高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)后合并譫妄護(hù)理

郭翠翠

【摘要】報(bào)告了1例高齡患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后因在家不慎跌倒致假體脫位，進(jìn)行二次翻修術(shù)后合并譫妄的護(hù)理體會(huì)。術(shù)前通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)、制定明確的護(hù)理目標(biāo)，術(shù)后給予針對(duì)性干預(yù)措施及輔助中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，患者譫妄癥狀得到控制，在助行器輔助下能夠下地行走，并順利康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】? 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；高齡患者；假體脫位；二次翻修；譫妄；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）21-0147-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.047

譫妄是一種急性、一過(guò)性、可逆性的精神紊亂綜合征，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、注意力渙散、感知能力下降等[1]，與手術(shù)創(chuàng)傷造成術(shù)后疼痛加重、低氧血癥、睡眠障礙或機(jī)體內(nèi)環(huán)境破壞等因素相關(guān)[2]。據(jù)報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者譫妄發(fā)生率為13%～41%[3]，尤以高齡患者多見(jiàn)，因?yàn)橄嚓P(guān)易感因素會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而累積，如認(rèn)知損害、并存疾病、感知覺(jué)受損、營(yíng)養(yǎng)不良、多藥共用及衰弱等，但若有急診手術(shù)或大型手術(shù)等危險(xiǎn)因素，所有年齡組均易發(fā)生術(shù)后譫妄[4]。全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)后患者合并譫妄，常因時(shí)間、空間錯(cuò)亂出現(xiàn)日夜顛倒、躺在床上誤以為躺在地下的幻覺(jué)等，而導(dǎo)致跌倒、墜床、拔管、抓傷、自殘、脫位、假體松動(dòng)等不良事件的發(fā)生，不僅給護(hù)理工作帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)，也對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成不利影響[5]。因此，針對(duì)骨科高齡患者，在術(shù)前、術(shù)后及時(shí)評(píng)估，采取針對(duì)性的措施對(duì)譫妄進(jìn)行積極干預(yù)非常重要，且有研究表明[6]，早期識(shí)別高危因素并采取相應(yīng)干預(yù)措施，可預(yù)防30%～40%的譫妄發(fā)生。2021年9月，聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院骨科在循證護(hù)理思維的指導(dǎo)下，通過(guò)制定一系列的預(yù)見(jiàn)性及針對(duì)性護(hù)理措施，成功護(hù)理了1例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后二次翻修合并譫妄的高齡患者，報(bào)告如下。

