基于“陰中求陽”理論探討益氣養陰助陽法治療慢性心力衰竭的思路

辛亞然，范新發

慢性心力衰竭指各種原因引起心臟結構或功能發生改變，最終導致心室泵血或射血能力受損而引起的復雜臨床綜合征，其是各種心臟病的終末階段。近年隨著我國人口老齡化程度加重，心力衰竭的發病率也呈逐年升高趨勢［1-2］。慢性心力衰竭患者的主要臨床表現為活動耐力下降，呼吸氣促、動則加重，下肢水腫，甚至不能平臥［3］。中醫古籍中雖然沒有心力衰竭一詞，但根據其臨床癥狀可將其歸屬于“胸痹”“喘證”“心悸”“水腫”“心水”范疇。目前研究認為，慢性心力衰竭與久病耗傷、感受外邪、情志失調、勞倦內傷有關［4］。現代中醫認為，慢性心力衰竭的基本病機為心之氣血陰陽虧損，血脈瘀阻，痰濁、水飲停聚［4］。雖然慢性心力衰竭患者以心氣虛、心陽虛為首發癥候，但其本質為心陰不足、心血暗耗，故臨床上應注重心陰的耗傷，在溫陽利水的同時重視益氣養陰治療［5］。本文基于“陰中求陽”理論探討了益氣養陰助陽法治療慢性心力衰竭的思路。

1 “陰中求陽”理論的內涵

陰陽為中醫學中八綱辨證之首，《素問·陰陽應象大論》中有云：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。”陰陽是事物對立統一的兩面，既相互對立，又相互依存、互根互用。《素問·生氣通天論》中有云：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化。”陰陽保持動態平衡才使人體達到“陰平陽秘，精神乃治”。

《景岳全書·傳忠錄》中有云：“凡診病施治，必須先審陰陽……醫道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”強調了陰陽辨證在診察疾病中的重要作用。陰中求陽、陽中求陰的理論出自《景岳全書·新方八略引》，書中記載：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭。”陰中求陽是根據陰陽互根互用理論，在補陽藥中適當佐以滋陰藥，使陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而源泉不竭。

《素問·陰陽應象大論》中有云：“陽化氣，陰成形。”張景岳注曰：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”陰與陽相互依存、相互轉化，也體現了物質與能量的相互依存、相互轉化。李中梓在《內經知要·卷上》中注：“陽無形，故化氣；陰有質，故成形。”陽化氣是機體通過氣的運動將體內的精、血、津、液等有形物質通過陽氣溫煦氣化作用轉化為無形之能量，從而發揮相應的生理功能；陰成形指機體通過氣的運動將無形之氣通過陰氣的成形和凝聚作用轉化為精、血、津、液等有形之物質，從而使機體得到充養、濡潤［6-8］。陽化氣可以使臟腑發揮正常的功能，陰成形則是陽化氣的物質基礎。于心臟而言，心氣、心陽充足可以使心臟發揮正常功能，即心臟射血功能正常。心氣、心陽的正常運行依賴心血、心陰的滋養，心血、心陰的正常也依賴心氣、心陽的作用，病理狀態下，心血、心陰耗損到一定程度必然會出現心功能異常，心氣、心陽受損日久又會加重心血、心陰的虧損。清代醫家吳鞠通在《醫醫病書·五臟六腑體用治法論》中載：“心之體主靜，本陰也；其用主動，則陽也。”首次提出了心體陰而用陽的觀點［9］。心體為陰，心用為陽，心氣、心陽過度損傷導致心血、心陰虧損，而心體的受損亦會導致心用失常，此時心功能異常，故心力衰竭是心體心用俱損的疾病，后期辨證常兼有陰陽兩虛。

