嚴重自發(fā)性腦出血患者術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析

方曉萌，袁巧玲，王碩

目的 為經手術治療的嚴重自發(fā)性腦出血患者術后下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）風險判斷和管理提供依據。

方法 回顧性分析2017年1月—2019年12月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經外科經手術治療的94例嚴重自發(fā)性腦出血患者的臨床資料。根據出血后30 d內下肢深靜脈超聲結果，將患者分為DVT組和非DVT組，對比兩組間的臨床特點和術前影像學特點的差異。采用logistic回歸分析探討患者術后DVT的危險因素。

結果 94例患者中，19例（20.2%）術后出現DVT。DVT組有糖尿病病史患者比例（42.1% vs.4.0%，P<0.001）、缺血性心腦血管疾病病史患者比例（47.4% vs.6.7%，P<0.001）、長期抗血小板治療史患者比例（47.4% vs.20.0%，P=0.034）、術前Caprini評分[3（2～5）分 vs.2（1～2）分，P<0.001]和術前血腫擴大患者比例（36.8% vs.16.0%，P=0.044）均高于非DVT組，差異有統(tǒng)計學意義。多因素logistic回歸分析顯示，有缺血性心腦血管疾病病史（OR 7.23，95%CI 2.80～18.66，P=0.025）、長期抗血小板治療史（OR 2.52，95%CI 1.28～4.98，P=0.019）和術前Caprini評分高（OR 3.19，95%CI 1.62～6.27，P=0.007）是腦出血患者術后出現DVT的獨立危險因素。

結論 有缺血性心腦血管疾病病史、出血前長期抗血小板治療史和術前Caprini評分高是嚴重自發(fā)性腦出血患者術后出現DVT的危險因素。對于具有這些危險因素的患者，應在術后早期行下肢深靜脈超聲檢查，盡早開始相關預防和治療。

自發(fā)性腦出血是出血性卒中的常見類型，其中嚴重自發(fā)性腦出血是最為緊急和危險的一種，患者具有較高的致殘率和死亡率[1-2]。對于出血量較大以及腦室內嚴重積血影響腦脊液循環(huán)等情況，手術能迅速緩解顱內壓，降低腦疝發(fā)生風險和死亡率[2]。由于術后功能障礙和意識障礙，這類手術患者往往需要長期臥床，因此下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）風險升高[2]。目前文獻報道顯示，神經外科術后DVT的發(fā)生率為10%～47%[3-7]。對于出血前行長期抗血小板治療（long-term antiplatelet treatment，LAPT）的患者，由于其本身就具有很高的血栓形成和缺血性疾病發(fā)生風險[8-9]，同時需較長時間停止抗血小板治療，因此術后出現DVT的風險可能會更高。由于DVT會顯著增加致死性肺栓塞的風險，因此應引起臨床醫(yī)護人員的重視。本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經外科手術治療的嚴重自發(fā)性腦出血患者的臨床資料和影像學特點，探討了術后出現DVT的可能危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為病例對照研究，回顧性納入首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經外科自2017年1月—2019年12月經手術治療的嚴重自發(fā)性腦出血患者。對于手術治療的腦出血患者，通常會在術后12 h內行下肢靜脈超聲以了解是否存在DVT。一般會在術后第（3±1）天、第（7±1）天和第（14±1）天行下肢深靜脈超聲檢查，但如懷疑患者有DVT的情況，則會隨時行相關檢查。根據術后12 h內和出血后30 d內的下肢深靜脈超聲結果，將患者分為DVT組和非DVT組。本研究由首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會審核批準（審核批號：KY2019-096-02）。

納入標準：①年齡18～70歲；②診斷為非創(chuàng)傷性、自發(fā)性腦出血；③嚴重腦內出血（定義為幕上出血量>30 mL、幕下出血量>10 mL、中線偏移>1 cm或嚴重的腦室內積血并造成腦室擴張，且GCS評分<13分）[10]；④經外科手術治療，手術方式包括開顱血腫清除術、內鏡下血腫清除術和立體定向血腫碎吸術；⑤病歷資料完整，或患者病史可以追溯。