1? ? ?病例介紹

患者，女，漢族，88歲，已婚喪偶，育有2男1女，均體健，家庭關(guān)系良好，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，住院期間由女兒照顧，患者及女兒依從性好。患者于2016年6月發(fā)現(xiàn)右膝部行走時(shí)疼痛，外院行右膝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：右股骨下段骨髓炎癥性病變及周圍肌群廣泛炎癥感染，骨盆正位示左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，右側(cè)股骨頭缺血性壞死并右髖關(guān)節(jié)半脫位，骨盆構(gòu)成骨骨質(zhì)疏松。2017年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛，站立、行走時(shí)明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，外院診斷為“雙側(cè)股骨頭壞死”當(dāng)時(shí)予以藥物治療，疼痛稍有緩解，2017年7月來(lái)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院診治，行右股骨骨髓炎病灶清除加閉式灌注引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。2017年12月在外院行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后左髖關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)。2019年2月左髖無(wú)明顯創(chuàng)傷出現(xiàn)疼痛加重，考慮“左側(cè)全髖置換術(shù)后感染”，于2019年5月14日在全麻下行左全髖術(shù)后感染假體取出、關(guān)節(jié)清創(chuàng)、骨水泥曠置術(shù)，術(shù)程順利，患者術(shù)后恢復(fù)可。患者因自身原因未及時(shí)返院行翻修手術(shù)，2021年9月3日患者不慎在家跌倒，致左髖部腫痛、畸形、活動(dòng)受限，為求進(jìn)一步診治前往該院就診。入院體查：步態(tài)跛行，左髖關(guān)節(jié)略屈曲、內(nèi)收及外旋畸形，雙側(cè)4字征（+），左下肢較右側(cè)短縮2 cm，左髖部稍腫脹，局部壓痛及叩擊痛明顯，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～90°，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～130°，左側(cè)髖部可見(jiàn)一長(zhǎng)約15 cm弧形切口，雙下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺(jué)正常及足趾活動(dòng)可。入院診斷：髖關(guān)節(jié)假體感染并脫位（左側(cè)，骨水泥曠置術(shù)后）、繼發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病（右側(cè)） 、高血壓三級(jí)（極高危組）。患者入院時(shí)意識(shí)清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，有高血壓病史30年，否認(rèn)腦卒中、老年癡呆、糖尿病病史，9月4日各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估表顯示：患者自理能力（activise of daily living，ADL）評(píng)估55分（中度依賴）、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估55分（高風(fēng)險(xiǎn)）、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估12分（高風(fēng)險(xiǎn)）、Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估15分（高危）、疼痛評(píng)分5分（中度）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分65分（中度）。抽血結(jié)果：紅細(xì)胞3.54×1012/L、白蛋白27.5 g/L、D-二聚體4.62 mg/L。9月5日患者術(shù)前1 d使用譫妄評(píng)估量表（confusion assessment method，CAM-CR）進(jìn)行篩查：患者術(shù)前評(píng)估為20分，屬于可疑譫妄。2021年9月6日10：05—15：35，患者在全麻下送手術(shù)室行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)翻修+滑膜切除+下肢松解術(shù)，術(shù)中失血100 mL，16：00 返回病房，意識(shí)清醒，采用疼痛評(píng)估數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scale，NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)估（1～3分），留置股神經(jīng)鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后按醫(yī)囑常規(guī)予以消炎、護(hù)胃、抗凝、止痛等藥物治療。2021年9月7日10：00使用CAM-CR對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，評(píng)分為24分，屬于有譫妄；9月7日晚上患者出現(xiàn)腹瀉不能自控，肛周皮膚潮濕、糜爛，按醫(yī)囑予以止瀉治療及做好肛周皮膚護(hù)理；9月8日21：10患者出現(xiàn)煩躁不安，易怒、思維混亂、注意力不集中等癥狀，持續(xù)3 h，按醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物治療；9月9日患者仍有腹瀉，肛周皮膚潮紅，晚上23：10患者出現(xiàn)煩躁不安、無(wú)法入睡等癥狀，持續(xù)2 h，按醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物治療；9月10日凌晨03：00患者出現(xiàn)煩躁不安、精神興奮、手舞足蹈等癥狀，持續(xù)0.5 h；9月11—14日患者未出現(xiàn)譫妄癥狀，9月14日患者腹瀉停止，正常大便，肛周皮膚潮紅；9月15日上午患者在醫(yī)生協(xié)助下扶助行器可在床邊站立30 min，9月16日上午患者在醫(yī)生協(xié)助下扶助行器可在病房走廊行走45 m，未再出現(xiàn)譫妄癥狀，譫妄評(píng)分10分，無(wú)譫妄。肛周皮膚恢復(fù)正常，9月22日康復(fù)出院。

