卒中后感染對(duì)急性缺血性卒中患者出院結(jié)局的影響

程實(shí)，李靜，郭軍平，胡愛(ài)香，于鑫瑋，韓瑋，梁瑛，冀瑞俊，張?jiān)轿?/p>

目的 探討急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）不良出院結(jié)局的影響因素，以及感染對(duì)出院結(jié)局的影響。

方法 回顧性連續(xù)納入2019年6月—2022年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的AIS患者，根據(jù)出院結(jié)局分為結(jié)局良好組（mRS評(píng)分＜3分）和結(jié)局不良組（mRS評(píng)分≥3分或住院期間死亡），比較兩組患者的臨床特點(diǎn)和卒中后感染（肺部感染、尿路感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）等指標(biāo)的差異。進(jìn)一步采用多因素logistic回歸分析AIS患者不良出院結(jié)局的影響因素。

結(jié)果 共納入AIS患者1024例，平均年齡（60.3±12.4）歲，其中男性788例（77.0%），出院結(jié)局良好組761例（74.3%），結(jié)局不良組263例（25.7%）。85例患者出現(xiàn)卒中后感染，總體感染發(fā)生率為8.3%，其中69例（6.7%）為肺部感染，16例（1.6%）為尿路感染，3例（0.3%）為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。多因素分析結(jié)果顯示，卒中后出現(xiàn)肺部感染（OR 2.522，95%CI 1.318～4.828，P=0.005）、合并糖尿病（OR 1.486，95%CI 1.048～2.106，P=0.026）、入院NIHSS評(píng)分升高（OR 1.286，95%CI 1.233～1.342，P＜0.001）和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（OR 1.094，95%CI 1.014～1.180，P=0.020）為AIS患者不良出院結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

結(jié)論 肺部感染可顯著增加AIS患者出院結(jié)局不良的風(fēng)險(xiǎn)。

腦血管病是我國(guó)居民第三位死亡原因，其中缺血性卒中占全部卒中的70%以上[1]。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究，我國(guó)1990—2017年卒中造成的過(guò)早死亡損失壽命年增長(zhǎng)14.6%，嚴(yán)重影響患者生命健康及生存質(zhì)量[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，20%～40%的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者出院結(jié)局不良，因此，探究AIS患者出院結(jié)局危險(xiǎn)因素對(duì)AIS的防治具有重要意義[3-4]。感染作為AIS常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可直接影響患者預(yù)后，但目前闡釋其與出院結(jié)局關(guān)系的研究并不充分。本研究通過(guò)分析AIS患者不良出院結(jié)局的影響因素，重點(diǎn)探究感染與出院結(jié)局的關(guān)系，旨在為AIS患者住院期間的疾病轉(zhuǎn)歸提供參考，以期改善患者短期功能預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性連續(xù)納入2019年6月—2022年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性缺血性卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②診斷為缺血性卒中，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]，并經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查證實(shí)；③發(fā)病至入院時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他卒中類型；②卒中發(fā)病前已存在感染；③病歷資料不完整。

1.2 卒中后感染定義 本研究中卒中后感染定義為急性缺血性卒中發(fā)病后2周內(nèi)新出現(xiàn)的感染，包括肺部感染、尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[6]。不同部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]，感染病例由2名醫(yī)院感染管理專職人員復(fù)核病歷記錄確認(rèn)。

1.3 臨床資料收集 收集患者臨床資料，包括人口學(xué)信息（年齡及性別）、卒中危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病及既往卒中病史）、合并疾病（心力衰竭、心臟瓣膜病、周圍動(dòng)脈疾病、慢性阻塞性肺疾病、肝功能不全、消化性潰瘍及腎功能不全）、腦血管病特征信息（TOAST分型、入院時(shí)NIHSS評(píng)分）、入院首次血常規(guī)檢查（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)）以及感染部位（肺部感染、尿路感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）。

