基于“清濁相干”理論辨治動脈粥樣硬化

呂若蘭，程為平，劉鵬，韓天然

動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是以影響心臟、大腦和外周動脈系統等為主的全身性疾病的總稱，其中動脈粥樣硬化（arteriosclerosis，AS）是導致ASCVD的主要原因［1-3］。近年來全球AS發病率的日益升高加重了患者家庭及社會負擔，AS是直接或間接導致老年人死亡的主要原因之一，已成為全人類關注的疾病［4］。研究表明，與單獨使用他汀類藥物相比，中藥聯合他汀類藥物治療AS更有優勢［5］。目前，AS的發病機制尚不明確，主導學說包括炎癥反應學說、脂質浸潤學說、血栓形成學說、平滑肌克隆學說［6］，中醫學認為其關鍵病機為本虛標實［7］，且各學派確立了活血化瘀法、軟堅清脈法、溫陽通脈法以及中藥外治法、溫針灸等中醫特色療法［8］。本文基于《黃帝內經》“清濁相干”理論，將AS分為“脈損”［9］、“脈濁”［10］、“脈痹”［11］三個病理進程，并指出脾不升清、胃不降濁是“脈損”的病理基礎，升降失常、清濁相干是“脈濁”的病機核心，濁邪害清、氣虛血瘀是“脈痹”的“病進”轉歸，總結出升清降濁、益氣活血為基本治則的特色內治法，同時強調腦心同治同防的重要性，以期為AS的臨床治療提供指導。

1 “清濁相干”的理論溯源

“清”字本意是毫無雜質的清水之貌。《說文解字》［12］中有言：“清，朖也。澄水之皃。從水，青聲。濁，繁體為濁，許慎言其為古水之名，其最常見的解釋為渾濁，取與清相對之意。”總之，清濁的本義與水之清澈與否有關。應用至《黃帝內經》后，“清”“濁”在醫學文獻中就有了生理概念。一般而言，“清”指氣，而血、津、精、液歸屬于“濁”。如《靈樞·營衛生會第十八》中有言：“明水谷精微中清者為營，營在脈中；濁者為衛，衛在脈外。”此處“濁”為相對于“清”的生理概念——水谷精微中的稠厚部分。唐容川認為“血在上則濁蔽而不明矣”，首次提出“濁”指血瘀這一病理物質。

“清濁相干”出自《靈樞·陰陽清濁篇》的“清濁相干，名曰亂氣”，意在指體內清濁升降功能發生紊亂的一種表現。而清濁升降功能與氣機升降緊密相關，清氣在上則生飧泄，濁氣在下則生?脹，因此，人體須氣機平和，方能五臟之元真通暢，人即安和。正如《靈樞·五亂》中所言：“營衛相隨，陰陽已和，清濁不相干。”氣機升降出入守常，則清濁升降有序。反之，清氣不升，濁氣不降，樞機不利，則清濁相干，氣機逆亂。

2 基于“清濁相干”理論論述AS的病因病機

AS主要表現為血管鈣化、動脈硬度增加、血管壁改變，屬全身彌漫性病理狀態［13］。中醫常稱AS斑塊為脂濁、血瘀。現代學者認為，AS屬于“脈損”［9］、“脈濁”［10］、“脈中積”［14］等范疇，國醫大師朱良春認為其屬“脈痹”范疇［11］。程為平教授結合臨床研究，提出AS病位在血管（脈），發病與大腦（心-神）、胃腸道（脾胃）、肢體（肉-骨）密切相關。基于“清濁相干”理論可將AS分為“脈損”“脈濁”“脈痹”三個病理發展進程。

