分期切開復位內固定術治療開放性踝關節骨折患者的臨床效果

顧曉娟

江蘇省昆山市中醫醫院 （江蘇 昆山 215300）

踝關節骨折是臨床常見創傷性骨折類型。骨骼無移位的踝關節骨折多采用石膏或支具固定，有移位的踝關節骨折多采用內固定術治療。切開復位內固定術是臨床治療踝關節骨折患者的主要術式，且多采用急診手術，以短期內恢復踝關節功能，避免骨骼畸形愈合導致的功能障礙，改善預后[1]。但病情復雜的開放性踝關節骨折由于創面污染嚴重、周圍軟組織損傷等原因，會增加急診手術操作難度，延長手術時間，甚至損傷周圍組織，增加術后并發癥發生風險[2]。有研究顯示，分期切開復位內固定術可在前期去除創面污染，減輕軟組織腫脹，有助于修復損傷組織，在一定程度上降低手術難度，但會延長患者的治療時間和住院時間[3]。基于此，本研究探討分期切開復位內固定術治療開放性踝關節骨折患者的臨床效果，以期為臨床選擇最佳手術時機提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年10 月醫院收治的40 例開放性踝關節骨折患者，按數字隨機表法分為兩組，每組20 例。試驗組男12 例，女8 例；年齡18～68 歲，平均（42.93±3.15）歲；骨折部位，左踝9 例，右踝11 例；致傷原因，交通意外傷12 例，高處墜落傷5 例，其他傷3 例；Gustilo 分型，Ⅲa 型11 例，Ⅲb 型5 例，Ⅲc 型4 例；Lange-Hansen 分型，旋前外旋Ⅳ度6 例，旋后外旋Ⅳ度14 例；創面面積12～36 cm2，平均（24.12±3.08）cm2。對照組男10 例，女10 例；年齡18～72 歲，平均（43.10±3.24）歲；骨折部位，左踝12 例，右踝8 例；致傷原因，交通意外傷10 例，高處墜落傷5 例，其他傷5 例；Gustilo 分型，Ⅲa 型8 例，Ⅲb 型6 例，Ⅲc 型6 例；Lange-Hansen 分型，旋前外旋Ⅳ度8 例，旋后外旋Ⅳ度12 例；創面面積12～40 cm2，平均（23.96±3.10）cm2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經X 線、CT 等檢查確診為開放性踝關節骨折；單側骨折；骨折至入院時間<12 h。排除標準：伴其他部位骨折；閉合性骨折；病理性骨折；陳舊性骨折；伴心、肝、腎等多臟器疾病。

1.2 方法

試驗組采用分期切開復位內固定術治療。一期手術：踝關節脫位患者行急診手法復位，采用支具外固定，對患肢進行清創、縫合，留置負壓封閉引流管，術中對脛距關節對位，以克氏針、張力帶固定患側；脛距關節脫位患者采用粗克氏針從足底至脛骨進行固定，或進行跟骨牽引；脛前動脈斷裂患者進行血管吻合；若踝關節部位腫脹、皮膚回縮，可采用稀疏減張技術進行縫合，再對創面以負壓吸引敷料覆蓋，置入灌注引流管，采用慶大霉素灌注沖洗。二期手術：一期手術后3 d，去除負壓吸引裝置，清創、換藥后，立即實施固定外踝切開復位內固定+外支架固定術（于踝關節后外側做切口或做標準外踝切口，在腓骨長短肌前方充分暴露外踝骨折部位和下脛腓聯合前部，于腓骨長短肌后方間隙暴露后踝，操作過程中注意保護腓淺神經），外踝部骨折患者需先進行復位，采用鋼板固定，再固定后踝。三期手術：二期術后，對骨折創面繼續清創，實施內踝固定術（患者取仰臥位，做標準內踝弧形切口，期間保護大隱靜脈，將關節囊切開后，暴露骨折部位，直視下對骨折部位進行復位，以空心釘或鋼板進行固定），旋前損傷患者術中需檢查下脛腓關節的穩定性，若關節穩定性欠佳，可用皮質層螺釘固定。

對照組采用急診切開復位內固定術治療：存在血管神經損傷的患者可采用急診手術矯治畸形脫位，確認無禁忌證后，于6～8 h 完成切開復位內固定術（于踝關節后外側做切口或做標準外踝切口，在腓骨長短肌前方充分暴露外踝骨折部位和下脛腓聯合前部，于腓骨長短肌后方間隙暴露后踝，以空心釘或鋼板固定骨折部位）。

兩組術后均抬高患肢，冰敷手術部位；術后4 周復查骨折愈合狀況，并在醫師指導下進行患肢負重練習；8～12 周后進行肢體完全負重練習（留置下脛腓螺釘的患者在完全負重練習前需取出螺釘，避免螺釘斷裂）。

1.3 觀察指標

比較兩組恢復優良率（術后1 周采用Mazur 踝關節功能評價分級系統[4]評價，包括踝關節疼痛、活動、畸形等，總分100 分，90～100 分為恢復情況優，80～89 分為恢復情況良，70～79 分為恢復情況可，<70 分為恢復情況差）、腫脹消除時間、骨折愈合時間、住院時間，術前和術后3 個月的踝關節活動度（包括跖屈、背伸、外翻、內翻角度）、踝關節功能[采用踝-后足評分系統（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）[5]評估，內容包括疼痛、功能、力線情況，總分100 分，評分與踝關節功能呈正相關]、疼痛程度[采用疼痛數字評價量表（numerical rating scale，NRS）[6]評估，總分10 分，評分與疼痛程度呈正相關]，術后3 個月的距骨傾斜角（采用X 線片檢查）、患側內踝間隙（采用X 線片檢查）及術后并發癥（切口感染、內固定斷裂、神經損傷）發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s 表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組恢復優良率比較

