應用STPP助力抑郁癥學生康復的個案研究

陳一芹　狄曉春

一、個案基本情況

來訪者基本情況：來訪者小Y，男，獨生子，開始進入心理輔導室時讀七年級下學期，他與姥姥、小姨和姨夫、父母一起生活，主要由姥姥帶大。家庭成員教育理念不一致，經常出現分歧。媽媽初中文化，是一個家庭主婦。爸爸高中文化，說話聲音很大，經常因為小Y不符合自己的要求而毆打孩子。

來訪者主訴：小Y因自己每天都很悲觀，主動來咨詢室求助。自述經常慌神、發呆，無心學習，腦子里有時感覺有人在聊天。

個案概念化：小Y成長在復雜的大家族里，沒有促進成長的好環境，養育環境和養育功能失敗。青春期的他面對難以承受的恐懼和擔憂，只能組織起分裂的防御方式來防御痛苦。他把自己孤立起來，逃離自體坍塌的威脅，與真自體分離。他需要允許自己作為青少年的不成熟，做涵容和抱持的環境，逐漸建立真實感，建立與社會互動的能力。

二、輔導目標與計劃

根據STPP（短程精神分析心理治療）模型，心理老師從心理咨詢、父母工作和心理督導三個方面工作，達到以下咨詢目標：能夠更好地控制抑郁的感受和攻擊性；能夠不容易內疚和自我貶低；能夠發展更好的自主感；能夠擁有更好的思考能力而不是用行動來表達情緒；能夠對自己的責任以及內部和外部幻想與現實之前的區別有更加現實的看法；能夠發展對身份的認同感。

三、輔導具體措施

（一）心理咨詢

第一二次咨詢的目的是搜集資料，建立良好的咨詢關系，收集信息，確立咨詢目標，簽訂《知情同意書》和《安全計劃書》。心理老師首先使用量表對小Y做了初步的評估，根據量表結果初步診斷，小Y為抑郁狀態，具有自殺風險。咨詢過程中，小Y傾訴了以下幾方面的問題：1.不被人理解；2.總有悲傷的感覺，大腦經常“死機”；3.飲食和睡眠不好；4.注意力不集中；5.感覺很煩躁，很想激怒別人，讓別人殺了自己。

心理老師首先帶著小Y體驗了“安全地”技術，讓小Y暫時有一個空間可以感覺到放松和安全。隨后，心理老師和小Y簽訂了《知情同意書》和《安全計劃書》。兩次咨詢后，心理老師開始做家長工作，讓家長帶小Y去看醫生。在小Y被醫院確診為抑郁癥后，心理老師以傾聽和陪伴為主，接下來又為小Y連續做了三次咨詢。

首先，小Y講述家里人總是避談其有抑郁癥的問題。老師繼續跟其父母開展工作。接著，小Y講述自己在吃鹽酸舍曲林片，但因為吃藥過敏，沒有精神，剛開始有幻覺，閉眼睜眼后，面前有白影閃過。他覺得自己控制不住想打人，內心煩躁。他經常跟爸爸打起來，但每次都被爸爸暴打。媽媽有時候對他非常嘮叨。老師詢問小Y需要怎樣的幫助，他表示需要有人理解和陪伴。取得學校支持后，老師聯系了班主任和家長，最后商定讓小Y在學校有固定的朋友陪著，上學放學則由外婆接送和陪伴。

第五次咨詢是在八年級剛開學時，媽媽讓小Y理發，他不同意，他把媽媽推出門外后，捶床10多分鐘。在學校，班主任讓他理發，他不配合，控制不住自己的情緒與行為，被班主任帶到咨詢室。小Y覺得自己腦子里有三四個人聊天：他六七歲時，精神空間里出現了一位睿智、聰明、安全的人，像長者一樣保護自己；在六年級下學期時，自己容易忘事，這時腦子里出現了另一個人，照顧自己、給自己信心，這個人比所有人都聰明，不愿意多說話，危險的時候說幾句話就不見了；最近兩三個月腦子里又出現一個人，總是唱反調，他怎么也控制不住。

心理老師理解小Y解離的防御機制，建議家長帶小Y去醫院檢查。之后小Y轉到香港一家醫院治療，被診斷為青少年情緒障礙，醫生為其增加了藥物氯氮平，小Y服藥后情況穩定。老師繼續與小Y的父母開展工作，和父母一起鼓勵他多參加體育鍛煉。