2 慢性心力衰竭的中醫發病機理

慢性心力衰竭是心血管疾病終末期的復雜綜合征，是由于各種原因引起心排血量減少而不能滿足機體組織代謝需要。《靈樞·經脈篇》中有云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流……故其面黑如漆柴。”手少陰為心經，而心力衰竭是由于心氣虛繼而引起瘀血內停所致。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》指出，“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”，表明“大氣”對水氣病具有重要作用，即氣虛為水氣病的基本病機，強調了恢復胸中大氣對治療水氣病的意義。明代《傷寒治例》中有云：“氣虛停飲，陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而悸也。”也指出了心氣（陽）虛是心力衰竭發病的重要因素。張仲景《金匱要略》中有云：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”上文所描述的氣促、不能平臥、水腫、心煩等癥狀與現代醫學的充血性心力衰竭癥狀相近，表明心力衰竭急性發作與痰濁水飲關系密切。從古代醫家對心力衰竭病機的描述分析，慢性心力衰竭病因多為久病耗傷、感受外邪、情志失調、勞倦內傷等，病機為本虛標實，其中本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主，是心力衰竭的基本病機，決定了心力衰竭的發展趨勢；標實為痰濁、水飲、瘀血，可影響心力衰竭的病情變化［10］。

目前，中醫對慢性心力衰竭病機的認識基本趨于一致，但也有不同側重。慢性心力衰竭本虛以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛；標實以血瘀為主，常兼水飲、痰濁［11］。如史大卓教授認為，慢性心力衰竭基本病機是心氣、心陽虧虛，血脈瘀滯為疾病發展的中間環節，水飲內停為病理產物，其提出慢性心力衰竭的病機是不同階段“虛”“瘀”“水”三者間的相互轉化［12］。也有學者從益氣養陰角度對心力衰竭治療提出了新的思路，認為陰虛貫穿于心力衰竭發生發展的全過程，氣陰兩虛是本病的變化關鍵，并提出益氣養陰、益陰助陽為心力衰竭的基本治法［13-14］。

血流動力學改變是心力衰竭的主要病理學改變，長期心排出量減少可導致終末器官的功能異常。心室重構是心力衰竭發生發展的主要病理基礎，可加重心肌損傷及心功能惡化，是導致心力衰竭發病和死亡的主要因素［15］。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［16］將心力衰竭分為A、B、C、D四個階段，即前心力衰竭階段、前臨床心力衰竭階段、臨床心力衰竭階段、難治性終末期心力衰竭階段。從中醫病機角度分析，心力衰竭的A、B階段以氣虛及氣陰兩虛為主，此時痰飲、瘀血等標實尚不明顯，故患者臨床癥狀不明顯，或僅表現為胸悶、氣促、乏力；心力衰竭的C階段氣虛、陰虛加重，由于氣虛鼓動血行無力，血脈瘀滯，體內津液、血液不能正常運行，故形成瘀血、痰濕、水飲等病理產物，標實顯現，患者開始出現胸悶、喘憋、水腫、活動耐量下降等癥狀；至心力衰竭D階段，由于氣虛日久難復，氣損及陽，陰損及陽，陰陽互損，瘀血、痰濁、水飲內聚，虛實夾雜，心力衰竭癥狀體征明顯。故筆者認為，慢性心力衰竭雖然以心氣虛、心陽虛為基本病機，但陰虛也是心力衰竭的一個重要病機。

3 益氣養陰助陽法治療慢性心力衰竭的思路

氣虛、陰虛貫穿慢性心力衰竭發生發展全過程，但在慢性心力衰竭后期則以陽虛為主，故在治療中需分期辨治。慢性心力衰竭早期以心肺氣虛為主，血瘀阻滯為次，治療當益氣不忘滋陰，兼以活血養血；中期標本俱病，以氣陰兩虛、痰濁瘀血、水飲互結為主，治療應益氣養陰、活血利濕；后期以陽虛為主，標實更甚，治療應益氣養陰助陽，兼以活血利水。

3.1 早期（NYHA分級Ⅰ級、Ⅱ級） 慢性心力衰竭早期患者癥狀尚不明顯，主要表現為胸悶、氣促、心悸，活動后加重，疲勞、乏力、雙下肢輕度水腫、舌淡暗、舌體胖，脈沉、細、澀，病機以心肺氣虛為本，瘀血阻滯為標。心主血脈，肺主治節，共同調節人體氣血運行，心氣虛弱，肺失治節，推動血行不暢，瘀血阻滯。本虛為主，標實次之，治療當以益氣為主、活血為輔、調氣為主、調血次之。慢性心力衰竭早期可選用保元湯、生脈飲、桃仁紅花煎等為基礎方。

