基于加速康復外科理念的臨床路徑護理對胃癌患者術后胃腸功能恢復的影響

吳若珍，謝狄亞，許方嬋

福建醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，福建 福州 350000

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，發病率居消化系統惡性腫瘤之首，死亡率居全身惡性腫瘤排名的第三，是我國的一種主要致死病因［1］，我國每年約有40 萬胃癌新發病例，約占全世界的42%，已經成為嚴重的公共衛生問題［2］。胃癌早期無特異性癥狀，多數患者確診時已處于嚴重階段，需采取腹腔鏡手術切除治療，但會對機體造成手術創傷，術后易發生壓瘡、切口感染、胃腸功能障礙等并發癥，延緩患者術后康復進程［3］。加速康復外科（ERAS）理念是以循證醫學證據為導向獲得最優的圍術期處理措施并實施，以減輕手術患者生理及心理創傷，加快患者康復進程［4］。本研究探討基于ERAS 理念的臨床路徑護理對胃癌患者術后胃腸功能恢復的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—12 月福建醫科大學附屬第一醫院收治的71例胃癌患者作為研究對象，采用隨機數表法分為對照組（n=35）和研究組（n=36）。對照組中男20 例，女15例；年齡28～74 歲，平均年齡（62.33±5.17）歲；腫瘤直徑2.5～12 cm，平均腫瘤直徑（6.94±0.71）cm；臨床TMN分期為Ⅱ期20 例，Ⅲ期15 例。研究組中男21 例，女15例；年齡23～72 歲，平均年齡（61.10±6.42）歲；腫瘤直徑2.5～12 cm，平均腫瘤直徑（6.82±0.66）cm；臨床TMN分期為Ⅱ期19例，Ⅲ期17例。 兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）均經病理學、細胞學、影像學診斷證實，符合《胃癌診治難點中國專家共識（2020 版）》［5］的診斷標準。（2）年齡18～75 歲。（3）具有手術指征，均行根治性切除術。（4）具有正常的溝通及認知功能。排除標準：（1）合并其他部位腫瘤者。（2）術前經放化療等治療者。（3）未分化癌或浸潤周圍組織臟器者。（4）伴嚴重心、肝、腎等器官功能障礙者。（5）存在凝血功能異常或免疫功能缺陷者。

1.3 方法

對照組采用常規護理。術前對患者及其家屬進行常規健康宣教，講解疾病相關知識，對患者開展心理疏導，減輕患者的負面情緒。術后遵醫囑予以適量鎮痛藥物以減輕疼痛程度，預防并及時處理術后并發癥。

研究組實施基于ERAS理念的臨床路徑護理干預。（1）組建護理團隊。小組成員包括1 名主治醫師、1 名護士長、2 名主管護師、1 名營養師、7 名責任護士。由主治醫師負責治療方案的制定及實施，由營養師負責根據患者的個體狀況制定食譜，由護士長負責組織主管護師及責任護士制定臨床護理路徑的制度、內容，設計臨床護理路徑表格，詳細記錄突發情況及處理措施。（2）術前護理。①健康教育。 術前開展健康專題講解，包括胃癌、腹腔鏡根治術、ERAS 理念、臨床路徑護理等相關知識，促使患者進一步了解微創術式、ERAS 及臨床路徑護理的優勢及流程等，并對患者開展早期康復教育，與患者建立信任關系，取得患者的護理配合。②心理護理。利用專業性語言鼓勵患者傾訴，從其言語中分析其存在的負面情緒，進行針對性的安撫與疏導，幫助患者在術前做好心理準備，增強患者的治療信心，針對心理障礙嚴重的患者應加強心理疏導，多鼓勵、關懷，耐心傾聽患者的疑問并及時解答，指導患者進行深呼吸訓練以松弛肌肉緩解緊張情緒。③飲食指導。術前3 d 指導患者沖服安素，每次250 mL，3 次/d；術前1 d 指導患者進食易消化的半流質飲食，晚餐需為流食，晚餐前分次口服100 mL 硫酸鎂，麻醉前3 h 指導患者口服300 mL 葡萄糖溶液。（3）術中護理。術中通過手部撫觸、輕聲安慰等方式予以患者鼓勵，讓患者充分感受到關懷，術中減少腹腔引流管放置，輸液時需將液體進行加溫處理，使用毛毯覆蓋患者的非手術區域，手術時間操作3 h則追加1次抗生素，術中嚴格控制輸液量。（4）術后護理。①疼痛管理。術后進行預防性多模式鎮痛，如自控鎮痛泵、靜脈阻滯麻醉、硬膜外麻醉、靜脈或肌肉注射，定期采用視覺疼痛評估表（VAS）評估患者的疼痛程度，針對性調整麻醉藥物劑量，盡量減少阿片類藥物使用，術后2～3 d可遵醫囑停止使用鎮痛泵。②營養管理。 術后第1 d開展腸內營養支持，經鼻腸營養管泵入250 mL的5%葡萄糖氯化鈉，若患者未出現不耐受則在術后第2 d泵入百普力營養液，術后5 d患者恢復經口進食則減少腸內營養用量，逐漸增加流食量。③康復鍛煉。術后第1 d，指導家屬按摩患者的雙下肢，每次15 min，3次/d。開展足踝關節被動運動，每次20 min，3次/d。患者清醒后進行深呼吸訓練，協助患者活動四肢，開展抬臀、翻身、踝泵等運動，10 min/次，3 次/d；術后2～3 d，協助患者床邊坐起，根據患者情況協助其下床活動，10 min/次，3 次/d；術后第4 d，指導患者在病區自由行走，每天活動1～2 h，根據患者的身體耐受程度逐漸增加活動頻次及活動量。

