纖維支氣管鏡模擬培訓在氣道管理與胸外科麻醉教學中的應用

金冰心（通信作者），商寅，陳美珍，俞玉龍，陳偉

浙江省臺州醫院 （浙江 臺州 317000）

纖維支氣管鏡是解決困難氣道的有效手段，而且是實現可視化麻醉教學的有力工具[1]，尤其在雙腔支氣管定位檢查時具有直觀、可靠的優勢，能快速、準確地判斷雙腔導管的位置[2]。纖維支氣管鏡引導氣管插管是一項復雜的操作技能，操作者不僅要熟練掌握專業知識，而且要注重規范化操作訓練，以從容應對各種困難氣道[3-4]。因此，纖維支氣管鏡操作是麻醉科住院醫師規范化培訓學員必須掌握的技能之一。目前，隨著醫學倫理學和醫學人文的不斷完善，纖維支氣管鏡教學及其他臨床有創操作類教學對患者的直接和潛在傷害已引起臨床及患者的高度重視。基于此，本研究探討纖維支氣管鏡模擬培訓在氣道管理與胸外科麻醉教學中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年9 月至2021 年6 月在我院麻醉科進行住院醫師規范化培訓的33 名學員分為兩組，其中將2018 級的11 名學員作為對照組，將2019 級、2020 級的22 名學員作為試驗組。對照組為住院醫師規范化培訓第3 年學員，其中男5 名，女6 名。試驗組為住院醫師規范化培訓第1、2 年學員，其中男12 名，女10 名。33 名學員進入我院培訓時均為應屆麻醉學專業本科畢業。所有研究對象均熟悉本研究目的，并自愿加入本研究。

1.2 方法

對照組按照傳統教學培訓：學員在胸外科麻醉輪轉時由麻醉科帶教老師進行理論授課、臨床操作帶教3 個月。

試驗組采用纖維支氣管鏡模擬培訓，共包括2 個階段。第一階段，帶教老師理論授課纖維支氣管鏡的使用方法、氣道解剖結構等內容，并采用支氣管模型（支氣管模型是專門為軟性內窺鏡操作技能教學和練習設計的非人體解剖結構訓練系統，使用者可操作軟性內窺鏡進入支氣管模型內部，觀察模型內部不同位置的圖標）進行纖維支氣管鏡使用方法的操作帶教，且每名學員必須進行至少30 次模擬練習。第二階段，帶教老師采用升級版支氣管模型（仿照真實人體肺組織結構設計）進行操作帶教，主要內容為認知氣道解剖結構，熟練找到10 個肺段，每名學員必須進行至少30 次模擬練習。試驗組完成2 個階段培訓并考核通過后，至胸外科進行麻醉輪轉。

1.3 觀察指標

比較試驗組培訓前、第一階段培訓后在模擬支氣管模型中尋找目標物品的總時間、導向光源觸壁次數及第二階段培訓后在升級版模擬支氣管模型尋找10 個肺段的總時間、導向光源觸壁次數與對照組培訓后數據，并比較兩組胸外科麻醉輪轉期間纖維支氣管鏡引導雙腔導管定位的操作時間（纖維支氣管鏡經過門齒到鏡下顯示氣管隆嵴處見雙腔導管藍色套囊的時間）。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 試驗組培訓前、第一階段培訓后與對照組培訓后比較

試驗組培訓前在模擬支氣管模型中尋找目標物品的總時間長于對照組培訓后，導向光源觸壁次數多于對照組培訓后，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組第一階段培訓后在模擬支氣管模型中尋找目標物品的總時間短于對照組培訓后（P<0.05），但導向光源觸壁次數與對照組培訓后相近（P>0.05），見表1。