2? ? ?護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施

2.1? ? 譫妄? ? 譫妄與與高齡、手術(shù)、麻醉藥物等因素有關(guān)。患者術(shù)前采取預(yù)防性措施防止譫妄的發(fā)生：常規(guī)抬高床頭30°；按醫(yī)囑給予低流量吸氧1～2 L/min，2次/d，每次1 h，維持血氧飽和度在98%～100%；指導(dǎo)患者行深呼吸訓(xùn)練：給患者準(zhǔn)備3個(gè)容量為1 000 mL的氣球，讓患者先深吸氣，然后盡力吹滿氣球，每天吹滿3個(gè)，以鍛煉肺功能。術(shù)后按醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧1～2 L/min。每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度、意識(shí)、瞳孔等，監(jiān)測(cè)血壓情況，督促患者按時(shí)按量服用降壓藥，保持血壓平穩(wěn)，每日使用譫妄評(píng)估量表評(píng)估患者譫妄程度。予患者保暖，調(diào)節(jié)室溫24～26 ℃，在患者床尾懸掛1個(gè)小公仔，鼓勵(lì)患者白天用手拍打小公仔500下。將患者安置在單人單間病房，保持病房環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激，盡量避免患者白天睡覺(jué)，21：00后關(guān)閉病房燈光，并保持安靜，建議患者家屬不要在旁邊玩手機(jī)、打電話，各項(xiàng)護(hù)理治療操作盡量在21：00前集中完成。有研究指出，疼痛是導(dǎo)致術(shù)后譫妄產(chǎn)生的重要因素之一，及時(shí)有效干預(yù)患者疼痛能降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]，因此按醫(yī)囑采取多模式鎮(zhèn)痛措施非常重要，方法為：對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)、全程疼痛評(píng)估，采用看電視、聽(tīng)廣播、冰敷、聽(tīng)佛教音樂(lè)等非藥物措施鎮(zhèn)痛，予消炎鎮(zhèn)痛類藥物按時(shí)鎮(zhèn)痛，并配合留置股神經(jīng)鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛治療，控制患者NRS評(píng)分在3分以下。患者煩躁嚴(yán)重時(shí)，予以安撫，按醫(yī)囑適當(dāng)進(jìn)行身體約束，以免髖關(guān)節(jié)再次脫位，必要時(shí)按醫(yī)囑予藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，并觀察藥物的不良反應(yīng)，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每晚20：00按醫(yī)囑予耳穴壓豆（取穴神門(mén)、交感、皮質(zhì)下、心、髖、內(nèi)分泌）、開(kāi)天門(mén)治療，耳穴屬于耳部反應(yīng)點(diǎn)與刺激點(diǎn)，是耳廓附近分布的腧穴，當(dāng)軀體或內(nèi)臟發(fā)生疼痛時(shí)，耳廓局部會(huì)產(chǎn)生壓痛、結(jié)節(jié)等反應(yīng)，能通過(guò)經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)體液等直接反映至耳廓相應(yīng)穴位上，耳穴貼壓法可發(fā)揮疏通氣血、改善局部血供狀態(tài)等作用，且一定程度上起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與催眠效果[8]。經(jīng)過(guò)綜合醫(yī)療及護(hù)理干預(yù)，患者譫妄評(píng)分由24分降至10分，9月11開(kāi)始未再出現(xiàn)譫妄癥狀。

2.2? ? 皮膚完整性受損? ?該狀態(tài)與患者腹瀉、排黏液便持續(xù)量多、肛周潮濕、術(shù)后翻身困難有關(guān)。患者手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備氣墊床，協(xié)助每2 h 變換體位1次，腹瀉期間及時(shí)清洗肛周皮膚，用氧化鋅及珍珠層粉混合物外涂保護(hù)肛周皮膚，留置肛袋（同時(shí)保留肛管引流糞便）收集糞便，9月8日因肛袋留置效果不佳，頻繁脫落，患者肛周出現(xiàn)小皮損，9月9日留置肛袋前，肛周破損處用康惠爾水膠體透明敷料保護(hù)，3M透明敷料封邊保護(hù)，撤除松脫肛袋時(shí)使用剝脫劑，防止皮膚受損加重。9月10日留置肛袋效果欠佳，有大便時(shí)及時(shí)溫水清洗，禁止使用紙巾擦拭，改用OB棉塞肛，每隔4? h取出1次，人為控制患者大便頻次，肛周皮膚每隔8? h予3M液體敷料均勻噴灑，待干后繼續(xù)用氧化鋅及珍珠層粉的混合物進(jìn)行外涂。根據(jù)患者證型（脾虛濕熱證）按醫(yī)囑吳茱萸穴位貼敷，取穴中脘、雙側(cè)天樞、雙側(cè)涌泉穴五穴，保持床頭抬高30°～45°，30°與45°交替進(jìn)行，改變患者骶尾部的受力點(diǎn)，避免加重患者骶尾部皮膚損傷。按醫(yī)囑予中脘、天樞、足三里穴位按摩，采用補(bǔ)法，每日2次，每次20 min，配合腹部中藥封包外敷治療以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，9月14日，患者左側(cè)肛周皮膚糜爛已完全愈合，皮膚無(wú)發(fā)紅；右側(cè)肛周皮膚見(jiàn)0.2 cm×0.2 cm范圍的破損，潮紅，輕度糜爛，少許滲液；9月16日患者肛周皮膚已完全愈合，殘留色素沉著，Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分由12分升至15分。

