慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者撤機拔管失敗的風(fēng)險因素及護理對策研究進展

陳敏 王海燕

【摘要】? 機械通氣是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者常用且有效的治療方法，但長期使用呼吸機輔助通氣會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，當(dāng)患者的病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早考慮呼吸機脫機及拔除氣管插管，可減少機械通氣相關(guān)并發(fā)癥、提高患者預(yù)后。但是如何識別拔管失敗高風(fēng)險的患者、掌握最佳的拔管時機、保證成功拔除氣管插管又是臨床醫(yī)護人員面臨的一大難題。因此，對AECOPD患者機械通氣撤機拔管失敗的風(fēng)險因素及護理對策的研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為醫(yī)護人員全面評估患者病情、識別拔管失敗高風(fēng)險人群、實施針對性治療和目標(biāo)導(dǎo)向性的護理干預(yù)提供依據(jù)，也為進一步建立撤機拔管失敗風(fēng)險預(yù)測模型提供參考和借鑒。

【關(guān)鍵詞】? 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 撤機； 拔管失敗； 風(fēng)險因素； 護理對策

Risk factors and extubation failure in patients with AECOPD research progress of nursing countermeasure

Chen Min 1，Wang Haiyan 2，1 The People's Hospital of Deyang City， Deyang， Sichuan? 618000; The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou，Zhejiang? 310009

【Abstract】 Mechanical ventilation is chronic obstructive pulmonary diseases acute exacerbation （AECOPD） patients commonly used and effective treatment method， but the long-term use of breathing machine auxiliary exchange meetings appear a series of complications，? when the patient once appear better， should be considered as early as possible out ventilator weaning and tracheal intubation， mechanical ventilation is to reduce the related complications， measures to improve the prognosis of patients.? However， how to identify patients with high risk of extubation failure， grasp the best extubation time， and ensure successful extubation is also a major problem facing clinical medical staff.? Therefore， this paper reviews the research status of risk factors and nursing countermeasures of mechanical ventilation extubation failure in patients with AECOPD， in order to provide medical staff with a comprehensive assessment of patients' condition， identify high-risk groups of extubation failure， and provide a basis for the implementation of targeted treatment and goal-oriented nursing intervention.? It also provides reference for further establishment of risk prediction model of weaning and extubation failure.

【Key Words】? AECOPD； Ventilator weaning；? Extubation failure；? Risk factors； Nursing countermeasure

中圖分類號：R473.5? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）21-0117-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.038

慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性肺部疾病，慢性咳嗽、呼吸困難以及胸悶氣短等為其臨床典型癥狀，嚴重影響患者的勞動和生活能力。COPD是世界上發(fā)病率和病死率較高的疾病之一，隨著高收入國家人口老齡化加劇和發(fā)展中國家吸煙率的上升，COPD患病率可能會繼續(xù)上升，至2060年死于COPD及其相關(guān)疾病患者數(shù)可能超過540萬人/年[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD患者呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀加重， 并且需要改變常規(guī)治療方案的急性臨床事件。有創(chuàng)機械通氣是治療AECOPD的常用方法，但長期使用呼吸機輔助通氣會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥和不良后果，因此，患者的病情一旦出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早考慮呼吸機脫機及拔除氣管插管。有研究顯示，40%～50%死亡病例與拔管失敗相關(guān)[2]，因此通過科學(xué)、合理地評估，掌握撤機拔管失敗的風(fēng)險因素并給予針對性預(yù)防干預(yù)，對于AECOPD患者能否順利撤機至關(guān)重要。本文通過對AECOPD機械通氣患者撤機拔管失敗的風(fēng)險因素及護理對策的研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為醫(yī)護人員全面準(zhǔn)確地評估和識別拔管失敗高風(fēng)險患者提供依據(jù)，并為撤機拔管失敗風(fēng)險預(yù)測模型的建立提供參考和借鑒。

1? ? 撤機拔管結(jié)局的相關(guān)概述

機械通氣患者撤機拔管結(jié)局分為成功或失敗。對于拔管后到再插管時間間隔的判斷，因不同學(xué)者研究目的不同而存在差異，文獻所報道的有氣管插管拔管后24 h[3]，也有研究定義為72 h[4]或長達1周[5]不等，但大多數(shù)定義為拔管后48 h內(nèi)[6]生命體征穩(wěn)定，能夠自主呼吸，可視為撤機拔管成功；若出現(xiàn)以下任一情況則判定為撤機拔管失敗[6]：撤機6 h內(nèi)再次出現(xiàn)呼吸窘迫和循環(huán)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為呼吸頻率≥30次/min，心率和收縮壓（SBP）升高＞20%；動脈血氣分析pH 值≤7.15，血氧飽和度SaO2 ≤80%；經(jīng)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后以上指標(biāo)無改善，在拔除氣管導(dǎo)管后48 h內(nèi)需再次進行有創(chuàng)機械通氣。