2.1 脾不升清、胃不降濁是“脈損”的病理基礎 《靈樞·小針解》中有言：“濁溜于腸胃，濁氣在中。”說明人體內生濁邪來源于脾胃，脾胃為后天之本，是人體升降之樞，脾氣主升、胃氣主降是中焦氣機之升清降濁、維持人體正常功能的基礎。水濕、津液、氣血在代謝過程中若受外感、飲食、情志、勞逸等因素影響，人體會出現《傷寒雜病論》中“脾氣不轉，胃中為濁，榮衛不通，血凝不流”的濁化狀態。在這種狀態下，脾胃之氣漸虛，導致“脾不升清”。升降不利，清濁代謝失司，不循常道，進而出現“胃不降濁”。濁邪沉積于胃，則形成一定的病理基礎，因“胃乃水谷氣血之海”，濁邪由此入血，則為“脈損”［9］。此時病輕，“脈損”與炎癥反應本質上具有肯定關系［15］。根據炎癥反應學說，AS最初是由各種促炎性因子導致動脈內膜功能損傷，進而分泌炎性遞質，且脂質被巨噬細胞吞噬并形成泡沫細胞，從而成為最早的AS病變脂質條紋。

2.2 升降失常、清濁相干是“脈濁”的病機核心 《黃帝內經》中有言：“升降出入，無器不有。”在上述脾胃升清降濁功能失常導致“脈損”的病理基礎上，濁邪可隨著臟腑經絡、氣血津液等活動布散到全身，與痰、瘀、毒等有形之物結合凝聚于血脈［14］，隨之在人體上下無處不到［10］，并選擇性地蓄積于頭頸、上下肢等部位。此為“脈濁”“脈中積”。

心與脾胃具有協同關系，一方面，脾胃運化后水谷精微稠厚部分滲入脈中，化生為營血，濡養全身血脈；另一方面，心主血脈，而血脈是將中焦化生之“氣”輸送至全身的通道。中焦升降失常，濁邪上達清陽之府，則胸陽受抑，甚至蒙蔽心竅，阻塞心脈，可發展為冠心病、心絞痛［16］。

腦系疾病與脾胃關系緊密。生理上，《靈樞·五癃津液別》中有言：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓。”病理上，《素問·玉機真臟論》中有言：“脾不及則令人九竅不通。”而九竅中有七竅在頭腦部，腦為髓海、元神之府，說明脾胃失司為腦竅功能障礙的重要致病機制。脾胃升降失常、清濁相干，一方面，“上氣不足，腦為之不滿”（《靈樞·口問》），清氣不升導致“上氣不足”而腦神失養；另一方面，胃不降濁，濁邪上犯于腦，又濁邪膠著，另附著于頸部血脈，令腦之體用俱病，發為腦動脈硬化癥與頸部動脈硬化癥。

同時，脾為后天之本，主運化、生氣血，主四肢肌肉。張介賓《類經》中有言：“高粱，膏粱也……肥貴之人，每多厚味……故為此諸病。”若平素嗜食肥甘厚味，脾胃功能受損，則脾虛生濕，濕聚成痰，血液運行不暢，終致痰濕濁凝。脾尚主肌肉四肢，現代人多以坐為主，“久坐傷肉”，損傷了肌肉的結構和功能，會影響三大營養物質代謝以及線粒體功能，相當于西醫學的代謝綜合征［17］，若不勤于鍛煉，臥則氣緩，氣行不暢，則氣滯血瘀。各種因素相互影響，既是病理產物，又是致病因素，超出機體自我調節能力則發為上肢或下肢動脈硬化癥。

2.3 濁邪害清、氣虛血瘀是“脈痹”的“病進”轉歸 “病進”指病情的進一步發展，正不勝邪則“病進”［18］。《素問·痹論》中有言：“病久入深，營衛之行澀，經絡失疏，故不通。”病輕者若不重調攝，飲食恣意偏嗜，濁邪久之即可進一步釀生痰濁、濁瘀。《金匱要略》中提及“五勞虛極……食傷、憂傷、飲傷……經絡營衛氣傷”等，均可致血行凝滯。中焦本已虛衰，不能降濁，則清濁相干愈甚，諸如膏脂、痰濁、濁瘀之類聚于血管，濁邪害清，壅塞絡脈，致脈絡瘀阻，氣血逆亂，引起“脈痹”，甚至中風、脫疽等疾病。

《黃帝內經》中有云：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通。不通則衛氣歸之，不得復反故癰腫……血枯空虛則筋骨肌肉不相榮，經脈敗漏……發于足指名脫癰，其狀赤黑。”隨著病程發展，濁邪久蘊不解，痰濕、瘀血等各種病理因素膠結，則轉化成濁邪，進而敗壞腦髓，損傷脈絡，影響腦神。在AS基礎上，老年人由于體質虛弱，脾腎兩虛，加之長期被疾病困擾，氣虛瘀血更加嚴重，進而形成本虛標實證。日久正氣受損，病邪深入絡脈，促使病程遷延，病情不愈，病性變化多端。