排除標準：①出血區(qū)域內有腦血管結構性疾?。ㄈ顼B內動脈瘤和腦血管畸形等）或腫瘤，且懷疑出血和上述病變相關；②術后12 h內的下肢靜脈超聲提示存在DVT；③出血轉化型的缺血性卒中；④靜脈栓塞導致的繼發(fā)性腦出血；⑤由惡性腫瘤導致凝血功能障礙；⑥服用除抗血小板藥物以外的抗栓藥物[維生素K拮抗劑（如華法林）、新型抗凝藥（如達比加群和利伐沙班等）]；⑦肝功能不全，谷丙轉氨酶或谷草轉氨酶水平>80 U/L；⑧既往有血小板減少癥病史或凝血功能障礙性疾病病史（如血友?。虎崮I功能不全。

1.2 臨床信息和影像學特征收集 從電子病歷系統(tǒng)和影像系統(tǒng)中，收集患者的性別、年齡、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、缺血性心腦血管疾病病史（包括腦梗死、TIA、冠狀動脈性心臟病、心肌梗死）、術前抗血小板藥物服用情況、術前GCS評分、手術方式（開顱血腫清除術、內鏡下血腫清除術和立體定向血腫碎吸術）、術后再出血情況、術前影像學檢查（血腫位置、血腫側別、出血破入腦室、血腫大小和術前血腫擴大）、術前實驗室檢查結果和出血后30 d內雙下肢深靜脈超聲結果（包括術后12 h、術后第3天、第7天和第14天的結果）。術前實驗室檢查結果包括血小板計數、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和纖維蛋白原（fibrinogen，FBG）。術前血腫擴大定義為入院后患者的意識狀態(tài)較入院時降低，復查頭顱CT可以看到血腫體積較入院時擴大33%[11]。根據患者的術后特點，計算Caprini評分[12]。LAPT定義為患者在出血前連續(xù)服用抗血小板藥物的時間>7 d，且停用該藥的時間<7 d。血腫大小運用ABC/2公式計算。根據患者臨床特點和術前血腫的影像學表現，計算腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）評分[13]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。不服從正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，多分組資料及等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以出血后30 d內出現DVT為因變量，單因素分析中P<0.05的參數作為自變量進行多因素logistic回歸分析，篩選DVT相關的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征 本研究共納入94例嚴重自發(fā)性腦出血患者，其中男性78例（83.0%），納入患者的中位年齡為59（53～66）歲。19例（20.2%）患者在術后出現了DVT。DVT組有糖尿病病史患者比例（P<0.001）、缺血性心腦血管疾病病史患者比例（P<0.001）、LAPT患者比例（P=0.034）和術前Caprini評分（P<0.001）均高于非DVT組，差異具有統(tǒng)計學意義，而性別、年齡、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、術前GCS評分、手術方式和術后再出血等指標差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組手術治療自發(fā)性腦出血患者的臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups of surgical treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage patients

2.2 患者術前影像、實驗室檢查結果 94例患者中，52例（55.3%）血腫位于幕上深部，28例（29.8%）位于幕上腦葉，14例（14.9%）位于小腦。19例（20.2%）血腫在術前有擴大。DVT組術前血腫擴大的患者比例高于非DVT組，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.044），而血腫位置、血腫側別、出血破入腦室、血腫大小和ICH評分在兩組間的差異均不具有統(tǒng)計學意義；兩組術前實驗室檢查所有結果差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組手術治療自發(fā)性腦出血患者術前影像學表現和實驗室檢查結果的比較Table 2 Comparison of preoperative imaging manifestations and laboratory examination results between two groups of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage undergoing surgical treatment

2.3 術后出現DVT相關的危險因素 DVT組和非DVT組糖尿病病史、LAPT、缺血性心腦血管疾病病史、術前Caprini評分和術前血腫擴大的差異具有統(tǒng)計學意義?；谶@些參數，進一步行單因素logistic回歸分析，結果顯示，有糖尿病病史（OR17.46，95%CI4.01～75.97，P<0.001）、缺血性心腦血管疾病病史（OR12.60，95%CI3.51～45.24，P<0.001）、LAPT（OR3.07，95%CI1.07～8.78，P=0.036）和術前Caprini評分高（OR2.08，95%CI1.42～3.05，P<0.001）是患者術后出現DVT的危險因素，而術前血腫擴大（OR3.06，95%CI1.00～9.37，P=0.050）不是危險因素。進一步行多因素logistic回歸分析結果顯示，有缺血性心腦血管疾病病史（OR7.23，95%CI2.80～18.66）、LAPT（OR2.52，95%CI1.28～4.98）和術前Caprini評分高（OR3.19，95%CI1.62～6.27）是手術治療自發(fā)性腦出血患者出現DVT的獨立危險因素（表3）。

