數字賦能鄉村遠程醫療機制研究

章瓊 俞國軍

摘?要?加快優質醫療資源向鄉村擴容布局對鄉村醫療服務能力提升具有重要作用。近年來，5G等數字技術發展為鄉村實施遠程醫療提供了可能。通過利益相關者視角，文章以浙江省L縣S村為例，分析了5G遠程會診在村級層面開展慢性病防治的實施機制以及存在的協調沖突。研究發現，政府、醫院、村衛生室、患者、技術支持企業等利益相關者之間的互動與利益平衡是成功實施遠程會診的關鍵。基于S村實施遠程會診存在的利益相關者協調沖突，文章針對各方利益訴求提出了四個方面的優化路徑。

關鍵詞?利益相關者理論；遠程會診；慢性病；農村

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。黨的二十大報告指出，要促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局，加強重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力。當前，我國醫療資源薄弱地區主要在農村，重大慢性病防治薄弱環節也在農村。調查顯示，慢性病在我國15歲及以上農村人群中患病率達到35.2％，已成為影響農村人群健康的重要殺手。[1]農村地區（特別是廣大山區農村）由于地處偏遠、醫療資源薄弱，慢性病的平時防治并非易事。近年來，5G技術的發展與應用為醫學影像、體征數據等信息快速穩定傳輸并開展遠程慢性病防治會診提供了可能。[2]但是，實施遠程會診也需要克服多種困難，如構建完善的遠程醫療模式、衡量遠程會診潛在成本、注重遠程會診中視頻和通話質量等。目前，相關研究已經對省級、市級、縣級遠程會診建設架構、運營機制以及其他相關問題進行了探討，但深入到村級層面的討論仍然比較少。村是我國自然區劃最小單位，是最接近農村慢性病患者的空間尺度。因此，從村級層面探討遠程會診，助力鄉村醫療公共服務提升具有重要意義。

一、利益相關者理論與遠程醫療

利益相關者理論認為，組織目標的實現需要眾多利益相關者不同程度地投入資金、時間、精力和物質資料等，[3]并在互動中實現各自利益平衡。在利益相關者理論框架下，組織行為分析要注意識別主要利益相關者和注意分析利益相關者之間的利益均衡機制。[4]5G遠程會診的利益相關者可劃分為以下三種類型：第一，推動實施主體——政府部門，其訴求是通過推動遠程會診，促進優質醫療資源下沉，解決身處偏遠山區患者“就醫難、看病貴”問題。第二，目標利益主體，包括受邀方的醫院及專家、邀請方的基層醫院及醫務人員和患者。受邀方醫院的利益訴求是通過與基層醫院對接，提高醫院整體醫療水平以及科研能力；其醫務人員的利益訴求是廣泛接觸基層病例，積累相關經驗，獲得績效獎勵，提高社會地位。基層醫院的利益訴求是獲得政府扶持，引進先進的醫療設備，在與上級醫院協作過程中，提高醫療服務能力，更好地滿足患者需求；其醫務人員的利益訴求是增加和上級醫院專家學習的機會，提高自身醫療水平和收入。患者利益訴求在于獲得更經濟、更優質、更便捷的診療服務。第三，其他利益主體，如提供遠程會診技術支持的企業等，其利益訴求是獲得政府優惠政策，提高企業利潤和知名度。從利益協調角度來看，遠程會診中的任何一方利益相關者都不能對遠程會診行使獨立控制權，只有在利益相關者的共同控制下才能正常運轉。[5]因此，實施遠程會診中政府、醫院、醫務人員、患者、技術企業等主體之間的利益協調是關鍵。[6]