1.4 出院結(jié)局及分組 根據(jù)患者出院時(shí)mRS評(píng)分及住院期間死亡情況，以mRS評(píng)分＜3分為結(jié)局良好，mRS評(píng)分≥3分或住院期間死亡為結(jié)局不良。根據(jù)出院結(jié)局將患者分為結(jié)局良好組和結(jié)局不良組，比較兩組的臨床資料及卒中后感染的發(fā)生情況，并對(duì)不良出院結(jié)局的影響因素進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間差異；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25～P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較組間差異。以出院結(jié)局是否良好為因變量，將單因素分析中P＜0.05的因素納入多因素logistic回歸方程，采用前進(jìn)法篩選變量，計(jì)算校正混雜因素后的OR值和95%CI并繪制森林圖，分析感染及其他因素對(duì)出院結(jié)局的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入1024例AIS患者，其中男性788例（77.0%），女性236例（23.0%），年齡21～91歲，平均年齡（60.3±12.4）歲。結(jié)局良好組761例（74.3%），結(jié)局不良組263例（25.7%）。結(jié)局不良組平均年齡、合并高血壓及糖尿病的比例、入院NIHSS評(píng)分、入院白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)水平均高于結(jié)局良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余變量在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 急性缺血性卒中患者出院結(jié)局良好組和結(jié)局不良組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of patients with acute ischemic stroke between good discharge outcome group and poor outcome group

2.2 卒中后不同部位感染發(fā)生率 本研究中85例患者出現(xiàn)卒中后感染，總體發(fā)生率為8.3%。其中69例（6.7%）為肺部感染，占所有感染部位的78.4%；16例（1.6%）為尿路感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生率較低，為0.3%（3例）。結(jié)局不良組總體感染、肺部感染及尿路感染發(fā)生率高于結(jié)局良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 急性缺血性卒中患者出院結(jié)局良好組和結(jié)局不良組發(fā)生感染的情況比較Table 2 Comparison of infection in patients with acute ischemic stroke between good discharge outcome group and poor outcome group

2.3 不良出院結(jié)局的多因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，卒中后出現(xiàn)肺部感染、合并糖尿病、入院NIHSS評(píng)分和入院血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為AIS患者不良出院結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（圖1）。

圖1 急性缺血性卒中患者不良出院結(jié)局的多因素logistic回歸分析Figure 1 Multivariate logistic regression analysis of poor discharge outcomes in patients with acute ischemic stroke

3 討論

根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告，2019年我國(guó)新發(fā)卒中394萬(wàn)例，現(xiàn)有卒中患者2876萬(wàn)例，卒中導(dǎo)致的病死率及致殘率依然居高不下[8]。本研究納入的1024例AIS患者中，263例出院結(jié)局不良，占25.7%，與既往研究結(jié)果基本一致[4]。出院結(jié)局的研究可以一定程度上反映卒中患者住院期間疾病發(fā)展趨勢(shì)及短期臨床結(jié)果，進(jìn)而為更有針對(duì)性地診療護(hù)理干預(yù)提供思路。

卒中相關(guān)的感染并發(fā)癥常出現(xiàn)于卒中后第1周，發(fā)生率為5%～65%，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，還與患者嚴(yán)重殘疾及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[9-12]。本研究單因素分析中，結(jié)局不良組總體感染、肺部感染及尿路感染發(fā)生率高于結(jié)局良好組。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，卒中后出現(xiàn)肺部感染的AIS患者，其不良出院結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是未合并肺部感染者的2.522倍。多項(xiàng)研究表明，肺部感染為缺血性卒中急性期最主要的感染類型，發(fā)病率高且發(fā)病時(shí)間早，發(fā)病高峰為卒中后第3～4天，可能與卒中誘導(dǎo)的免疫抑制以及卒中后意識(shí)障礙或吞咽功能異常所致的誤吸有關(guān)[13-15]。年齡增長(zhǎng)、吸煙、神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重以及合并高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)等疾病可顯著增加AIS患者發(fā)生卒中后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[16]。Teh等[17]探究卒中相關(guān)性肺炎與不良出院結(jié)局（mRS評(píng)分≥3分）及90 d、1年、3年和10年預(yù)后關(guān)系的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺部感染顯著增加患者出院時(shí)功能結(jié)局不良及住院期間死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并與卒中后1年內(nèi)死亡率增加相關(guān)。由此提示臨床醫(yī)師，開(kāi)展卒中相關(guān)性肺炎高危患者的早期篩查并實(shí)施更有針對(duì)性的防治策略，對(duì)改善AIS患者出院轉(zhuǎn)歸、降低住院期間及短期死亡率具有重要意義。