3 AS的主要治則——“升清降濁，益氣活血”

3.1 病初以運脾升清、調暢氣機為主 中央之土（脾胃）化生的精微物質灌溉周身血液，而早期AS主要始于“脾不升清，胃不降濁”之脾胃運化功能失司，“濁逆則損脈，營衛不調則脈道自損”，形成“脈損”［9］。因此，早期AS的治療原則應以運脾升清、調暢氣機為主，方劑選用四君子湯加減。現代藥理學研究表明，四君子湯具有調節脂代謝、抗脂質過氧化及通過改善線粒體功能而抗AS的作用［19］。同時可選用能延緩早期AS病情進展的中藥，如水蛭［20］、黃芩［21］等。辨證施治，復脈從正，營衛自和，以調其氣使其平。

3.2 “病進”以升清降濁、攻補兼施并重 “升降出入，無器不有”。“病進”則清濁相干，清陽不升，濁陰不降，濁邪隨血脈運行而至心、腦、頸部及上下肢，發為各類動脈硬化癥。“升降息則氣立孤危”，此時應以升清降濁為主，同時注意攻補兼施并重。可選用補中益氣湯、升降散、半夏瀉心湯等具有升清降濁功效的方劑進行辨證加減。在方劑加減基礎上，可選用降脂的代表中藥如澤瀉［22］、荷葉［23］、山楂［24］、決明子［25］等，以攻逐濁邪，使清氣得升、濕濁得化，從而斷生濁之源。

3.3 病久則益氣活血、腦心同治同防 病久則標本倒置，氣虛血瘀，宜選用益氣活血代表方——補陽還五湯。補陽還五湯整方及各組成藥物單用均具有抗炎、降脂、抗AS斑塊形成的作用［26］，其中黃芪與當歸作為對藥配伍最為經典［27-28］，黃芪益氣固表，善補周身之氣，資生血之源，氣行則血行，氣旺則血生；當歸補血活血，養血和營，《神農本草經》認為其具有“補五臟，生肌肉”的作用。當歸與黃芪二者合用，取當歸補血湯中有形之血生于無形之氣，寓“氣為血之帥、血為氣之母”之意，以發揮益氣生血之功效。

腦心同治來源于中醫異病同治理論［29］，神經系統可感知并直接調控AS斑塊［30］，筆者認為AS是腦心同治研究的優勢病種，AS患者以老年人居多，而老年患者也是腦心同治的重點人群，因此，在AS的防治中應注意腦心同治同防。腦心相關，二者相互影響。隋·楊上善《黃帝內經太素》中有言：“頭為心神所聚。”張錫純在《醫學衷中參西錄》中提出了心腦共主神明理論，即“神明之體藏于腦，神明之用發于心也”。研究表明，心腦以血為基、神明相統，腦內中樞自主神經網絡可調控心臟功能，而心血管系統受神經和內分泌的調節，同時，心肌缺血再灌注損傷也可造成腦損傷及認知障礙［29］。AS是心腦血管疾病病理改變的共同基礎，也是兩類疾病的共同病因［31］。在治療過程中，醫者須重視對患者生活方式的指導，如囑咐其限鹽、戒煙、限酒，注重膳食合理搭配及保持良好的生活起居習慣，糾正體質偏頗等［32］。從生物-心理-社會醫學模式出發，在AS診療中應重視患者的健康管理，尤其是腦動脈硬化癥患者，以腦心同治、腦心同防為基礎，達到身心同治、腦心同康的目的，從而改善患者病情、預防疾病復發。