二、案例分析：L縣S村5G遠程會診

（一）案例背景

為了調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心資源下沉，2017年4月23日，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，要求大力發展面向邊遠貧困地區的遠程醫療協作網，鼓勵醫療衛生機構提供遠程醫療等服務，提高優質醫療資源可及性。同時，為加快推進“最多跑一次”改革向醫療衛生服務領域延伸，2018年4月，浙江省人民政府辦公廳印發《浙江省醫療衛生服務領域深化“最多跑一次”改革行動方案的通知》，明確提出依托醫聯體、醫共體內上級醫院，以高血壓、糖尿病等為重點，通過建立健全覆蓋城鄉、功能完善的遠程醫療服務平臺和提供遠程專家會診等服務，積極探索在上級專科醫生指導下的聯合診療模式，滿足基層群眾看病需求。根據有關工作部署，浙江省政府決定在11個地級市各選擇1個縣（市、區），開展縣域醫療服務共同體（以下簡稱醫共體）建設試點工作，并將L縣列為浙江省縣域醫共體建設試點之一。在此背景下，L縣政府積極落實上級政策，以縣域醫共體建設為突破口，出臺了一系列舉措推進醫共體建設，更好滿足基層群眾的健康服務需求。案例所指的L縣S村，地域面積10.76平方公里，共有村民223戶、788人，其中高血壓患者57人、糖尿病患者10人。村里設有1家衛生室，常駐鄉村醫生1名，負責向村民提供公共衛生服務及一般疾病的診治。

（二）利益相關者利益訴求及互動

利益相關主體有政府、醫院（綜合醫院Y、縣級醫院Z及其醫共體）、S村衛生室、醫務人員、患者和技術支持企業等，下面分析該村5G遠程會診的眾多利益相關者之間的互動關系。

1.推動實施主體與目標利益主體、其他利益主體之間的互動。作為推動實施主體，L縣人民政府認真貫徹國務院《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》和浙江省醫改辦《關于開展縣域醫療服務共同體建設試點工作的指導意見》等上位政策，于2017年11月23日印發了《L縣縣域醫療服務共同體建設試點實施方案》（以下簡稱《方案》），積極探索“縣鄉村一體化”的新型醫療服務模式。《方案》對醫共體建設在慢性病預防和基層落實給予高度重視，明確提出要“以加強預防少生病為服務導向”“發揮醫共體內基層醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）公共衛生服務前沿陣地的主力軍作用”。作為具體執行部門，縣衛生和計劃生育局創新醫療服務方式，力爭提高醫療資源配置和服務的公平性、可及性、有效性，特別是通過建立縣域遠程會診中心、遠程醫療服務平臺和出臺《L縣醫療服務領域深化“最多跑一次”改革提升醫共體服務品質實施方案》等，為開展5G遠程會診以及健康檔案、影像、檢驗等信息在不同醫療機構之間共享提供基礎。從利益主體間互動來看，政府部門作為推動實施主體出臺意見方案，促使公立醫院、鄉鎮衛生院及其醫務人員（目標利益主體）積極參與到農村遠程會診實踐中，也為技術支持企業（其他利益主體）搭建遠程醫療服務第三方平臺、提供5G等技術滿足基層群眾（目標利益主體）看病需求提供了激勵。

2.目標利益主體與推動實施主體、其他利益主體之間的互動。作為目標利益主體，第一，L縣醫院Z在政策支持和財政補助下，成立遠程會診中心，采購先進醫療設備。為使醫療服務下沉到村級，縣級醫院Z與鄉鎮4家衛生院組成醫共體，在醫共體內實行“業務、責任、利益、管理”共同體運行機制；積極對接并開通與綜合醫院Y、S村醫務室的遠程會診系統，聯合制定5G遠程會診制度；培訓鄉鎮衛生院醫務人員和鄉村醫生，使其熟悉遠程會診相關操作。第二，綜合醫院Y作為浙江省內尖端醫療服務的輸出方，搭建“省、縣、鄉、村”四級遠程醫療平臺，實現優質醫療資源輻射偏遠山區。第三，縣級醫院Z、綜合醫院Y、S村醫務室的醫務人員通過開展遠程會診，極大地滿足基層患者的診療需求、積累醫療經驗、獲得績效或收入等激勵、實現自身價值。S村患者也可以在不出村的情況下免費享受大醫院專家的醫療服務，并與醫生等實現價值共創。[7]當然，這個過程離不開網絡技術服務商的支持（下文詳述）。從利益主體間互動來看，醫院（目標利益主體）通過貫徹政府（推動實施主體）相關政策、制定遠程會診機制等，在技術支持企業（其他利益主體）的支持下，引導醫務人員（目標利益主體）主動參與其中，最終讓群眾（目標利益主體）免費享受優質醫療資源。

