公立醫院采購業務內部控制管理有效性的思考

□ 廣州 李 祎

公立醫院作為我國醫療服務主體，在提供優質高效醫療衛生服務、防范化解重大疫情和突發公共衛生風險、建設健康中國等方面發揮了重要作用。為有效防范和管控公立醫院內部運營風險，促進公立醫院服務效能和內部治理水平不斷提高，國家衛生健康委發布《公立醫院內部控制管理辦法》，對公立醫院內部控制建設提出了明確要求，其中采購業務內部控制是醫院內控管理的重要組成部分。在實踐中，醫院采購內控管理仍存在顧此失彼、風險迭出、形同虛設等問題，本文將針對公立醫院采購的特點，思考加強和完善公立醫院采購內控管理的有效路徑。

一、公立醫院采購的特點

1.采購品目多、專業性強、質量要求高。醫院采購的品目主要包括耗材、器械、藥品、醫療設備等貨物類項目，醫療信息化建設、后勤管理等服務類項目，醫療業務、科研教學用房等工程類項目。這些項目不同于一般的通用貨物、服務、工程項目，具有明顯的醫療行業特點，其專業性強、技術要求高。而且醫院的采購項目都直接或間接關系著患者的生命健康，對采購的質量要求也高。

2.政策性強。公立醫院屬于事業單位，其所有收入都納入部門預算管理，應當執行政府采購的相關規定，同時，公立醫院的醫用耗材、藥品需要按照衛健委、醫保局對集中采購的相關規定執行采購。采購涉及的法規政策多、政策性強。

3.市場主體復雜。一方面，公立醫院采購品目多，供應商數量多，醫院對供應商的管理壓力大。另一方面，供應商維權意識不斷增強，采購程序的不規范很容易遭到供應商質疑和投訴，甚至不排除在缺乏事實依據和證據的情況下因對評標結果不滿的惡意投訴，存在“過度維權”現象。

4.監管要求嚴。在國家深化政府采購制度改革的大背景下，國家衛健委開展規范和加強政府采購管理三年專項行動，不斷強化醫院做為采購人的主體責任，對嚴格依法采購，嚴格按照程序采購，嚴格監督管理提出了更高要求。

綜上所述，醫院采購是一項專業性強、政策性強、涉及面廣、監管要求嚴的工作，醫院應建立一套系統、有效的采購內控管理機制以應對采購中可能出現的行政效能風險、政策落實風險、法律風險、廉政風險等。

二、構建采購內控管理有效路徑的思考

1.明確采購內控管理基本原則。內控管理機制建設有效的重要前提就是基本原則應清晰明確。財政部發布的《關于加強政府采購活動內部控制管理的指導意見》提出了內控管理的三項基本原則，包括全面管控與突出重點并舉，分工制衡與提升效能并重，權責對等與依法懲處并行。醫院的內控機制建設應當遵循三項基本原則，重點把握好以下幾方面：①合法。依法采購是采購的首要準則，也是制定采購內控機制應遵守的首要原則，要完全符合現行法律法規的要求。②適用。醫院應立足于本單位的實際情況，結合醫療業務發展情況、采購項目特點、管理架構、風險水平及政策環境等，從實際出發研究和建立采購內部控制和管理相關機制，使其適用于業務工作。③堅持問題導向。針對醫院內部管理薄弱環節和風險隱患，特別是已經發生的風險事件及其處理整改情況，明確內控建設的方向和重點。④兼顧效益。在制定內控制度時，要統籌考慮采購質量、風險和時間成本之間的平衡，兼顧規范與效率。

2.厘清采購內控管理的范圍。采購活動的參加人包括采購人、供應商、采購代理機構、評審專家。目前大多數醫院只將內控管理關注的焦點集中自己，忽視了對采購活動其他參加人的管理，容易形成短板效應。醫院應建立對采購代理機構、評審專家、供應商的管理和評價體系，將其納入醫院采購內控管理系統全盤考慮，用系統和立體的思維構建全方位的內控管理網。①建立采購代理機構選擇和評價機制，明確采購代理機構選擇標準和決策流程，確保依法、自主、擇優選取采購代理機構。委托采購代理機構辦理采購事宜的，須簽訂委托代理協議，明確雙方權利和責任。開展對代理機構的服務質量評價，根據評價情況實行暫停代理資格或取消代理資格等動態管理。②建立自主采購項目的評審專家選定和規范履職的相關工作機制。政府采購項目的評審專家如有評審不公、評審不規范或評審不專業等情況及時向政府采購監督部門反饋。③建立供應商信用管理和評價機制。對不能誠信履約的自主采購項目的供應商按照合同的約定追責，情節嚴重的限制其參加醫院采購活動。政府采購項目的供應商如有不能誠信履約的行為及時向政府采購監督部門反饋。