保元湯出自明代《博愛心鑒》，由黃芪、人參、甘草和肉桂組成，具有補氣溫陽的功效，為補氣諸方之首。保元湯的藥物活性成分復雜，研究表明，該方可通過抑制炎癥反應、調節能量代謝、抑制細胞凋亡和心室重構等作用而治療慢性心力衰竭，保護心功能［17］。生脈飲出自《備急千金要方》，由人參、麥冬、五味子三味藥組成，有益氣、養陰、生津作用，用麥冬、五味子滋心陰以防心體受損，使補而不燥。桃仁紅花煎出自《陳素庵婦科補解》，為活血化瘀之方。

3.2 中期（NYHA分級Ⅱ級、Ⅲ級） 慢性心力衰竭中期患者癥狀明顯，以胸悶、氣促、喘息、心悸為主要表現，活動耐量下降，神疲乏力、口干、自汗、五心煩熱、入夜尤甚，舌暗紅，舌體胖有齒痕，苔薄白或少苔，脈細數無力。久病氣虛難復，臟腑失榮，氣陰兩傷，痰瘀久積，痰濁瘀血互結，阻滯心脈，心脈不通。治療以益氣養陰、活血利濕為主，可選用黃芪生脈飲合丹參飲合苓桂術甘湯。

黃芪生脈飲由黃芪、黨參、麥冬、五味子組成，其中黃芪是治療心力衰竭的常用益氣藥，常用劑量為30～60 g。現代研究表明，黃芪具有抗炎、抗氧化應激、抑制心肌組織重構、保護心肌、促進血管生成等作用［18-19］。黃芪配黨參能改善肌漿網鈣轉運功能，減少室性心律失常的發生［20］。麥冬、五味子常用劑量為10～15 g，二者既能滋陰復脈，又能防補氣藥過于溫燥。現代研究表明，五味子提取物五味子乙素可通過減輕氧化應激損傷、抑制心肌細胞凋亡而發揮心肌保護作用［21］。研究表明，黃芪生脈飲可能通過抑制線粒體過度自噬、降低醛固酮水平而減輕心肌纖維化、保護心肌，對心肌損傷有明確的治療作用［22］。丹參飲由丹參、檀香、砂仁組成，《神農本草經》謂“丹參色赤味苦，氣平而降，陰中之陽也，入手少陰、厥陰經”，丹參養血活血而不燥，配伍檀香、砂仁既能活血行氣止痛，又能使大量益氣養陰藥補而不滯。上述兩方配伍苓桂術甘湯健脾利濕，可使脾運濕化痰瘀消，對于喘憋明顯、不能平臥者，可加入葶藶子、杏仁瀉肺平喘，若下肢水腫明顯者，可加冬瓜皮、大腹皮利水消腫。

3.3 后期（NYHA分級Ⅲ級、Ⅳ級） 慢性心力衰竭后期患者病情反復發作，遷延不愈，臨床癥狀以心悸、喘憋不能平臥、面浮肢腫為主，神疲乏力，尿少、口干不欲飲、自汗、五心煩熱、畏寒肢冷、腹脹便溏，頸部靜脈顯露，舌體胖大有齒痕，舌質暗，有瘀點或瘀斑，脈沉細或結、代、促。此期氣陰不足已久，氣損及陽，陽虛水泛特征明顯，標實以瘀血、水飲為重，本愈虛而標愈實，治療應益氣養陰助陽兼活血利水。可選用黃芪生脈飲、真武湯、葶藶大棗瀉肺湯為基礎方進行加減。