2.3? ? 焦慮? ? 該情緒與擔(dān)心疾病預(yù)后、害怕連累兒女有關(guān)。經(jīng)與患者溝通，患者自訴因高齡又長(zhǎng)期患病，行動(dòng)不便，一直需子女照顧，之前行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院費(fèi)用高額，現(xiàn)再次行翻修術(shù)，家庭負(fù)擔(dān)重，同時(shí)擔(dān)憂行翻修術(shù)后長(zhǎng)期不能下地行走，會(huì)成為子女的累贅。根據(jù)患者的擔(dān)憂，主管護(hù)士在患者意識(shí)清醒時(shí)，通過(guò)多次巡視，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予肢體接觸，以肢體語(yǔ)言傳遞護(hù)理人員的關(guān)心，通過(guò)圖片、視頻等形式向患者講解科室類似患者的成功案例，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，開(kāi)導(dǎo)患者以積極良好的心態(tài)配合治療，吃好睡好才能更好更快地康復(fù)，減輕子女的負(fù)擔(dān)。因只允許患者女兒1人進(jìn)行陪護(hù)，鼓勵(lì)患者的2個(gè)兒子進(jìn)行視頻探視，讓患者體會(huì)到子女的關(guān)心。患者的辨證分型為脾虛濕熱型，飲食上給予清熱祛濕之品，如土茯苓瘦肉湯、紅豆薏米粥、冬瓜蒸排骨等，同時(shí)配合飲用玫瑰菊花茶、合歡花茶等以舒肝解郁。根據(jù)五行音樂(lè)療法的原則[9]，推薦患者聆聽(tīng)對(duì)應(yīng)治療脾、肝的宮音、角音，宮音宜淳厚莊重，如《秋湖月夜》《閑居吟》《梅花三弄》《高山流水》《洞天春曉》《陽(yáng)春》等，角音宜舒展爽朗，如《江南好》《江南竹絲樂(lè)》《藍(lán)色多瑙河》《胡笳十八拍》《溪山秋月》等。同時(shí)按醫(yī)囑給予穴位按摩，包括脾俞、肝俞、足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉等，對(duì)脾經(jīng)、肝經(jīng)進(jìn)行經(jīng)絡(luò)拍打以養(yǎng)肝益脾，每天2次，每次5 min。使用視頻、彩色圖片的方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，督促按時(shí)按量進(jìn)行功能鍛煉，在患者配合進(jìn)行功能鍛煉的過(guò)程中，多給予鼓勵(lì)、認(rèn)可，讓患者意識(shí)到保持平穩(wěn)心態(tài)，少胡思亂想，積極配合功能鍛煉和治療才更快康復(fù)，從而最大程度減輕子女的負(fù)擔(dān)。9月14日患者的焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分由入科時(shí)的中度焦慮（65分）降為無(wú)焦慮（45分），醫(yī)護(hù)人員巡視病房時(shí)患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交談，情緒平穩(wěn)，配合各項(xiàng)治療。