表3 手術治療自發(fā)性腦出血患者下肢深靜脈血栓形成影響因素的多因素logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of lower limb deep vein thrombosis in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage undergoing surgical treatment

3 討論

目前根據幾個較大的隨機對照試驗結果來看，手術對于緩解嚴重的自發(fā)性腦出血、救治有高顱內壓和腦疝風險的患者來說，在降低其死亡率這一點上具有重要意義[1-2，14-17]。但術后并發(fā)癥，如腦梗死、DVT和墜積性肺炎等，會導致這些患者預后不佳，更有甚者可能會威脅患者生命[1-2]。本研究分析了94例手術治療的嚴重自發(fā)性腦出血患者的圍手術期情況，發(fā)現出血前LAPT病史、Caprini評分和術后DVT存在密切聯系。

Caprini評分是一種根據患者的基本情況和既往病史來綜合評估患者血栓風險的評估方式[12，18-21]。該方法目前已運用于諸多神經外科疾病的臨床管理中[12]。本研究發(fā)現高Caprini評分是導致術后出現DVT的危險因素，這與既往類似研究的報道一致。Zhou等[12]通過一項基于全國的回顧性研究證實Caprini評分可以有效預測DVT的風險。陳亞文等[22]發(fā)現隨著Caprini評分升高，DVT的風險也逐漸升高。而何慧等[23]、吳薇等[24]和張娜等[25]的研究發(fā)現運用Caprini評分可以有效輔助臨床護理工作。因此對于Caprini評分較高的患者，術后應重點關注，及早開展主動被動下肢活動，并積極行下肢深靜脈超聲監(jiān)測，對癥行抗凝治療，防止DVT的發(fā)生和進展。

本研究同時還發(fā)現出血前LAPT病史和術后DVT密切相關。需要行LAPT的患者往往有較高的缺血性心血管疾病風險或者已發(fā)生相關疾病，在相關治療的前提下，其體內的凝血系統(tǒng)可以保持平衡而不發(fā)生缺血性疾病[26-27]。但是當腦出血后，由于抗血小板藥物帶來的潛在出血風險，這些患者往往會在很長一段時間內停止抗血小板治療，特別是對于手術治療的患者，可能在完全康復后都不會再恢復抗血小板治療[1]。這可能會導致這類患者的缺血性疾病發(fā)生率顯著升高。本研究顯示出血前有LAPT病史的患者在術后發(fā)生DVT的比例顯著高于無相關病史的患者，且這些患者自腦出血后均未再接受抗血小板相關治療。這個結果也反映出停止抗血小板治療后這些患者體內凝血系統(tǒng)的平衡被打破，以及重新開始抗凝治療的必要性。隨著人口老齡化的進展和抗血小板藥物的廣泛應用，出血前有抗血小板治療的患者比例逐漸增加[1]。但目前尚無相關證據支持腦出血后重新和何時開始抗血小板治療，這可能是未來研究的方向之一。進一步分析發(fā)現DVT的發(fā)生比例在單抗（單獨服用阿司匹林）和雙抗治療患者間的差異不具有統(tǒng)計學意義。這可能是因為即使雙抗能更加顯著地抑制血小板的活性和凝血功能，單抗和雙抗治療患者的血栓發(fā)生風險仍可能幾乎相同，只是發(fā)生時間的早晚存在差異。但考慮到本研究納入的雙抗治療的患者較少，仍需要進一步的研究來證實這一猜想。

本研究也存在一些局限性。首先，本研究是一項單中心、小樣本的回顧性研究，因此可能會存在患者入組偏倚和數據獲取偏倚。其次，本研究無法提供血小板功能的相關檢查結果，因為目前尚無相關神經外科指南或共識推薦術前應如何評估血小板功能。在未來的研究中可能會解決這一問題。最后，不能排除有患者在術前接受過布洛芬等非甾體抗炎藥物的治療，這可能會對患者的血小板功能產生影響，并限制本研究的結論。

4 結論

有缺血性心腦血管疾病病史、出血前長期抗血小板治療史和術前Caprini評分高是嚴重自發(fā)性腦出血患者術后出現DVT的危險因素。對于具有這些危險因素的患者，應在術后早期行下肢深靜脈超聲檢查，盡早開始相關預防和治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。