神經科住院醫師醫患溝通能力評估初探

姚明，楊英麥，董立羚，周立新，倪俊

目的 溝通技能是神經科住院醫師必須掌握的核心能力之一。本研究旨在了解神經科住院醫師醫患溝通技能現況，并初步探討可能的提升方式。

方法 選擇北京協和醫院神經科25名住院醫師為研究對象，在進行年度客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）考核時，同期采用醫患溝通技能評價（set elicit give understand end，SEGUE）量表評估其醫患溝通能力，SEGUE量表包括5個維度，分別是“問診準備”“信息收集”“信息給予”“理解患者”及“結束問診”，共計25分。分析神經科住院醫師醫患溝通能力的常見薄弱環節、表現方式，并初步探討可能的提升措施。

結果 25名住院醫師均接受了醫患溝通能力評估，平均分為（20.78±3.85）分，不同性別住院醫師之間的差異無統計學意義[（20.81±3.68）分 vs.（20.50±4.29）分，P=0.86]。各評估維度平均分由高到低依次為“問診準備”“理解患者”“信息收集”“信息給予”及“結束問診”。其中，“進一步說明下一步診療方案”單項得分最低，“詢問患者是否還有其他問題需要探討”和“解釋診斷性操作的理論依據”兩項得分也較低。按照住院醫師入職年限進行亞組分析，結果顯示住院醫師的醫患溝通能力雖然隨著入職年限增加而升高，但組間差異不具有統計學意義，且各組間不足之處相仿。

結論 神經科住院醫師醫患溝通能力存在欠缺，且這種不足并未隨著臨床實踐的積累得到顯著提高。提高神經科住院醫師的醫患溝通能力，不僅需要持續提升專業技術能力，還要積極倡導開設系統、專業的醫患溝通培訓課程，從醫療技術和溝通技術兩方面提高醫患溝通的效果。

醫患溝通（doctor-patient communication）指醫患雙方在醫療活動中，進行的關于疾病診療、治療預期以及健康宣教等方面的交流。醫患溝通是臨床醫療活動的重要環節。有效的溝通技巧也是一名好醫師應該具備的能力[1-2]。溝通技能是國際醫學教育專門委員會公布的《全球醫學教育最低基本要求》中7個宏觀的教學結果和能力領域之一[3]。一個合格的醫師應該具備以下五方面的溝通技能：與患者及家屬交流時能自然地展開和終止話題；能充分獲知與疾病相關的信息；了解患者的所需所想；簡潔明了地解釋疾病的診斷情況、治療手段、重要檢查的目的/結果及預后；取得患者的信任和配合，有問題出現時協調解決[4]。有效的醫患溝通不但可以顯著提高患者的滿意度和依從性，進而改善預后、促進醫療質量持續改善，而且能提升醫師的職業滿意度。

研究顯示溝通不足是產生醫療糾紛的主要因素，高達70%的醫療糾紛與此有關[5-6]。充分有效的醫患溝通有助于彌補雙方對疾病診治方面的理解差異，進而防止醫療糾紛的形成。前期研究顯示我國醫學教育更側重專業能力培訓，針對醫患溝通能力的教育和培訓不足[7]。中國醫學科學院北京協和醫院早期曾對畢業于16所國內醫學院校的住院醫師進行調查，其中56.1%的住院醫師在校期間從未接受過溝通技能培訓[8]。2020年一項研究對5個神經科規范化培訓基地的182名住院醫師進行調查，結果顯示92.31%的住院醫師在其職業生涯中至少經歷過1次困難談話，然而只有23.63%的住院醫師曾接受正式的溝通技能培訓[9]。研究還發現接受過溝通技能培訓的住院醫師在駕馭和處理困難談話方面能表現出更強的信心[9]。因此需重視培養醫學實習生的醫患溝通能力，以便其形成良好的醫患溝通意識。

隨著住院醫師規范化培訓制度的建立和完善，住院醫師溝通技能培訓日益受到重視，但仍存在諸多不足。了解住院醫師醫患溝通能力現況，有助于針對性地提升醫患溝通能力，從而提高醫療質量、避免醫療糾紛，具有重要的現實意義。本研究旨在在年度客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）中，在真實場景、規定時間內，通過問卷評估神經科住院醫師醫患溝通能力現況，從而發現年輕住院醫師在醫患溝通方面的不足，以幫助制定相關技能培訓。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇北京協和醫院神經科接受年度OSCE考核的住院醫師為研究對象，共25名，男性10名，女性15名，平均年齡（26.6±2.4）歲。

1.2 方法 在所有住院醫師接受OSCE考核時，考官同時關注臨床醫學人文關懷、醫患溝通技巧及溝通效果，通過問卷形式進行臨床溝通技能評估考核。本研究采用醫患溝通技能評價（set elicit give understand end，SEGUE）量表，該量表已被證實可以用來評價我國醫學生的醫患溝通技能，具有非常高的信效度[10-11]。SEGUE量表包括問診準備（set the stage）、信息收集（elicit information）、信息給予（give information）、理解患者（understand the patients）以及結束問診（end the encounter）5個維度，共計25個問題，每個問題選擇“是”（1分）和“否”（0分）。所有評委考核前接受評價標準的統一培訓，每位住院醫師由本專業1名副主任醫師和1名主治醫師現場獨立評分，問卷滿分25分，取平均分為其最后得分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以例數表示；計量資料不符合正態分布，以M（P25～P75）表示。不同年級住院醫師醫患溝通能力評分比較，采用非參數Kruskal-WallisH檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