4 驗案舉隅

患者，女，57歲，2021-08-02初診，主訴：記憶力下降3月余。患者3個月前無明顯誘因出現記憶力下降，伴心悸，偶有倦怠乏力，頭昏，舌紅，舌苔花剝、薄白，舌中有裂紋，脈沉緩澀。輔助檢查：顱腦MRA掃描顯示，雙側頸內動脈顱內段、雙側大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、雙側小腦上動脈及基底動脈形態走形如常，管壁欠光整，遠端分支變細、減少，提示腦動脈硬化。頸動脈超聲檢查顯示：雙側頸內動脈中膜不均勻增厚，雙側多發混合回聲斑塊，頸內動脈起始段可見一以低回聲為主的混合回聲斑塊，大小約18.8 mm×2.6 mm，提示雙側頸動脈多發斑塊形成。既往史：腦梗死病史。西醫診斷：腦動脈硬化癥，腦梗死；中醫診斷：脈痹（氣虛血瘀證）。治則：升清降濁，益氣活血。予程為平教授自擬的動脈硬化斑塊方化裁。處方：丹參20 g，靈芝20 g，赤芍10 g，川芎15 g，石菖蒲15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，葛根15 g，益智20 g，仙鶴草15 g，路路通15 g；水煎，早晚溫服，1劑/d，共14劑。囑患者調暢情志，注意飲食。2021-09-02復診：患者自覺無心悸，諸癥好轉，舌暗紅，舌中有裂紋，脈緩澀。處置：繼續服用前方調理，并囑患者堅持門診隨診。2021-09-22復診：患者諸癥好轉，舌紅苔白，脈緩。處置：建議復查頸內超聲，不適隨診。2021-09-23頸動脈超聲檢查顯示：雙側頸內動脈中膜不均勻增厚，雙側混合回聲斑塊，頸內動脈起始段可見一以低回聲為主的混合回聲斑塊，大小約10.2 mm×1.2 mm，提示雙側頸動脈多發斑塊形成。

按語：本案患者以自覺“記憶力下降3月余”為主訴，結合臨床表現及檢查結果，診斷為“脈痹”。該患者形體肥胖，素體痰濕偏盛，濕濁久積體內，上蒙清竅而致健忘；濁邪為甚，周身氣機不暢故覺倦怠乏力；中焦氣機失調，清陽不升，則頭昏；氣機逆亂，痰濕、瘀濁停滯于心，脈絡瘀阻，則自覺心悸。病久氣虛，氣虛不能正常化生津液，導致陰虛內熱，則舌紅苔剝，中有裂紋；加之久病入絡，濁瘀互結，故脈象沉緩澀。該患者為清濁相干、氣虛血瘀之證，治以升清降濁、益氣活血，在自擬“動脈硬化斑塊方”的基礎上進行加減。丹參活血祛瘀，靈芝補氣安神，赤芍清熱涼血散瘀，川芎活血行氣，石菖蒲化濕開竅醒神，山藥益氣養陰生津，山茱萸性溫而不燥、酸潤滋陰、補而不峻、辛而走散。程為平教授常以二山配對使用，以補益肝腎而資其源。葛根生津止渴、通經活絡，益智暖腎溫脾，仙鶴草略具收斂之性、善于補虛、和中益氣、升清降濁，路路通祛風活絡利水。全方共奏益氣活血、升清降濁之功。在治療過程中，囑患者節制飲食，調暢情志，注重腦心同防，才能改善癥狀，使腦心同康。患者服用中藥1個月后復查頸內動脈彩超見斑塊減小，可見服用本方具有改善動脈硬化的作用。復診時患者自覺諸癥好轉，前方效，宜繼續善后調養。

5 小結

AS的發病率升高，與當代人久坐不動的生活方式密切相關［33］，該病的治療難點是臨床表現常標本倒置，疾病繼續發展可出現腦卒中、胸痛、難治性下肢動脈硬化閉塞癥等急重癥。因此，臨床應重視中醫藥在診療AS時具有的緩解病勢、改善癥狀和預后的獨特優勢，辨明病程發展的“脈損”“脈濁”“脈痹”三階段，牢牢把握“清濁相干”這一病機核心，守正于經典，據經創新，在治療上以升清降濁、益氣活血為原則，強調腦心同治同防，這不僅豐富了AS的臨床辨證思路，而且對臨床診療也有一定借鑒作用。

作者貢獻：呂若蘭進行文章的構思與設計及可行性分析，文獻/資料收集，并撰寫、修訂論文；劉鵬、韓天然進行文獻/資料整理，論文的修訂；程為平負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。