3.其他利益主體與推動實施主體、目標利益主體之間的互動。作為其他利益主體，中國移動H分公司參與遠程會診的目的在于獲得政府激勵和優惠政策，率先在欠發達偏遠農村鋪設5G網絡，提升企業經濟和社會效益，為日后搶占市場份額打下良好基礎。在具體實施過程中，H分公司與S村簽署5G數字項目合同，借助中國移動研發整合優勢，派專業團隊入村完成5G網絡鋪設、設備安裝、調試以及網絡優化等操作。從利益主體間互動來看，中國移動H分公司（其他利益主體）積極落實H市政府（推動實施主體）打造“全國數字經濟第一城”行動目標，破除技術壁壘，實現了綜合醫院Y、縣級醫院Z和村衛生室（目標利益主體）三方聯動的5G遠程會診，推動了優質醫療資源公平、有效分配到偏遠農村需求群體（目標利益主體）。

（三）利益相關者協調沖突

雖然L縣S村5G遠程會診已于2019年7月對外開放，但三年來S村衛生室僅接診了18例患者，5G遠程會診實質上處于“休克狀態”。目前，利益相關者之間仍存在協調沖突。

1.推動實施主體遠程會診制度建設不完善。健全的遠程會診長效機制是促進優質醫療資源下沉的有力保障。然而，在實施過程中仍然存在兩個方面的問題。第一，綜合醫院Y和縣級醫院Z的醫療協作協議期限為2019年7月至2022年7月。在首個三年協議期內綜合醫院Y不對縣級醫院Z和S村的5G遠程會診服務收取任何費用，這在一定程度上影響了綜合醫院Y的積極性，而且政府也未明確在后續合作中是否給予綜合醫院Y相應服務費用。目前，綜合醫院Y和縣級醫院Z醫療協作協議書續簽相關事宜仍處于擱置之中。第二，浙江省醫療保障局2020年12月28日印發的《關于加快推進“互聯網+醫保”發展 促進醫保數字化轉型的意見》明確規定將遠程會診等互聯網醫療服務價格項目納入醫保支付范圍，但截至目前，L縣尚未成功探索出符合本地實際的遠程會診相關的醫保政策，導致村民參加遠程會診無法享受醫保待遇，這也成為S村5G遠程會診建而不用的重要原因。

2.目標利益主體之間協作機制建設不健全。第一，醫務人員之間的協作沖突。綜合醫院醫務人員（受邀方專家）和基層醫務人員（邀請方醫生）這類目標利益主體是遠程會診的操作者，是確保遠程會診持續服務基層群眾的關鍵因素，他們的利益訴求、所擁有的資源和協作能力直接影響遠程會診的質量和效率。但在5G遠程會診實施過程中，基層醫院的醫生與綜合醫院Y的醫生未能建立有效的溝通協調機制，導致遠程會診效率下降。如鄉村醫生及縣級醫院Z的醫務人員在一些情況下未和綜合醫院Y的專家們就患者的疾病類型進行事前溝通和精準對接，導致綜合醫院Y的專家在接診時常常發現患者疾病類型與自己專長不相符而不得不中斷遠程會診，久而久之降低了專家實施遠程會診的意愿。第二，農村患者與醫務人員之間的協作沖突。遠程會診患者參與度和遠程會診能否長期開展具有較強關聯度。S村村民經常由于農忙而使成功預約的遠程會診延誤，或者經常因檢查費用高而無法出具專家醫生要求的當地醫院的檢查報告，導致村民患者與專家之間存在會診步調不一致情況。