2.4? ? 潛在并發(fā)癥? ? 髖關(guān)節(jié)假體二次脫位翻修術(shù)后患者出現(xiàn)譫妄，與高齡、跌倒評(píng)分高危有關(guān)。術(shù)后患者持續(xù)保持患肢外展中立位，患肢抬高20°～30°，患肢予 T 形鞋制動(dòng)，使患肢保持外展 15°～ 30°，于兩膝間夾一軟枕，避免患肢發(fā)生內(nèi)、外旋及過(guò)度內(nèi)收，翻身時(shí)給予軸線翻身，搖高床頭時(shí)避免屈髖超過(guò)90°，指導(dǎo)患者“三不”體位，即不盤(pán)腿、不交叉、不彎腰拾物，以防止髖關(guān)節(jié)假體脫位。指導(dǎo)患者行功能鍛煉治療，給患者制定床上功能鍛煉康復(fù)計(jì)劃，每日早、中、晚各運(yùn)動(dòng)1次，通過(guò)視頻宣教的方式指導(dǎo)患者以下康復(fù)鍛煉：（1）引體向上，每次10～20個(gè)。（2）擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，每次20個(gè)。（3）呼吸訓(xùn)練，縮唇呼吸，每次15～20 min。（4）直腿抬高練習(xí)，每次20個(gè)，每個(gè)動(dòng)作保持5 s。（5）踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)，每次10～15 min。（6）足趾屈伸練習(xí)，每次10～15 min。指導(dǎo)患者下床時(shí)宜動(dòng)作緩慢，先在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下坐在床邊，再離床站立，教會(huì)患者正確使用助行器，扶助行器行走時(shí)動(dòng)作跨度不宜過(guò)大，以不疲勞為宜，患者家屬必須要身邊密切陪護(hù)，以免患者在行走的過(guò)程中跌倒。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者住院期間未發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位，左下肢肌力4+，可扶助行器站立。

3? ? 討論

人的認(rèn)知能力會(huì)對(duì)自身行為和思想等產(chǎn)生極大的影響，進(jìn)而引起不同的后果[10]。行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，因報(bào)銷比例低，手術(shù)費(fèi)用高昂，康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，若手術(shù)后出現(xiàn)感染、脫位等并發(fā)癥，會(huì)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；高齡患者失去勞動(dòng)能力，日常生活需要子女協(xié)助，常會(huì)因感到連累子女而產(chǎn)生負(fù)罪感。日積月累的沉重心理負(fù)擔(dān)，情緒難免抑郁、焦慮，髖關(guān)節(jié)置換二次翻修后，因大手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激、高齡患者身體機(jī)能下降、大量失血等各種因素綜合在一起，加重了術(shù)后譫妄、焦慮的發(fā)生。術(shù)后譫妄的定義為術(shù)后 1 周或出院前發(fā)生的譫妄[11]，根據(jù)《國(guó)際疾病分類》第10版，其臨床特征為急性起病，病程波動(dòng)變化，患者表現(xiàn)為意識(shí)水平波動(dòng)、認(rèn)知功能下降、記憶力受損、定向力障礙、睡眠—覺(jué)醒周期紊亂等[12]。隨著我國(guó)臨床護(hù)理專業(yè)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，臨床護(hù)理理念也在向著人性化的方向轉(zhuǎn)變，心理護(hù)理的使用也成為我國(guó)臨床護(hù)理人性化目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的主要手段[13]。本例患者圍術(shù)期重視心理評(píng)估，使用護(hù)理專項(xiàng)評(píng)估單評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生各類不良并發(fā)癥如跌倒、壓力性損傷、譫妄等的風(fēng)險(xiǎn)程度，并給予針對(duì)性的干預(yù)措施，重視臀部皮膚護(hù)理，在循證護(hù)理和中醫(yī)整體思想的指導(dǎo)下，采用多種方法促進(jìn)臀部皮膚愈合，同時(shí)配合中醫(yī)五行音樂(lè)療法、經(jīng)絡(luò)拍打、穴位按摩、辨證施護(hù)等，起到疏肝健脾、清熱祛濕的功效。針對(duì)高齡患者記憶力差、接收新知識(shí)水平差的問(wèn)題，采用視頻、彩色圖片等方法給予最直觀的健康教育，使患者快速掌握功能鍛煉方法；同時(shí)，主管護(hù)士日常對(duì)患者關(guān)懷備至，能讓患者感受到有醫(yī)護(hù)人員和子女們一起陪同戰(zhàn)勝疾病，給予患者最大的精神支持，引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我調(diào)節(jié)[14]，使患者主動(dòng)配合治療，而不是被動(dòng)、消極地接受。高齡患者出院后的延續(xù)性護(hù)理也非常重要，如何能與患者直接進(jìn)行有效溝通，盡量不麻煩患者子女，減輕患者的心理負(fù)罪感，提高出院后的生活質(zhì)量，是值得深思和需要解決的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-04-16）