靜脈留置針在新生兒科的應用及護理體會

王倩倩 張萍萍

【摘要】? 外周靜脈留置針因其操作簡單、觀察方便被廣泛應用于臨床，不僅在新生兒輸液中發揮了很大的作用，在搶救新生兒時更是提供了安全保障。但是由于新生兒生理特殊性及疾病因素，留置針在應用及護理過程中存在很多問題，如穿刺失敗、堵管、感染等，對護士穿刺和護理水平提出了更高的要求，需盡量防止并發癥發生，保障輸液安全。

【關鍵詞】? 新生兒；外周靜脈留置針；護理

中圖分類號：R722.19? ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）21-0144-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.046

外周靜脈留置針的使用不僅減輕了新生兒反復靜脈穿刺的痛苦[1]，保護了新生兒的靜脈血管，而且降低了藥液外滲發生率，同時大大減輕了護士的工作量[2]，提高了護理工作效率。現將靜脈留置針在新生兒科的應用及護理體會總結如下。

1? ? 血管的選擇

首選粗、直、彈性好、無靜脈瓣、血流量大的血管，如手背靜脈、足背靜脈及足內踝靜脈等，盡量避開關節處，比如膝關節、肘關節等部位，因為新生兒活動度大，關節處有留置針會提高回血、堵管及留置針脫出的發生率。此外要從遠心端開始輸液，避免治療開始就破壞近心端血管，輸注刺激性強的藥物時，要避開外周細血管，選擇粗直血管。正確的選擇是安全血管通道的基礎。如果不需要給患兒建立中心靜脈置管，那么在選擇留置外周靜脈留置針時腋下靜脈是個很好的選擇：（1）腋靜脈血管粗，血流量大，輸注刺激性強的藥物時很少會出現皮膚發白的情況，同時也可降低靜脈炎的發生率；（2）腋靜脈的解剖位置比較固定，可以提高穿刺成功率。應注意腋靜脈處患兒活動比較多，穿刺成功后進行固定時，留置針根部距離皮膚的穿刺點之間要留有一定的距離，給患兒一定的活動空間，否則當拔除留置針時皮膚穿刺點處會留有較大的空洞，皮膚恢復時間會有延長，給患兒增加痛苦。

2? ? 留置針選擇

盡量選擇最小型號的留置針，現在臨床上應用較多的是24G留置針，其管徑小，對患兒的傷害小，可以最大程度地保護患兒的血管。管徑小的留置針進入機體血管后會漂浮在血管中，減少機械性磨擦及對血管壁的損傷[3]。粘貼敷料盡量選擇透明敷料，便于觀察患兒的皮膚情況及留置針針眼處有無滲血及滲液情況。

3? ? 皮膚消毒

人體皮膚是機體抵御外界的第一道生理防線，完整的皮膚可以抵御外界病原菌的侵襲，一旦皮膚屏障受損，就有可能導致局部或者全身感染。靜脈留置針穿刺不僅給患兒帶來皮膚損傷，而且留置成功后靜脈留置針還使機體與外界相通，增加了患兒感染的風險，所以穿刺前的皮膚消毒至關重要。如果沒有進行徹底消毒，那么穿刺動作會將病原菌帶入患兒體內，增加感染的風險。要嚴格執行無菌操作，穿刺前以穿刺點為中心，消毒范圍直徑大于5 cm，強調第2遍消毒的范圍一定要大于第1遍，2遍消毒過后等待自然晾干，這也是殺死皮膚表面細菌的一個重要過程，待皮膚干燥后進行下一步操作。