黃芪生脈飲益氣滋陰，此時黃芪用量宜大以振奮陽氣，麥冬、五味子滋陰藥物用量宜小以達陰中求陽的目的。真武湯出自《傷寒論》，為溫陽利水之名方，此期溫陽藥選制附子、桂枝振奮心陽，若畏寒肢冷明顯可加仙茅、淫羊藿溫補腎陽，茯苓、白術健脾溫陽利濕以補后天之本，與附子合用以加強溫陽利水之功，葶藶子、大棗合用名為葶藶大棗瀉肺湯可瀉肺平喘，后期陰虛明顯可加阿膠補血滋陰。

綜上，慢性心力衰竭早期常表現為心氣虧虛，隨著疾病進展，逐漸出現氣陰兩虛、心陽不足，且水飲、瘀血等標實逐漸加重；中、后期常表現為氣陰兩虛，陽虛水泛，瘀血痰飲留滯，本愈虛而標愈實。氣虛、陰虛貫穿心力衰竭發生、發展的始終，既往研究表明，益氣養陰活血法能夠改善心功能，抑制心室重構及心肌纖維化［23-25］。益氣養陰活血中藥抗心力衰竭的作用已得到證實，其機制與影響心肌能量代謝的不同環節有關［26］。

4 典型病案

患者，男性，77歲，主因“間斷胸悶、氣促十余年，加重伴夜間不能平臥2 d”于2022-02-24初診，既往有冠心病病史十余年，心肌梗死病史2年，心房顫動病史1年，經治療癥狀平穩，但近1年逐漸出現活動耐量下降，乏力，活動后心悸、氣促、喘憋，曾于某綜合性三級甲等醫院診斷為“冠心病，心力衰竭”，長期口服抗凝、穩定斑塊、利尿等藥物。近2 d癥狀加重，伴夜間不能平臥而就診，心電圖檢查顯示：異位心律，心房顫動，V1～V3導聯呈QS型。心臟彩超檢查顯示：左心增大，節段性室壁運動異常，主動脈瓣退行性變伴少量反流，二尖瓣少量反流，二尖瓣前向血流頻譜呈單峰，左心室射血分數為47%。腦鈉肽4 831.6 ng/L，電解質未見異常。刻下癥：間斷胸悶、氣促，伴乏力，不耐勞累，活動后尤甚，平地行走100 m即出現氣促、喘憋，夜間不能平臥。西醫診斷：“冠心病，心力衰竭，NYHA分級Ⅲ級”。中醫四診：胸悶、心悸、氣促，喘息不得臥，神疲乏力，輕微畏寒，腹脹，便溏，偶有咳嗽、少量咳痰，口唇發紺，頸部靜脈顯露，同時見口干不欲飲，五心煩熱，兩顴潮紅，平素腰膝酸軟，頭暈耳鳴，動則汗出。舌脈：舌質暗紅少苔，舌體胖大，脈沉細數、結、代。中醫診斷：心力衰竭，氣陰不足，陽虛水泛，兼有瘀血痰飲阻滯。中醫治療采用益氣養陰助陽法兼活血利水，方藥如下：黃芪30 g、黨參10 g、麥冬10 g、五味子8 g、桂枝10 g、茯苓15 g、白術10 g、丹參25 g、降香10 g、澤蘭30 g、葶藶子20 g、大棗15 g、淡附片6 g、淫羊藿10 g、厚樸10 g、枳實10 g、阿膠10 g、（炙）甘草6 g，7劑，中藥免煎顆粒，開水沖泡，溫服，早晚各1次。并囑患者利尿劑適當加量。

2022-03-03，二診，患者胸悶、心悸、氣促較前減輕，夜間可臥位休息，無端坐呼吸，仍不耐勞累，腹脹、便溏改善，咳嗽、咳痰減輕，仍口干、煩熱、動則汗出。復查電解質未見異常。效不更方，原方繼續服用14劑。利尿劑減量。