1.4 觀察指標

（1）術后恢復情況。記錄并比較兩組患者的腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、導尿管留置時間、下床活動時間、術后住院時間。（2）營養指標。采集兩組患者干預前后早晨空腹肘靜脈血5 mL，檢測血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、轉鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）水平。（3）營養不良風險。采用主觀綜合營養評估法（PG-SGA）、營養風險篩查簡表（NRS-2002）評估兩組患者干預前后的營養不良風險，PG-SGA≥4 分或NRS-2002 評分≥3 分則表示患者存在營養不良風險。（4）免疫功能。 通過上述分離血清檢測血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況

研究組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、導尿管留置時間、下床活動時間、術后住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況（±s）

項目腸鳴音恢復時間（h）首次排氣時間（h）首次進食時間（h）首次排便時間（h）導尿管留置時間（h）下床活動時間（h）術后住院時間（d）研究組（n=36）17.14±2.33 40.39±4.15 49.28±4.71 51.15±5.37 29.13±4.37 22.24±3.45 13.36±2.28對照組（n=35）21.20±3.09 46.54±6.03 54.41±6.21 59.37±6.64 35.16±5.48 30.65±4.24 15.27±3.09 t值6.262 5.018 3.929 5.743 5.134 9.179 2.969 P值＜0.00＜0.00＜0.00＜0.00＜0.00＜0.00 0.00

2.2 兩組患者干預前后機體營養狀況

干預前，兩組患者機體營養狀況指標評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組血清ALB、Hb、TRF、PA 水平均顯著高于對照組，PG-SGA 評分、NRS-2002評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后機體營養狀況（±s）

表2 兩組患者干預前后機體營養狀況（±s）

組別干預前研究組（n=36）對照組（n=35）t值P值干預后研究組（n=36）對照組（n=35）t值P值ALB（g/L）Hb（g/L）TRF（g/L）PA（mg/L）PG-SGA評分（分）NRS-2002評分（分）36.24±4.41 36.47±4.77 0.211 0.834 125.13±6.25 125.35±6.42 0.146 0.884 2.21±0.37 2.23±0.32 0.243 0.809 197.14±8.17 198.33±8.34 0.607 0.546 4.14±0.72 4.23±0.66 0.549 0.585 4.11±0.82 4.19±0.73 0.440 0.661 35.11±4.59 31.36±3.82 3.736＜0.001 125.28±6.27 116.52±5.52 6.242＜0.001 2.20±0.32 1.81±0.24 6.038＜0.001 183.37±6.58 174.64±7.47 5.229＜0.001 2.10±0.42 3.25±0.78 7.849＜0.001 2.25±0.37 3.13±0.45 9.012＜0.001

2.3 兩組患者干預前后機體免疫功能情況

干預前，兩組患者IgA、IgG、IgM 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組IgA、IgG、IgM水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后機體免疫功能情況（±s） g/L

表3 兩組患者干預前后機體免疫功能情況（±s） g/L

組別研究組（n=36）對照組（n=35）t值P值IgA IgG IgM干預前2.13±0.32 2.16±0.36 0.371 0.711干預后1.78±0.25 1.45±0.20 6.131＜0.001干預前5.82±0.77 5.85±1.16 0.129 0.898干預后5.36±0.65 4.92±0.52 3.144 0.002干預前0.81±0.16 0.83±0.19 0.48 0.632干預后0.65±0.13 0.52±0.10 4.713＜0.001

3 討論

ERAS 理念其核心是減輕患者圍術期的生理及心理應激反應，應用范圍涵蓋了術前、術中及術后，臨床路徑護理是一種標準化、全面系統的臨床護理計劃，由醫護人員組成護理團隊并針對某種疾病患者制定照護計劃，可確保護理工作更規范化、標準化［6］。基于ERAS 理念的臨床路徑護理模式是將ERAS 理念融入到臨床路徑護理中，設計臨床護理路徑表，根據患者病理及生理性特點，開展術前、術中及術后護理等一系列護理計劃。

本研究結果說明，可將護理計劃及護理措施進行整合及優化，在每個護理環節充分體現ERAS理念，基于ERAS理念的臨床路徑護理干預可有效促進患者術后胃腸功能恢復，改善其營養狀況及免疫功能，加速術后康復進程。分析其原因在于，此護理模式融合了ERAS 理念與臨床路徑護理兩者的優點，能夠減少傳統護理工作的盲目性及隨意性，促使護理服務標準化、程序化，有效減輕患者的圍術期生理及心理應激反應，術后營養支持可降低患者發生營養不良風險，改善機體營養狀況，提高機體的免疫功能，從而促進患者術后快速康復。

綜上所述，基于ERAS 理念的臨床路徑護理干預能夠有效促進胃癌患者術后的胃腸功能恢復，改善患者營養狀況，提高機體免疫功能，有利于加速患者術后康復進程。