3.其他利益主體持續投入遠程會診意愿不強。遠程會診順利開展需要高質量信息技術的持續支撐。但S村在遠程會診過程中曾多次出現畫面忽然中斷的現象，綜合醫院Y、縣級醫院Z和S村衛生室三方不得不重啟、調試設備以解決畫面中斷的問題。深入調研發現，S村無法落實因改善5G信號通訊質量而產生的一系列費用，大大降低了中國移動H分公司的參與意愿，5G網絡信號不穩定等相關問題也始終未能得到解決。

三、結論與討論

（一）主要結論

本文基于利益相關者視角，以L縣S村為例，探討了5G遠程會診下沉到村級層面時政府、相關醫院、患者、技術支持公司之間的互動協調（如圖）。

研究發現，政府作為推動實施主體，通過制定政策能夠促使綜合醫院、縣域公立醫院、鄉鎮衛生院、患者和技術支持企業等眾多利益相關者不同程度地參與進來，是5G遠程會診得以開展的關鍵撬動者。各級醫院和患者作為目標利益主體，既是5G遠程會診的實施主體，也是受益群體，是開展5G遠程會診不可或缺的組成部分。技術支持方作為其他利益主體，是實施5G遠程會診的重要支撐者。關于利益相關者協調沖突的分析發現，在5G遠程會診實施過程中，任何一方利益相關者的利益都應受到重視，任何一方的退出都有可能使整個系統無法推進。本文既印證了利益相關者理論在遠程醫療領域應用的相關觀點，[8]也將5G遠程會診機制的研究拓展到了村級層面。

（二）討論：未來5G遠程會診機制的優化

L縣S村實施5G遠程會診中存在利益相關者沖突表明，邊遠農村財力較弱、農村患者相關意識薄弱等可能造成5G遠程會診機制的中斷，并最終導致利益相關者利益受損。為此，未來下沉至村的遠程會診，需要在以下四個方面予以優化。第一，政府要建立配套機制，提高各利益主體參與意愿。建立健全醫共體績效考核評價體系，實行結余留用、超支分擔的激勵約束機制，鼓勵將結余留用資金用于遠程會診系統的日常運營和維護等，如提高5G信號通訊質量、升級更新遠程會診設備等；引導醫療服務機構制定遠程會診滿意度的評估制度，包括診療滿意度評價和患者慢性病的改善評價；出臺遠程會診激勵政策配套規定，如要求技術支持企業提供備用計劃，包括應對技術故障或失效等突發狀況的通訊替代方法等。第二，醫療保障部門要建立健全收費和支付政策，降低居民就醫經濟負擔。可根據本地實際，完善遠程會診定價體系，并由醫療保障部門等對其收費標準上限給予指導；加快制定遠程會診收費體系，推進遠程會診費用納入醫保。第三，各級醫務人員要加強分工協作，提高診療效率。在落實基層首診制度方面，鄉村醫生應提前了解患者疾病類型，精準對接接診專家；在預約機制方面，建立退號和爽約管理機制，優化停診、替診的通知反饋及重新預約安排。第四，基層醫院要加強宣傳力度，提高群眾知曉率和重視度。定期編制并推出遠程會診成功案例，從具體案例、就醫感受入手，清晰、生動地宣傳遠程會診惠民之處；提高老年人、慢性病患者等重點人群免費項目知曉率和滿意度。

參考文獻：

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[7]翟運開，喬超峰，孫東旭，等.患者參與遠程醫療服務價值共創動機因素分析[J].中國醫院管理，2018，38（02）：13-16.

本文系2022年全國黨校（行政學院）系統重點調研課題“平臺企業的監管協作困境與優化路徑研究”（編號2022DXXTZDDYK

T038）的階段性成果。

（章 瓊 中共淳安縣委黨校；俞國軍系中共浙江省委黨校共同富裕研究中心副主任、博士）

【責任編輯：方曉紅】