表1 試驗組培訓前、第一階段培訓后與對照組培訓后比較（±s）

表1 試驗組培訓前、第一階段培訓后與對照組培訓后比較（±s）

組別 人數培訓前第一階段培訓后尋找目標物品總時間（s）導向光源觸壁次數（次）尋找目標物品總時間（s）導向光源觸壁次數（次）試驗組 22 285.5±36.73 15.27±3.27 64.5±15.74 4.59±1.5對照組培訓后11 85.82±14.61 4.00±1.61 85.82±14.61 4.00±1.61 t 22.2213.27-3.75-1.60 P<0.001<0.001 0.001 0.121

2.2 試驗組第二階段培訓后與對照組培訓后比較

試驗組第二階段培訓后，在升級版支氣管模型中尋找10 個肺段的總時間、導向光源觸壁次數與對照組培訓后相近，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 試驗組第二階段培訓后與對照組培訓后比較（±s）

表2 試驗組第二階段培訓后與對照組培訓后比較（±s）

導向光源觸壁次數（次）試驗組2279.45±10.413.68±1.39對照組培訓后1184±133.55±1.44 t-1.0890.262 P 0.2850.795組別人數 尋找10 個肺段的總時間（s）

2.3 兩組纖維支氣管鏡操作時間比較

試驗組纖維支氣管鏡操作時間為（20.68±7.89）s，與對照組的（23.82±6.03）s 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

傳統纖維支氣管鏡教學方法是帶教老師在臨床患者身上操作演示，學員熟悉整個操作流程后再進行操作，部分學員操作不熟練可能導致患者出現氣管水腫、氣管痙攣甚至生命體征不穩定等不良事件，影響患者生命安全，同時打擊學員的自信心。熟練操作纖維支氣管鏡是對麻醉醫師的基本要求，但氣道的個體差異性和生理變異均會給初學者造成一定的困難，目前的醫療環境也使初學者日常工作中的操作機會十分有限，這對于年輕醫師的規范化培養非常不利[5]。模擬教學不僅可有效避免纖維支氣管鏡初學學員操作實踐初期對患者造成的傷害；同時，學員脫離了緊張的臨床環境，可以反復訓練并在操作過程中隨時停止，接受更詳細的指導[6-7]。

本研究結果顯示，試驗組培訓前在模擬支氣管模型中尋找目標物品的總時間長于對照組培訓后，導向光源觸壁次數多于對照組培訓后，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組第一階段培訓后在模擬支氣管模型中尋找目標物品的總時間短于對照組培訓后（P<0.05），但導向光源觸壁次數與對照組培訓后相近（P>0.05）。以上結果說明，試驗組培訓前對于纖維支氣管鏡操作、肺部解剖結構不熟悉，但經過第一階段培訓后，其能夠熟練掌握纖維支氣管鏡的使用手法、操作要領，在模型上的操作熟練程度優于對照組。

本研究結果顯示，試驗組學員第二階段培訓后，在升級版支氣管模型中尋找10 個肺段的總時間、導向光源觸壁次數與對照組培訓后相近，差異無統計學意義（P>0.05）。以上結果說明，經過升級版支氣管模型培訓后，試驗組學員對氣管、支氣管的解剖認知形象具體，且多次操作練習后手法熟練度得到較大提升。

在扎實的理論基礎上，掌握纖維支氣管鏡操作要領需要大量的臨床實踐[8]。美國胸外科協會建議，纖維支氣管鏡初學者至少應在指導下完成100 例操作才可勝任此項工作[9]。Wolf 等[10]通過纖維氣管鏡模擬器為無操作基礎學員進行標準化培訓，結果多數學員順利完成纖維支氣管鏡操作，較傳統培訓效果更好且培訓時間大大縮短。本研究結果顯示，兩組進入胸外科臨床麻醉輪轉后，纖維支氣管鏡操作時間差異無統計學意義（P>0.05），說明試驗組經過模擬培訓后能夠掌握操作要領，熟悉解剖知識，進入臨床實踐可以達到與對照組相近的技能操作水平[11-12]。

本研究的不足之處在于，對照組未經過模擬培訓，而直接采用模型進行考核，可能導致研究結果存在一定偏差，后續將優化考核指標，提高研究結果的客觀性和準確度。