2? ? 撤機拔管失敗的風(fēng)險因素

2.1? ? 患者的年齡? ? 年齡已被證實是AECOPD機械通氣患者撤機拔管結(jié)局的獨立危險因素之一。患者年齡越大，越易出現(xiàn)臟器功能不全，免疫功能下降，對感染及應(yīng)激的反應(yīng)明顯減弱，嚴重影響臨床預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡。李嘉[7]研究發(fā)現(xiàn)70歲以上的AECOPD患者的撤機拔管失敗率明顯更高，年齡≥70歲的患者拔管失敗率是年齡＜70歲患者的2.89倍。因為高齡的AECOPD患者往往病程更長，使氣管插管拔管失敗的風(fēng)險增加，因此在拔管前應(yīng)評估患者的年齡，以識別拔管失敗的高風(fēng)險人群。

2.2? ? 機械通氣時間? ? 機械通氣時間與拔管成功與否有著密切的關(guān)系。梁慧娟等[8]對AECOPD患者有創(chuàng)通氣撤機失敗的多因素Logistic分析結(jié)果顯示，機械通氣時間>5 d是拔管失敗的獨立危險因素之一。因為呼吸機使用時間越長，患者發(fā)生呼吸機依賴的風(fēng)險越大，呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的可能性也越大，對肺功能影響越大，各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也隨之增加，如感染、營養(yǎng)不良、心功能不全、上消化道出血、肝腎功能不全以及多器官功能障礙綜合征（MODS）等，而這些并發(fā)癥也可導(dǎo)致通氣時間延長，從而影響成功撤機拔管[9]。另外因機械通氣患者長時間臥床，發(fā)生重癥監(jiān)護室（ICU）獲得性功能障礙的概率大大增加，并會進一步延長機械通氣時間，從而增加病死率[10]。因此積極治療和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對于縮短AECOPD患者機械通氣時間、降低拔管失敗的風(fēng)險和病死率尤為重要。

2.3? ? 感染情況? ? 80%的AECOPD是由病毒或細菌感染導(dǎo)致的，其中呼吸道感染占43%[11]，嚴重影響患者的預(yù)后。多項研究發(fā)現(xiàn)白細胞（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細胞百分比（NEU%）等血清感染指標(biāo)能有效反映AECOPD患者感染嚴重程度及臨床療效，可作為撤機拔管成功率的有效預(yù)測指標(biāo)[9-12]。董京生等[9]通過研究證實拔管時患者的WBC及CRP水平僅能作為參考指標(biāo)，因為COPD患者常使用激素治療，會導(dǎo)致WBC水平升高，即使在穩(wěn)定期血清CRP水平也會高于正常水平，而拔管時僅NEU%能有效反映 AECOPD 合并呼吸衰竭患者感染嚴重程度及臨床療效，可作為撤機拔管成功率的有效預(yù)測指標(biāo)。因此，不同血清感染指標(biāo)對于預(yù)測拔管的成功與否，目前仍存在不同的研究結(jié)論和觀點，但對預(yù)測AECOPD患者拔管結(jié)局仍有一定的參考價值。

2.4? ? 心功能情況? ? AECOPD患者常合并心功能不全，也是導(dǎo)致撤機失敗的另一常見原因。有研究表明拔管當(dāng)日高基線B型腦鈉肽（BNP）水平與撤機失敗風(fēng)險的增加呈正相關(guān)，BNP和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心臟容量與功能狀態(tài)的生物學(xué)標(biāo)志物，是心肌細胞應(yīng)對不同刺激而分泌的多肽。Vallabhajosyulas等[13]研究顯示，與BNP≤100 pg/mL的患者相比，BNP為101～500 pg/mL的患者使用無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣的可能性分別高1.7和2.5倍；BNP≥501 pg/mL的患者更可高達3.1和5.0倍，且會更加延長住院時間。AECOPD患者合并心力衰竭時，BNP水平會明顯升高，增加了拔管失敗的風(fēng)險和死亡危險，早期評估及干預(yù)對疾病預(yù)后有重要意義。因此撤機前需要關(guān)注AECOPD患者的心功能水平，這是撤機拔管是否成功的重要影響因素之一。