3.完善采購內控管理制度設計。我國現行的公立醫院需要執行的政府采購相關的法律法規有幾十個，有政府采購法、招標投標法等法律層面的，有進口產品、中小企業、環保節能產品、信息安全產品等政策功能方面的，有項目評審、信息公開、內控管理要求等業務規范方面的，有醫用耗材、藥品集中采購等行業操作方面的。條塊、類別、層級眾多，體系龐雜。醫院需要全面、仔細地研究所有采購相關法律法規，并結合醫院的采購項目特點制定采購管理制度，使其能涵蓋醫院所有的采購情形。制度設計上可以分級制定，其中：第一層級為醫院采購管理的綱領性文件，如《醫院采購管理辦法（試行）》，第二層級為采購管理辦法細化不到的，可以制定相關實施細則，并附上表格、指引、流程圖等，更加直觀且便于執行。同時，推行標準化文本建設，制定采購文件、評審表格等的通用或專項模板、示范文本。

4.建立健全采購內控管理運行機制。建立健全以“分事行權、分崗設權、分級授權”為主線的采購管理運行機制，通過明晰事權、合理設崗、分級授權、依托專業團隊等措施，實現分權、聚力和提效。①決策（立項）、執行（采購）、監督三分離。建立醫療設備、藥品、耗材、試劑等各類品目的專委會，采購的立項經過專委會集體討論審議。重大項目、重大金額等經過院長辦公會、醫院黨委會集體決策。采購執行過程建立由使用部門提需求、歸口部門管論證、招采部門行采購的“三段式”分權、“三主體”參與的“分事行權”機制。監察、審計、財務作為監督部門對采購執行進行監督。②合理設崗，強化權責對應。在內控管理中充分考慮人員和崗位的匹配程度，合理設置崗位，明確崗位職責、權限和責任主體，細化各流程、各環節的工作要求和執行標準。一是崗位分離。采購需求制定與內部審核、采購文件編制與復核、評審專家抽取與使用、采購與質疑投訴處理、合同簽訂與驗收、采購驗收與保管、付款審批與付款執行、采購執行與監督檢查等崗位分離，形成相互協調、相互制約的工作機制。二是相互監督。采購項目的重點環節，如采購需求審查、合同簽訂、履約驗收等，必須由多人、多部門共同參與。三是交流輪崗。建立輪崗交流制度，注重對采購人員的全面鍛煉，定期安排進行合理有序地輪崗交流。四是崗位問責。建立在崗監督、離崗審查和項目責任追溯制度，劃清領導責任、操作責任和廉政責任。③分級授權，強化內部審批。設置內部崗位流程審批機制，按照崗位職責設定不同權限，分級授權采購立項審批、采購需求審批、采購合同審批等，強化內部審批，避免出現越權越位、審批不到位等不合規現象。審批進度及審批意見對內公開，過程留痕。④依托專業團隊，提高采購效益。一是遴選采購代理機構，提供招標代理和專業咨詢服務。制定對采購代理機構的管理制度，明確采購代理機構的選取程序，采購代理業務的委托方式、采購代理服務質量的考核標準等內容。加強對代理機構服務的考核評價，評價結果與代理資格掛鉤。通過引入專業的招標代理和咨詢服務，既可以提升醫院采購工作的規范性和專業性，也可以提高采購的效率。二是邀請院外專家參與采購重要環節的工作，提高采購質量。對于一些技術復雜、專業性強、社會關注度高的項目，在項目的采購需求調研、項目評審、履約驗收等重要環節邀請行業經驗豐富的院外專家參與提出專業意見，提高采購質量。三是聘請專業法律顧問，對合同進行風險把控。合同對采供雙方都具有同等法律約束力，合同條款繁多，專業性強。通過法律顧問對合同文本進行嚴格把關，包括合同文本運用是否適當，是否圍繞采購需求和合同履行設置權利義務，是否明確知識產權等方面的要求，合同條款是否存在不平等條約等，可以幫助醫院最大程度維護自身權益，規避采購合同中的潛在風險。