4? ? 穿刺技巧

嚴格執行無菌操作。消毒后取下留置針針套，將針芯旋轉360°確保針芯完好性，左手以拇指和示指固定穿刺部位，繃緊皮膚，右手拇指和示指持針柄以15°～30°角進針，注意刺破皮膚瞬間宜速度快、角度稍小，這樣可最大程度減少患兒疼痛感，并且小角度進針形成的針眼也較小，后期還可以降低感染發生率。刺破皮膚后稍降低進針角度，見回血后再次降低進針角度前進0.2 mm，右手示指將針芯退出少許，后右手將套管針完全送入血管內，左手固定Y形處，右手將針芯撤出直接放入銳器盒內。新生兒活動度大，配合度較差，所以左手始終固定住患兒的穿刺部位，送針操作以右手完成，單手送針手法可以很好地固定留置針，降低針頭脫出的可能性。之后留置針根部用棉簽墊起，避免患兒皮膚受壓，透明敷料無壓力粘貼，妥善固定留置針。如果是超低或者極低出生體質量患兒留置靜脈留置針敷料粘貼時，可以取一半的敷料進行粘貼，因患兒的體表面積小，小面積敷料即可固定留置針，還可以減輕拔針取敷料時給患兒帶來的疼痛。

5? ? 護理

5.1? ? 輸注刺激性強或高滲藥物的心血管選擇? ?輸注多巴胺等刺激性強或者高滲藥物時，如果沒有中心靜脈置管，可優先選擇腋靜脈，因腋靜脈屬于近心端靜脈，血流量大，血液流速快，可減輕藥物對血管壁的刺激。尤其是沒有中心靜脈置管的患兒如果有輸注鈣劑的需要，腋下靜脈是很好的選擇，其他小靜脈極易發生血管損傷，皮膚壞死等情況。但是腋靜脈外滲時不易觀察，故使用腋靜脈輸液時可雙側對比觀察，查看輸液側有無異常，如有外滲，及時處理。另外有研究表明，輸注高滲液或刺激性強的藥物后用生理鹽水沖管可減少靜脈炎的發生[4]。除了腋下靜脈，股靜脈也是穿刺的選擇之一，股靜脈走向直、管腔大、遠離心臟，但是股靜脈的觀察也是難點，外滲不易發現，可以通過對比雙下肢的顏色來判斷，外滲側肢體顏色會發紫，這時要高度警惕，可能是外滲壓迫血管，導致血供不足，要及時拔針，同時密切關注肢體顏色是否恢復，嚴格做好交接班。

5.2? ? 穿刺成功的留置針工作時也無法保證安全? ? （1）由于穿刺過程不順利，穿刺時推注的液體量少，不容易觀察到有無外滲；（2）穿刺時選擇了比較細的靜脈進行穿刺；（3）有些患兒的血管質量不理想，護士選擇血管時可能再次選擇了之前已經留置過靜脈留置針的血管，該血管之前已經遭到破壞，再次留置時可能有回血，并且推注通暢，但發生外滲的可能性會增加很多。由此可知，穿刺成功的留置針也有可能發生藥物外滲，這時如果巡視不到位，認為新應用的留置針很安全，那么就很可能產生嚴重后果。所以，新應用的留置針應成為巡視重點內容之一。

5.3? ? 新應用的留置針在更換液體時應引起重視? ?新生兒科以應用微量泵輸液為主，新應用的留置針在應用微量泵輸液更換液體時要注意更換速度及留置針處的觀察。因為這時更換速度慢很容易導致留置針處回血，時間一長回血就容易堵管，此時拔針不僅會增加患兒痛苦還浪費了醫療資源，強行沖管有發生血栓的危險。

5.4? ? 須加強對患兒狀態評估? ? ?護理人員對于自己負責的患兒都應該有預見性評估，在接班時對本班發生外滲的可能性要做好評估，對于危險系數高的患兒須加強巡視，最大程度降低外滲發生率。一是接班時知曉患兒在留置留置針時選擇的是否是較細的靜脈；二是連續輸液的患兒，在接班時其留置針留置時間已經超過了24 h，這些是本班觀察的重點，提前做好預見性的護理，既可以提高輸液安全性，又可以減少患兒的痛苦。