2022-03-17，三診，患者胸悶、心悸、氣促較前明顯減輕，自述已恢復到發病前狀態，不耐勞累、乏力癥狀明顯改善，自述平地行走1 km仍不覺疲勞，畏寒、腹脹、便溏改善，口干、煩熱、動則汗出較前略有減輕，無咳嗽咳痰。復查腦鈉肽502.5 ng/L，電解質未見異常。心臟彩超檢查顯示：升主動脈內徑增寬，節段性室壁運動異常，主動脈瓣退行性變伴少量反流，二尖瓣少-中量反流，左心室舒張功能降低，左心室射血分數為66%。為鞏固治療，繼續口服中藥，方藥如下：黃芪30 g、黨參10 g、麥冬10 g、五味子8 g、桂枝10 g、茯苓15 g、白術10 g、丹參25 g、澤蘭30 g、降香10 g、淫羊藿10 g、阿膠10 g、（炙）甘草6 g，14劑，中藥免煎顆粒，患者已自行停服利尿劑。

2022-04-01，四診，患者諸癥減輕，自述無特殊不適，已如常人，上方繼續服用14劑以鞏固療效。2022-09-07復查心臟彩超顯示：左心房增大，室間隔厚度為參考范圍上限值，節段性室壁運動異常，左心室假腱索，升主動脈內徑增寬，主動脈瓣退行性變伴少量反流，二尖瓣少-中量反流，左心室舒張功能降低，左心室射血分數為57%。隨訪9個月，患者癥狀平穩。

按：本案患者久患心血管系統疾病，久病必氣虛，氣虛日久及陽而出現心腎陽虛，溫煦無力，不能運化水飲，甚至出現陽虛水泛，上凌心肺，且老年人陰氣自半，加之長期口服利尿劑致陰傷，但因內有水飲為患，故出現口干不欲飲、煩熱等氣陰兩虛證，治療以益氣養陰、助陽扶正、活血利水為原則。方中黨參、黃芪可補益心氣以固本，麥冬可潤肺斂津、滋心陰以補心體，五味子雖五味具備，但酸味獨勝，其性雖溫，然溫而能潤，二藥配伍一潤一斂，滋陰斂津；桂枝可通陽化氣，直達心脈，溫通心陽；茯苓、白術可健脾運濕，助心行血，進而增強水運；丹參可養血活血而不傷氣血，《別錄》言其“養血，去心腹痼疾結氣”，其配伍降香可活血通絡而不傷陰，配伍澤蘭可水血并調，活血利水而不傷陰；葶藶子、大棗可瀉肺、利水、平喘，消除水腫而兼顧護脾胃；阿膠可補血養陰，補元氣，防止溫燥傷陰；（炙）甘草可補中益氣，調和諸藥；淡附片、淫羊藿可溫腎陽以助心陽。因患者伴有腹脹，加厚樸、枳實以溫中行氣。三診患者諸癥明顯減輕，去淡附片以溫陽強心，現代藥理學研究表明，淡附子有效成分對多種動物離體心肌和在體心臟具有明顯的強心作用［27］，但其正性肌力作用會增加心力衰竭患者的死亡風險，故不宜長期應用。

現代藥理學研究表明，溫陽中藥具有擬交感神經作用，可促進體內兒茶酚胺的生物合成，具有強心、收縮血管、升高血壓、提高基礎代謝率等作用［28］；而滋陰寒涼中藥可使亢進的交感-腎上腺系統的功能減弱，降低基礎代謝水平，抑制Na+、K+-ATP酶活性［29］。慢性心力衰竭患者病程長，病機錯綜復雜，后期既有陽虛，又兼有氣陰兩虛，故治療上宜采取益氣養陰助陽法，溫陽中藥與養陰中藥配伍使用，以取得較好療效。

5 小結

慢性心力衰竭病機復雜，治療上多數醫家以溫陽、活血、利水為主，但本病中、后期常出現氣陰兩虛，甚至陰津虧損、陰陽俱虛的表現，故治療上應重視顧護陰津。本文基于“陰中求陽”理論，以益氣養陰助陽法治療慢性心力衰竭，陰陽并調，標本兼治，通過修復心體、逆轉心室重構、改善心力衰竭癥狀、提高患者生存質量及降低再住院率，進一步豐富了慢性心力衰竭的治療方法。

作者貢獻：辛亞然進行文章的構思與設計，資料收集、整理，論文撰寫及修訂；范新發負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。