料作用于創面局部，這使得極少的銀離子會進入體內，有著較高的安全性。單獨使用納米銀抗菌敷料覆蓋創面需要定期換藥，在換藥過程中，不但增加患者的心理負擔，還會損傷新生長的肉芽組織，聯合VSD覆蓋可以使創面分泌物及時引流，在充分發揮納米銀醫用抗菌敷料抗菌作用的前提下，減少創面更換納米銀抗菌敷料的次數。

本次研究中發現觀察組在植皮前，其創面炎性反應和血液中VEGF、bEGF、EGF炎性因子較對照組明顯升高，可能與納米銀醫用抗菌敷料能提高創面組織中VEGF、bEGF、EGF基因及其蛋白的表達，促進肉芽組織生長有關，這些因子通過自身作用和因子間的協同作用，促進細胞的增殖分化和遷移，促進肉芽和纖維組織的形成，形成的纖維網狀支架能為細胞的修復提供良好的支撐結構，促進創面的修復。本次研究結果與周永剛等[13]研究結果類似，用納米銀醫用抗菌敷料治療燒傷創面，使轉化生長因子β1、血管內皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子水平均明顯高于治療前，并能提高患者創面愈合率，降低患者細菌感染率。

VSD聯合納米銀醫用抗菌敷料治療糖尿病足，既能發揮VSD作用促進創面的血運循環，也可以通過VSD來彌補常規使用納米銀醫用抗菌敷料經常換藥的弊端，從而充分發揮其抗菌作用，同時也能封閉創面，減少外界細菌的侵犯。本次研究發現VSD聯合納米銀醫用抗菌敷料組的患者在提高創面愈合質量和縮短創面愈合的時間方面明顯高于對照組，這與納米銀醫用抗菌敷料具有抗感染等作用和VSD有促進細胞增殖、重建微循環等作用有關。

糖尿病慢性難愈創面的覆蓋如果選擇刃厚皮片植皮，因刃厚皮片較薄，愈合后的皮片耐磨性差，即便輕微摩擦也會導致皮片破潰出血或形成水皰，對于糖尿病足創面的患者尤為明顯，創面給予全厚皮片覆蓋，可以明顯增加皮片的耐磨性和患者的舒適性。而對創面較深的患者，以前常規的治療方法是皮瓣移植填充缺損，需要在健康皮膚處取和創面大小相對應的皮瓣，會增加患者另一處創面。通過使用VSD治療后，可以使創面肉芽組織生長較好，大大減少用皮瓣移植填充缺損的可能。本次研究中所有的創面經VSD治療后，均可通過全厚皮片移植覆蓋創面，也進一步驗證了VSD對糖尿病難愈創面肉芽組織生長明顯的促進作用。

觀察組中有1例患者植皮術后的效果為無效，因為此患者的年齡偏大（80歲），糖尿病的病史較長（22年），因飲食較隨意導致血糖水平不平穩，同時創面的分泌物培養，提示有多重耐藥菌感染，多種原因導致的感染控制不理想、植皮后創面愈合差。觀察組中其余患者創面愈合趨勢和治療效果較好。

綜上所述，VSD聯合納米銀醫用抗菌敷料具有協同作用，其效果比單獨使用VSD能更好地提高創面愈合質量和縮短創面愈合的時間。但是本研究對象較少，研究結果的可行性還需大量樣本研究驗證后，才能為臨床應用提供科學的佐證。