5.5? ? 低年資護士工作要點? ? ?低年資護士給患兒應用留置針時要做全面的評估，不可貿然進針，選擇粗、直、外觀清晰可見的血管為宜，否則不僅增加患兒的痛苦，同時還打擊了低年資護士的信心，一開始正確的評估可能帶來的是事半功倍的效果。在這里建議低年資護士一次穿刺失敗就停止繼續操作，更換年資高的護士進行穿刺，減少患兒反復穿刺的痛苦，保護患兒的血管。強調定期培訓的重要性，尤其對于低年資護士，培訓要精要細，包括進針的速度、角度，不同體質量、不同胎齡患兒穿刺時的注意點等。平時工作中低年資護士穿刺時要多向年資高的護士取經，更快更好地提高自己技術水平，以便提高一次穿刺成功率，這樣還可以減少留置針并發癥。

5.6? ? 正確有效的沖管是預防堵管的重要手段? ?要正壓脈沖式沖管，對于正壓留置針，沖管后先拔除沖管的針管再夾閉留置針上的夾子，這樣可以起到雙重正壓封管的作用。

5.7? ? 拔除留置針注意事項? ? 拔除留置針時有兩點需要注意：（1）要0°或180°角揭下透明敷料，這樣可以在很大程度上減輕患兒的痛苦；（2）拔除留置針后要安撫患兒，不可因拔針增加患兒的不安全感，影響患兒的預后。臨床上護理人員要對患兒做好充分的評估，在留置靜脈留置針時要充分考慮拔針的問題，比如早產的患兒，甚至還有極低和超低出生體質量兒，在為這些患兒留置靜脈針進行敷料固定時，要選用半個敷料進行固定，這樣可以減少拔針時給患兒帶來的痛苦，同時還可以減少皮膚發生過敏的可能性。

5.8? ? 使用輔助工具幫助固定? ? 3M自粘式彈力繃帶在留置針的固定及延長留置針使用時間上發揮了一定的作用。眾所周知，新生兒身上會有胎脂附著，很多情況下未將胎脂清理干凈就需要進行留置針的穿刺，此時穿刺成功用透明敷料固定后很容易出現敷料粘貼不牢固的情況，這時用3M自粘式彈力繃帶在透明敷料外纏繞2～3周，松緊適宜即可。另外患兒煩躁、哭鬧時可能會自行將留置針抓脫，活動幅度太大，或者由于摩擦使留置針脫出，這時應用3M自粘式彈力繃帶進行2次固定就可以避免該問題的發生。透明敷料在使用過程中容易發生卷邊，卷邊的問題持續存在就有可能會影響到留置針的使用時間，這時使用3M自粘式彈力繃帶可以防止卷邊的發生。新生兒科住院的患兒有日齡大、體質量大的患兒，這樣的患兒住院期間活動度大，容易有出汗的現象發生，這時透明敷料的粘性會降低，很容易發生留置針脫出的現象，3M自粘式彈力繃帶可以在不粘毛發及皮膚的前提下對留置針進行2次固定，有效防止留置針脫出。

5.9? ? 輸注血液制品時使用新留置針? ? 靜脈輸血在新生兒科也很常見，患兒感染重，需要輸注血漿增加免疫力；患兒血凝異常，需要輸注冷沉淀，增加凝血因子；患兒貧血需要輸注紅細胞等等，建議輸血液制品時一定要使用新留置的靜脈留置針，血液制品濃度高，對

患兒血管的刺激性大，外滲發生率高，一旦發生外滲，對患兒的傷害很大，還可能出現不良預后，比如皮膚壞死等，建議使用新留置的留置針。

5.10? ? 將品管圈運用于靜脈留置針的使用? ? 運用循環管理（PDCA）理論，對新生兒使用靜脈留置針期間發生非計劃性拔管的相關因素進行調查，分析得出主要因素，制定護理措施、督促實施、進行效果確認，最后形成規范化的流程，切實降低留置期間非計劃性拔管的發生率，提高留置時間，使留置針的使用更加規范、合理。

5.11? ? 并發癥的預防及處理

5.11.1? ? 靜脈炎? ? 新生兒應用靜脈留置針時，有時不能觀察到明顯的液體外滲，但是可以看到沿著血管走向有明顯的條索狀發紅，這時患兒很可能發生了靜脈炎，是拔除留置針的指征之一。留置靜脈留置針時要嚴格無菌操作;每班進行輸液或者更換液體時也要把無菌觀念放在第一位；輸注刺激性強的藥物時，輸注前后都要用生理鹽水沖管，減少靜脈炎的發生。