升入九年級后，心理老師為小Y做過7次咨詢，以小Y的發展規劃為主，幫助其建立與社會互動的能力。小Y在藥物的作用下，情緒穩定，身體發胖，精神狀態良好。

（二）心理督導

小Y在兩年內經歷了不同的轉變，心理老師也曾經對小Y的咨詢存有一定的困惑，尤其是在醫生建議休學，而家長不同意休學的階段，小Y有幻覺和解離的情況，家長卻不能接受和理解。老師在幫助小Y處理這些心理障礙的同時，求助心理專家督導。專家建議，對于處于精神癥狀階段的孩子，可以聊讓他生活結構化的內容，從外在幫助他，等到他回到神經癥水平后，再從內幫他。比如，心理老師可以指導孩子父母如何讓孩子的生活結構化。

（三）父母工作

第一次父母工作安排在為孩子第二次咨詢之后，目的是與家長建立關系聯盟，簽署《轉接知情同意書》，讓家長帶孩子去看醫生。幾番周折，小Y媽媽同意來學校咨詢室。最初小Y媽媽態度敵對，不覺得孩子有什么問題，更不相信孩子會自殺。老師在尊重媽媽的基礎上，聲明家長是第一監護人，有自主選擇是否帶孩子去醫院的權利，而心理老師有把基本情況告知給家長的權利。最后家長同意簽字并且帶孩子去看醫生。

第二次父母工作安排在為孩子第三次咨詢之后，目的是想爭取家長的理解和支持。一方面，大人不能通過理性的簡單理解來最小化小Y承受的痛苦；另一方面，父母需要為小Y提供一個寬容的環境，容納小Y的行為。小Y爸爸媽媽一起來到咨詢室里，心理老師先是給家長科普抑郁癥的相關知識，強調定時定量服藥的重要性。小Y爸爸講述了自己在家庭中教育孩子的困難。老師表示有些問題意識到了，就是改變的開始。

第三次父母工作安排在為孩子第四次咨詢之后，目的是在家長心中重塑孩子的成長空間，就如何為小Y提供一個促進性環境的議題進行討論。這個階段小Y對于家庭環境的信賴是很重要的，這意味著父母必須要負起責任來擔當與小Y關系當中更加成熟的部分，必須要能容忍小Y的不成熟和由此帶來的強烈張力。小Y爸爸媽媽一起來到咨詢室里，心理老師發現爸媽一直覺得孩子是為了逃避學習而裝病，于是與家長一起討論“為什么要裝病呢？”“一個人有可能一天24小時都裝病嗎？”“裝病是不是也要有目的，有時限呢？”通過討論和澄清，小Y父母意識到了自己對孩子的誤解和不接納，在內心里真正看見了孩子。接下來，重點談到了爸爸總是把小Y打哭的問題。老師通過與爸爸討論“你希望他成為一個什么樣的人？”“他在多大時達到你要求的樣子你覺得是可以接受的？”“你做哪些事情可以幫助他成長為你希望的樣子？”等問題，讓爸爸對孩子的教育更加有耐心、有方法、有目標，重塑了孩子的成長空間。

第四次父母工作安排在第五次咨詢之后，心理老師發現小Y出現了解離癥狀，告知家長帶小Y去看精神科醫生。引導家長知道如何從外在支持小Y，叮囑家長從外在的生活結構上幫助孩子，讓其按時定量服藥。與小Y媽媽一起探討了是什么讓養育功能受到了阻礙。小Y媽媽在小Y成長過程中有一定程度的缺位，與小Y的關系有點疏遠；而在家的時間又總是嘮叨小Y學習，讓原本疏遠的關系變得更加疏離。經過討論后，媽媽認識到目前情況下，自己唯一能做的就是照顧好小Y的衣食住行。

第五次父母工作安排在第七次咨詢之后，目的是引導家長尋找資源，為孩子做生涯規劃，支持小Y升學。在孩子服舍曲林、氯氮平一段時間，情況穩定后，心理老師為他做過三次輔導，以發展規劃為主。

四、個案輔導成效及思考

（一）咨詢成效與評估

經過多次咨詢，小Y在行為上有了較大轉變，不再自損自傷，與父母的關系拉近了，能夠有效地管理自己的情緒。初二下學期期末，小Y被評為學校“體育之星”，初三開始練習長跑，最后以體育特長生的身份考入理想高中。

（二）個案思考

近年，青少年抑郁的情況逐漸增多，一些學生一邊服用抗抑郁藥物，一邊在學校里上課。南山區心理教研團隊受過家庭教育指導師和職業生涯規劃師的專業訓練，為患有抑郁癥的孩子提供心理援助與支持提供了方向。當我們不能跟患有抑郁癥的孩子做心理咨詢時，我們可以傾聽他們，通過父母工作，從外部支持孩子盡快康復，為孩子提供成長空間。當患有抑郁癥的孩子由于病情耽誤學習時，可以從生涯規劃的角度，為這樣的孩子提供發展方向的指引。

責任編輯 錢昭君