25名住院醫師均接受了包括問診準備、信息收集、信息給予、理解患者及結束問診5個維度共計25個問題的醫患溝通能力考核，其綜合得分為（20.78±3.85）分。男、女住院醫師之間的差異無統計學意義[（20.81±3.68）分vs.（20.50±4.29）分，P=0.86]。

25名住院醫師的單項總分及各維度平均分見表1。從5個維度看，平均得分由高到低依次為“問診準備（23.30分）”“理解患者（22.63分）”“信息收集（21.00分）”“信息給予（19.25分）”及“結束問診（11.75分）”。從單項評分看，“進一步說明下一步診療方案”得分最低，“詢問患者是否還有其他問題需要探討”和“解釋診斷性操作的理論依據”兩項得分也較低，但所有接受考核的住院醫師均做到了“有禮貌地稱呼患者”。

表1 住院醫師醫患溝通能力評分Table 1 Rating of resident physicians' doctor-patient communication ability

按照住院醫師入職年限將其分為3個亞組：第1年住院醫師有7名，第2年住院醫師有12名，第3年住院醫師有6名。結果顯示醫患溝通能力總分隨入職年限增加呈升高趨勢，但差異無統計學意義（P=0.600）。除“問診準備”外，其他各維度評分雖然也隨入職年限增加而升高，但差異均無統計學意義（表2）。

表2 不同年級住院醫師醫患溝通能力評分比較Table 2 Comparison of doctor-patient communication ability scores among resident physicians of different grades

3 討論

本研究在進行OSCE考核時使用SEGUE量表對住院醫師的醫患溝通能力進行評估，該量表涵蓋臨床溝通技能5個維度，能真實、全面地反映神經科住院醫師的醫患溝通能力。由于神經系統疾病的復雜性和難治性，有效的醫患溝通在臨床診療過程中至關重要。溝通技能是神經科住院醫師必須掌握的核心能力之一[12]。本研究結果顯示住院醫師在“信息給予”和“結束問診”兩個維度上普遍存在不足，尤其是在“向患者解釋診斷性操作的理論依據”“進一步說明下一步診治方案”以及“詢問患者是否還有其他問題需要探討”三方面得分均非常低。上述結果說明年輕醫師專業理論知識不扎實，難以在短時間內通過問診查體建立初步的診療思路，故在與患者交流的過程中底氣不足。豐富的專業理論知識是醫師進行有效溝通的基礎。如果醫師不能對患者提出的問題給予專業解答，將不利于患者建立信任，進而會阻礙后續診療過程的順利開展。因此，加強年輕住院醫師專業技術能力的培養是提高其溝通能力的重要措施之一。

本研究還發現，雖然隨著臨床實踐時長的增加，住院醫師的溝通能力有所提高，但是不同年限住院醫師之間醫患溝通能力的差異并不具有統計學意義，且不足之處相仿，這與既往研究結果一致[13]。雖然不完全除外樣本對該結果的影響，但該結果強烈提示住院醫師臨床溝通能力的提升，不能僅靠臨床實踐中被動的、緩慢的積累，更需要開設系統、專業的課程進行更為主動的醫患溝通技能培訓，以幫助年輕住院醫師快速提升溝通能力。有研究顯示溝通培訓提高了外科住院醫師和腫瘤科醫師的醫患溝通能力[7，14]，還有助于提高標準化病人和外科住院醫師雙方的滿意度和醫患接觸期間的評估一致性。筆者團隊的前期研究也發現接受溝通技能培訓有利于神經科住院醫師更好地處理困難談話[9]。目前國內僅有40%的醫學院校將醫患溝通培訓納入教學計劃，且多數為選修課[9]。在醫學教育和畢業后教育方面，需要更積極地倡導和推動溝通技能培訓，從而建立和諧的醫患關系，有助于增進患者對醫師的信任度，進而提高患者依從性，促進臨床診療推進。

傳統的溝通技能培訓教材單一，教學形式單一，難以全面有效提高學生的溝通技巧和能力，這是既往醫學院校醫患溝通培訓方面存在的不足[9]。研究顯示情景模擬與案例教學相結合能讓住院醫師置身于模擬環境中，模仿真實臨床場景，主動參與演練，并從中發現自己在醫患溝通方面細節上的不足，從而幫助其掌握溝通技巧，提高溝通能力，建立良好的醫患關系[15-16]。時間限制也是阻礙開展醫患溝通技能培訓的原因之一[9]。隨著互聯網技術的普及，已有研究證實醫患溝通培訓軟件能顯著提高住院醫師的溝通技巧，并具有學習時間更靈活的優點[1]。當然，提升溝通能力最有效的方式是從臨床實踐中學習，見習和實習期間的床旁觀察學習以及在上級醫師指導下嘗試與不同類型疾病患者進行溝通將有助于積累和提高醫患溝通能力，使首次進入臨床的住院醫師即具備一定的溝通技巧和能力。

4 結論

綜上，神經科住院醫師在醫患溝通能力方面存在諸多不足，且并未隨著臨床實踐積累得到顯著改善。未來在持續提升專業技能的同時，積極開展系統、專業的醫患溝通培訓具有非常重要的現實意義，將有助于提高住院醫師醫患溝通能力，改善醫患溝通效果，進而提高患者信任度及醫療質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。