2.5? ? 呼吸功能情況? ? 膈肌是主要的呼吸肌，呼吸肌在咳嗽過程中起著重要作用，可以保護氣道和肺部。機械通氣會影響膈肌的結(jié)構(gòu)和功能變化，最快12～24 h即可出現(xiàn)膈肌厚度下降，每天減少約7.5％，72 h內(nèi)膈肌厚度下降最為明顯，這可能與機械通氣造成膈肌的氧化應(yīng)激和蛋白降解有關(guān)，并且時間越長膈肌受損越大，進而引發(fā)呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙（VIDD），導(dǎo)致撤機失敗率升高[14]。竇志敏等[15]利用超聲監(jiān)測COPD機械通氣患者的膈肌活動度（DD），通過呼吸頻率（RR）和 DD的比值即膈肌淺快呼吸指數(shù)（D-RBSI）來探討其對撤機結(jié)局的預(yù)測價值，D-RBSI>1.13 次/（min·mm）時可有效判斷撤機結(jié)果。另外楊婷等[16]通過研究肯定了肺部超聲評分（LUS）對機械通氣患者拔管成功率的預(yù)測價值， 當(dāng)LUS評分超過15分時，拔管失敗率明顯增高。陸志華等[17]在COPD機械通氣患者撤機研究中發(fā)現(xiàn)，膈肌增厚率（DTF）≥30%預(yù)測撤機成功具有84%的敏感度和83%的特異度。Lshazlym等[18]發(fā)現(xiàn)膈肌位移（DE）>12.5 mm可以預(yù)測拔管成功，特異度為82.1%，敏感度為97.1%。因此在撤機前采用合適的方式來評估患者呼吸功能，以選擇最佳的拔管時機，對于提高撤機拔管的成功率非常重要。

2.6? ? 氣道保護能力? ? 氣道保護能力包括咳嗽力度、意識水平和分泌物量的評估，有證據(jù)推薦對于咳嗽能力弱（咳嗽峰流速≤60 L/min）、格拉斯哥昏迷評分＜8分或者吸痰頻率＞1次/2～3 h的患者，建議延遲拔管[19]。其中無效咳嗽是拔管失敗的最強預(yù)測指標(biāo)，因為咳嗽為喉部、呼吸肌協(xié)同作用，可清除氣道內(nèi)的黏液和異物，保持呼吸道通暢，是非常重要的氣道防御反射之一；而AECOPD機械通氣患者拔管后氣道廓清能力下降，痰液不能有效排出，可引起肺不張、呼吸道感染、氣道堵塞等，是導(dǎo)致再插管的重要原因之一。有研究表明因咳嗽力度弱再插管導(dǎo)致患者的醫(yī)院肺炎增加8倍、死亡發(fā)生概率增加5倍，足夠的咳嗽力度和良好的意識水平能保證患者良好的氣道保護能力和呼吸道通暢[20]。因此，在拔管前及時有效地做好咳嗽能力評估，對于預(yù)測拔管成功與否起著關(guān)鍵的作用。

2.7? ? 患者營養(yǎng)狀況? ? AECOPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)是負氮平衡，長時間機械通氣使機體代謝呈現(xiàn)分解消耗狀態(tài)，最終可導(dǎo)致全身性營養(yǎng)不良甚至消耗過度，而充足的營養(yǎng)是危重患者撤機成功的必要條件之一。白蛋白（ALB）是評估患者營養(yǎng)狀況和機體代謝的常用指標(biāo)，ALB水平高低可反映身體機能及免疫功能強弱，ALB水平越低則呼吸肌萎縮和功能下降越明顯，從而導(dǎo)致拔管困難。李嘉[7]在一項以AECOPD合并呼吸衰竭并接受有創(chuàng)機械通氣的243例老年患者作為對象的研究中，經(jīng)多因素回歸分析得出，拔管時ALB水平≥30 g/L是拔管失敗的保護性因素之一（P<0.05）。AECOPD患者普遍存在低蛋白血癥，入ICU后無禁忌情況下應(yīng)給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以改善低蛋白血癥和營養(yǎng)狀況，拔管前做好及時有效的評估，并給予針對性治療，對拔管結(jié)局的預(yù)測具有很重要的意義。

2.8? ? 其他合并癥因素? ? AECOPD患者合并MODS、糖尿病或高血壓等疾病，也是拔管失敗的危險因素之一。董京生等[9]研究顯示，合并MODS的AECOPD患者行有創(chuàng)機械通氣后撤機拔管成功率為12.2%，低于未合并MODS的AECOPD患者的52%。王海斌等[6]研究證實了高血壓和糖尿病都是撤機失敗的獨立危險因素。因此，AECOPD患者在治療原發(fā)疾病的同時，也要密切監(jiān)測其他臟器功能的變化，以便進行積極的干預(yù)，爭取盡早成功撤機拔管。