5.建立健全風險防控機制。①開展內控風險評估。根據《公立醫院》內部控制管理辦法關于風險評估的定義，風險評估是指醫院全面、系統和客觀地識別、分析本單位經濟活動及相關業務活動存在的風險，確定相應的風險承受度及風險應對策略的過程。風險評估的結果是完善內控控制的重要依據，如沒有開展風險評估，沒有確定關鍵控制點，沒有制定相應的風險應對策略，就做不到有的放矢的實施控制活動。待違規違紀行為發生后才設法堵塞或予以懲處的事后控制，將導致控制成本高收效卻甚微，控制失去應有的效力。采購內控風險評估應當至少每年進行一次，排查內容既包括采購崗位風險也包括采購部門風險。對照采購崗位職責、執行情況，分析和確定崗位風險點。在查找崗位風險的基礎上，結合部門職能和業務工作的實際情況，查找部門在業務流程、制度機制和外部環境影響等方面存在的廉政風險點。根據權利的重要程度、自由裁量權的大小及危害程度等因素，評定風險等級。圍繞確定的風險點，有針對性地制定防控措施，通過前期預防措施、中期監控機制和后期處置辦法，形成以崗位為點、以程序為線、以制度為面的廉政風險防控機制。②開展內控評價。內部控制評價是指醫院內部對本單位內部控制建立和實施的有效性進行評價。內部控制評價分為內部控制設計有效性評價和內部控制運行有效性評價。能夠促進內部控制的有效實施和持續改善。制度在執行過程中是否存在漏洞，開展風險評估并制定的防范措施是否有效，這些都可以通過開展內部控制評價，找出內部控制的缺陷并有針對性地進行克服。因此，內部控制評價是一個評價、反饋、再評價的動態過程，能夠促使醫院及其員工經常性地審視其內部控制系統，持續改善內控的有效性。③強化內控監管。建立采購全過程監督管理機制，明確醫院采購工作監督部門及職責，并按職責對采購預算執行、采購需求審查、采購活動組織、答復詢問質疑等實施監督。通過檢查，考核，公開問題反饋和受理渠道，開展采購常規審計和專項審計等多種措施對采購行為進行有效監管。

6.強化技術保障，提高管控效果。利用信息化技術手段保障采購內控管理工作的有效開展，提升采購內控管理效能。一是推行“制度+信息化”。將制度與流程，崗位與職權內嵌于信息化系統，實現制度流程化，流程信息化。二是將采購管理系統與預算管理系統、合同管理系統、資產管理系統相結合，利用信息技術手段，實現采購進度可視化，提高采購透明度及采購效率。三是通過對采購項目的信息進行數據挖掘和系統分析，可為采購業務開展積累有效數據，從而進一步優化采購管控流程，提高采購效率。四是利用信息化可實現對采購全過程的動態監管，提升采購監管效能。

7.加強思想教育和專業培訓，提高采購隊伍能力建設。醫院采購工作是一項相當復雜，需要多部門和人員共同參與的工作。相關部門及人員不僅應當具備一定的理論水平和專業知識，還應當具備責任意識和紀律意識。醫院應通過線上、線下多種形式加強思想教育和專業培訓，學習內容既要有政策法規、業務知識、實務操作方面的，提升采購水平，還要有思想教育、廉政紀律方面的，強調履職盡責。加強對思想教育和業務能力的齊抓共管，建設一支講政治、守底線、懂業務、善溝通的采購隊伍，對于加強采購內控管理能起到積極而重要的作用。

三、總結

通過明確采購內控管理基本原則，厘清采購內控管理范圍，完善采購內控管理制度設計，建立健全采購內控管理運行機制和風險防控機制，強化技術保障，加強思想教育和專業培訓等，構建科學合理的采購內控管理機制，形成責任明晰、分權制衡、流程制約、過程監控的采購內部管理及監控格局，實現崗位、權力、程序、責任、制度的有機結合，有效提升工作和權力運行控制的嚴密性，有效實現內控促廉與采購工作雙促共贏，共同提升。