術后1 周，兩組恢復優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組恢復優良率比較

2.2 兩組腫脹消除時間、骨折愈合時間、住院時間比較

試驗組腫脹消除時間、骨折愈合時間均短于對照組，住院時間長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床恢復時間比較（±s）

表2 兩組臨床恢復時間比較（±s）

組別例數 腫脹消退（d） 骨折愈合（周）住院時間（d）試驗組20 8.51±1.2610.25±2.4618.73±3.05對照組2012.47±1.3814.38±2.5112.47±1.86 t 9.477 5.255 7.837 P<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組踝關節活動度比較

術前，兩組踝關節活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月，試驗組踝關節跖屈、背伸角度高于對照組，外翻、內翻角度低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組踝關節活動度比較（°，±s）

表3 兩組踝關節活動度比較（°，±s）

注：與同組術前比較，aP<0.05

組別 例數跖屈背伸術前術后3 個月術前術后3 個月試驗組 20 9.96±1.24 18.24±1.68a 12.86±2.41 28.43±3.64a對照組 20 10.12±1.36 14.13±1.52a 13.04±2.48 24.12±3.58a t 0.389 8.1130.2333.775 P 0.700<0.0010.8170.001組別 例數外翻內翻術前術后3 個月術前術后3 個月試驗組 20 6.60±1.04 2.04±0.24a7.60±1.21 2.01±0.28a對照組 20 6.53±1.05 2.89±0.36a7.54±1.23 2.90±0.37a t 0.212 8.7860.156 8.578 P 0.833<0.0010.877<0.001

2.4 兩組踝關節功能、疼痛程度比較

術前，兩組AOFAS 評分、NRS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月，試驗組AOFAS 評分高于對照組，NRS 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組踝關節功能、疼痛程度比較（分，±s）

表4 兩組踝關節功能、疼痛程度比較（分，±s）

注：與同組術前比較，aP<0.05；AOFAS 為踝-后足評分系統，NRS 為疼痛數字評價量表

組別 例數AOFAS 評分NRS 評分術前術后3 個月術前術后3 個月試驗組 20 48.83±5.28 83.61±3.27a 8.01±1.04 1.42±0.63a對照組 20 50.17±5.31 73.89±3.21a 7.89±1.06 2.51±0.72a t 0.800 9.4860.361 5.095 P 0.429<0.0010.720<0.001

2.5 兩組距骨傾斜角、患側內踝間隙比較

術后3 個月，試驗組距骨傾斜角、患側內踝間隙均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組距骨傾斜角、患側內踝間隙比較（±s）

表5 兩組距骨傾斜角、患側內踝間隙比較（±s）

組別例數 距骨傾斜角（°）內踝間隙（mm）試驗組204.21±1.013.28±0.56對照組205.38±1.124.61±0.73 t 3.469 6.465 P 0.001<0.001

2.6 并發癥

試驗組術后發生切口感染1 例，并發癥發生率為5.00%（1/20）。對照組術后發生切口感染2 例、神經損傷1 例，并發癥發生率15.00%（3/20）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.278，P=0.598）。

3 討論

踝關節是承擔人體重量最重要的結構之一，由脛腓骨下端、距骨及其周圍韌帶組成，且關節結構緊密。一旦受到外力作用，踝關節極易發生嚴重骨折[7]。踝關節骨折屬于關節內骨折，病情復雜的開放性骨折因周圍軟組織廣泛損傷及大量皮膚缺損和創面污染，極易導致創面嚴重感染，延長住院時間，但急診手術會因創面污染、感染等因素增加骨折復位難度及內固定難度，影響術后恢復效果[8]。因此，切開復位內固定術手術時機的確定對改善患者預后具有重要意義。

本研究結果顯示，兩組術后1 周恢復優良率和術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），說明分期切開復位內固定術的治療效果、安全性與急診手術均相似。但朱永敢等[9]研究發現，分期切開復位內固定術的治療效果較好。本研究結果與其不同，可能是樣本量不同和骨折類型不同導致了研究結果差異。試驗組腫脹消除時間、骨折愈合時間均短于對照組，住院時間長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明分期切開復位內固定術能縮短患者軟組織腫脹時間及骨折愈合時間，但由于分期術為避開軟組織損傷期，需在一期清創、換藥處理后3 d 左右實施切開復位內固定術，故而會延長患者的住院時間。術后3 個月，試驗組踝關節活動度、功能及疼痛程度均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。原因如下：急診手術因術前創面污染、皮膚缺損等問題會增加切口感染風險，影響手術效果，且手術時軟組織處于軟組織腫脹期，疼痛較明顯；而分期切開復位內固定術先行清創、換藥，確保創面無污染且軟組織腫脹好轉后再行內固定術，可避免不良因素影響手術效果，利于促進踝關節功能恢復。

需要注意的是，切開復位內固定術在對骨折塊進行解剖復位時，也要恢復內踝、外踝的正常生理斜度，使脛骨遠端踝穴與距骨體鞍狀關節面相吻合，從而避免發生踝關節不穩定及遠期創傷性關節炎；同時，因開放性骨折軟組織損傷嚴重且廣泛，后期愈合瘢痕會限制踝關節活動，因此術后可進行持續被動活動，根據患者耐受度增加活動范圍，延長活動時間，進而增加踝關節活動范圍，減輕踝部術后腫脹、疼痛程度，提高患者康復效果。

綜上所述，分期切開復位內固定術治療開放性踝關節骨折患者利于增加踝關節活動度，改善踝關節功能，減輕疼痛。