3? ? 改善拔管結(jié)局的護理對策

近年來，出現(xiàn)了綜合護理干預(yù)在AECOPD患者中的應(yīng)用，有利于改善機械通氣治療AECOPD 伴呼吸衰竭患者的通氣質(zhì)量，對縮短拔管時間和提高撤機拔管成功率有良好的促進作用。綜合性護理是整體護理及責(zé)任護理優(yōu)勢結(jié)合而成的一種護理模式，以基礎(chǔ)護理程序為框架， 除了心理護理、呼吸道護理、血流動力學(xué)監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防、營養(yǎng)支持等一般護理之外，還會根據(jù)患者具體情況采取個體化和目標(biāo)性的康復(fù)護理干預(yù)措施。

3.1? ? 超聲監(jiān)測下的呼吸肌訓(xùn)練? ? 研究表明，機械通氣患者的膈肌和其他輔助吸氣肌功能可以通過呼吸肌訓(xùn)練來改善，常規(guī)的呼吸肌訓(xùn)練方法包括二氧化碳/中樞低通氣練習(xí)、流量阻力或閾值壓力訓(xùn)練器的應(yīng)用或調(diào)整呼吸機靈敏度[21]。近年來，隨著超聲在重癥護理工作中的廣泛應(yīng)用，研究也證實了超聲對機械通氣患者膈肌功能進行床旁評估具有可行性及可信性，膈肌超聲可實時評價膈肌功能，在重癥患者護理的呼吸管理中具有重要意義。劉敏等[22]對74例AECOPD患者脫機前通過膈肌超聲監(jiān)測下吸氣肌鍛煉的研究中，由醫(yī)護團隊按計劃每日調(diào)整呼吸機吸氣觸發(fā)靈敏度，配合使用沙袋加壓鍛煉患者吸氣肌，行床旁右側(cè)膈肌超聲監(jiān)測，超聲操作由其院內(nèi)護理重癥超聲小組骨干成員完成。宋學(xué)紅等[23]進行了在超聲監(jiān)測下進行呼吸肌功能訓(xùn)練的研究，證實了呼吸肌功能訓(xùn)練可明顯提高患者肺功能、增加膈肌厚度及膈肌增厚分數(shù)、縮短機械通氣時間，另外床旁超聲監(jiān)測評估膈肌功能具有無創(chuàng)、直觀、客觀、操作簡單、安全性高的特點，值得臨床應(yīng)用推廣，且呼吸肌功能訓(xùn)練為護士可以主導(dǎo)進行的操作方法，體現(xiàn)了護士在參與機械通氣患者氣道管理以及撤機拔管過程中觀察和護理的重要意義。

3.2? ? 綜合肺康復(fù)護理? ? 綜合肺康復(fù)指在程序化撤機過程中實施常規(guī)肺康復(fù)鍛煉的同時，增加呼吸肌訓(xùn)練與肢體功能鍛煉，具有促進疲勞的呼吸肌恢復(fù)、預(yù)防呼吸機相關(guān)呼吸肌失用性萎縮和膈肌功能障礙的作用。譚旭[24]在對COPD 并行氣管插管有創(chuàng)機械通氣的136 例患者實施綜合肺康復(fù)護理的研究中，根據(jù)患者具體情況實施呼吸肌訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、呼吸道廓清能力訓(xùn)練、肢體活動訓(xùn)練4種訓(xùn)練手段相結(jié)合的、個體化的綜合肺康復(fù)治療，結(jié)果證明能縮短患者機械通氣時間，提高拔管成功率。余超[25]對AECOPD行氣管插管機械通氣的患者實施常規(guī)治療外，增加個體化的肢體功能鍛煉、腹式呼吸法及膈肌運動鍛煉的肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示可以有效縮短患者有創(chuàng)機械通氣時間及ICU 住院時間，改善肺功能及營養(yǎng)狀況。

在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，氣道安全是危重癥患者首要關(guān)注的安全問題之一。近年來，國內(nèi)外有許多對AECOPD患者拔管失敗影響因素的研究，并通過多因素分析，確定了這些因素對拔管結(jié)局的預(yù)測作用。因此，不僅需要明確相關(guān)危險因素，還需要了解各因素在AECOPD患者撤機拔管失敗中所占的權(quán)重，通過建立拔管風(fēng)險評估的客觀指標(biāo)，對患者可能發(fā)生拔管失敗的風(fēng)險進行預(yù)測，篩查出高風(fēng)險患者，以便在臨床工作中及時采取針對性的治療和目標(biāo)導(dǎo)向性的護理，既可以降低拔管后再插管發(fā)生率，也有助于減少并發(fā)癥和住院費用，縮短住院時間，使患者盡早康復(fù)。

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（收稿日期：2023-04-04）