卒中患者合并糖尿病比例較高，本研究中37.7%的患者患有糖尿病。多因素分析結(jié)果顯示，糖尿病患者發(fā)生不良出院結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是未合并糖尿病患者的1.486倍。這與Hu等[18]的一項(xiàng)基于中國(guó)卒中中心聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫(kù)的研究結(jié)果一致。Hu等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，合并或可能合并糖尿病的AIS患者發(fā)生住院期間死亡（OR1.28，95%CI1.30～1.46，P＜0.001）及心血管不良事件（OR1.09，95%CI1.07～1.12，P＜0.001）的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。吳碩琳等[19]的研究結(jié)果提示，對(duì)于80歲以上卒中患者，糖尿病前期及糖尿病可增加4～8倍不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，提示糖代謝異常對(duì)高齡卒中患者可能有更嚴(yán)重的影響。院內(nèi)高血糖的及早發(fā)現(xiàn)和合理管控對(duì)改善AIS患者的預(yù)后具有重要價(jià)值，臨床醫(yī)師需持續(xù)關(guān)注AIS患者（尤其是高齡患者）住院期間血糖水平并及時(shí)干預(yù)。

此外，本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院NIHSS評(píng)分升高及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加為AIS患者不良出院結(jié)局的危險(xiǎn)因素。NIHSS評(píng)分不但是評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，也與卒中后肺部感染密切相關(guān)，增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[14，20]。這可能與神經(jīng)功能損傷后，患者肢體癱瘓導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床，發(fā)生肺部墜積性炎癥及嗆咳、誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。另外，神經(jīng)功能嚴(yán)重受損時(shí)導(dǎo)致的免疫抑制狀態(tài)使患者在接受氣管插管/切開(kāi)、留置導(dǎo)尿管等侵入性操作時(shí)面臨更高的感染及預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

白細(xì)胞參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，與心腦血管疾病發(fā)生相關(guān)。周碩等[21]的研究結(jié)果顯示，AIS患者發(fā)生不良出院結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高而增加，兩者存在計(jì)量反應(yīng)關(guān)系。加拿大Furlan等[22]的研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可能加重患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度，增加出院時(shí)轉(zhuǎn)歸不良率及30 d死亡率。

朱東磊等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，TOAST病因分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型或小動(dòng)脈閉塞型的中老年（＞45歲）AIS患者發(fā)生不良出院結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而青年（18～45歲）AIS患者出院結(jié)局與分型并無(wú)關(guān)聯(lián)。本研究中，不同TOAST亞型出院結(jié)局在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與本研究未根據(jù)年齡分層、研究對(duì)象所處環(huán)境不同、個(gè)體差異等因素有關(guān)，今后可行進(jìn)一步探討。

綜上所述，卒中后肺部感染使AIS住院患者發(fā)生不良出院結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，其他影響因素包括合并糖尿病、入院時(shí)NIHSS評(píng)分升高及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。本研究仍存在一定不足，如本研究為單中心回顧性研究，無(wú)法闡釋明確的因果關(guān)系，且樣本量有限，研究結(jié)果存在一定局限性。后續(xù)可擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展前瞻性多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。