5.11.2? ? 液體滲漏? ? 由于固定不牢固、進針角度，或者患兒躁動等方面的原因，造成液體滲漏。護士要加強基本功訓練，提高穿刺成功率，充分考慮新生兒血管的特點，提升血管選擇的規范性，降低反復穿刺的概率[6]，牢固固定留置針，必要時使用彈力繃帶包扎固定，另外患兒煩躁時要及時安撫，患兒躁動容易增加液體滲漏。

5.11.3? ? 導管阻塞? ? 輸注靜脈營養液等高滲的藥物時沒有及時沖管，留置針留置初期更換液體不及時，輸注液體結束時沖管手法不正確、沒有注意藥物的配伍禁忌，隨意配制藥物可能會導致藥物的溶解度降低，析出沉淀物，導致導管堵塞。輸注高滲藥物前后要用生理鹽水沖管；更換液體要及時，尤其是留置針留置初期，更換液體不及時容易使留置針出現回血而堵管。新生兒一般使用微量泵輸液，微量泵輸液過程中，當液體即將輸注結束，微量泵會有報警提示，若患兒需要連續輸注藥物，應及時加藥，如果加藥不及時，等待時間過長，也容易發生堵管；輸注液體結束時一定要正壓脈沖式沖管，對于正壓留置針來說，要先結束沖管再關閉留置針的夾子，達到雙重正壓封針的效果；給患兒用藥，首先要嚴格遵醫囑，其次要了解藥物的配伍禁忌并仔細閱讀藥品說明書，保證用藥的準確性，這也是防止堵管的重要方面。

5.11.4? ? 感染? ? 早產兒、極低出生體質量兒和超低出生體質量兒出生后對環境的要求比較高，通常臨床上會給患兒應用高濕的暖箱，濕度會達到70%以上，剛出生時甚至可達100%，這時如果患兒煩躁、哭鬧，就會有汗液的產生，那么透明敷料下就是很好的細菌培養基，這也就成為了感染的源頭。工作中首先要注意無菌操作，尤其是穿刺時，從源頭杜絕感染的來源，另外，建議拔針后對穿刺點進行消毒，盡可能降低穿刺部位的感染可能性；保證患兒透明敷料環境下的清潔干燥，避免潮濕；每天做好暖箱的消毒工作，暖箱外表面每日用質量濃度為500 mg/L的含氯消毒液擦拭，半小時后內、外表面均用滅菌注射用水擦拭，滅菌注射用水需每天進行更換；新生兒科環境及暖箱的物體表面、暖箱用滅菌注射用水均要定期做空氣培養；新生兒科工作人員嚴格執行消毒隔離制度，做好手衛生工作，嚴格執行工作服每日更換的標準。

新生兒科有其特殊性，大多是無陪護病房，沒有患者家屬時刻查看液體有無外滲，是否輸注結束；新生兒有其特殊性，患兒不舒服只能通過哭鬧、煩躁來表達，而哭鬧、煩躁會增加液體外滲概率；新生兒的血管有其特殊性，尤其是早產兒血管細，不僅增加了穿刺的難度，輸注刺激性強的藥物時更容易對血管造成刺激；新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管有其特殊性，新生兒的PICC導管管徑小，置入長，非常容易發生堵管，不能用來輸注血液及血液其他制品，所以即使患兒已經有PICC導管，輸注血制品時也需要再留置新的留置針。因此，在新生兒中使用留置針是必要的，正確的護理更是重中之重。外周靜脈留置針的使用，很大程度上提高了患兒輸液的安全性，減輕了患兒的疼痛，但是風險也同樣存在，這就需要提高穿刺技巧，穿刺成功后精心護理，使用留置針期間密切觀察，防止并發癥的發生，這樣才能真正發揮靜脈留置針的作用，更好地服務于患兒。

參考文獻

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（收稿日期：2023-04-16）