切開復位橈骨遠端掌側鋼板內固定術治療不穩定型橈骨遠端骨折患者的臨床效果

王建軍，姚玉龍

江西省高安市人民醫院 （江西 高安 330800）

橈骨遠端骨折（distal radius fractures，DRFs）是指間接暴力沖擊橈腕關節所引起的骨折。不穩定型DRFs 是一種特定類型的DRFs，涉及橈骨、尺骨、腕骨間的關節面，多發生于中老年人群[1-2]。不穩定型DRFs 發病部位的骨骼穩定性較差，骨折發生后，斷端呈分離移位，如不及時予以固定治療，移位的骨骼可損傷正中神經功能、破壞橈動脈血流灌注，進而導致腕關節功能異常。目前，臨床多采用手術治療不穩定型DRFs 患者，其中以閉合復位石膏外固定術應用最為廣泛。閉合復位石膏外固定術不增加開放損傷感染風險，但復位固定效果不確切，術后復位不良可誘發關節炎癥，影響關節穩定性[3]。切開復位鋼板內固定術可通過鋼板連接關節面，增強固位效果，對提高骨折端關節穩定性、加快關節功能恢復具有積極意義[4]。基于此，本研究探討切開復位橈骨遠端掌側鋼板內固定術治療不穩定型DRFs 患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2022 年9 月我院收治的66 例不穩定型DRFs 患者作為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，每組33 例。試驗組男20 例，女13 例；年齡23～70 歲，平均（42.51±10.50）歲；骨折原因，交通事故16 例，高空墜落6 例，跌倒3 例，運動損傷8 例；骨折AO 分類法，A3 型12 例，C1 型9 例，C2 型5 例，C3 型7 例；骨折至就醫時間2～10 h，平均（5.02±2.04）h。對照組男18 例，女15 例；年齡22～71 歲，平均（43.63±9.92）歲；骨折原因，交通事故13例，高空墜落9例，跌倒4例，運動損傷8 例；AO 分類法，A3 型11 例，C1 型9 例，C2 型6 例，C3 型7 例；骨折至就醫時間1～10 h，平均（4.93±2.09）h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：外傷史明確；傷后臨床表現為腕關節疼痛、活動受限，伴明顯壓痛；觸診尺橈骨莖突關系異常，結合X 線檢查確診為不穩定型DRFs。排除標準：開放式骨折或雙側骨折；存在腕部骨折既往史；手術指征不明確；多發性骨折；合并局部或全身感染性疾病；橈腕關節骨折脫位；掌側邊緣小撕脫骨折；單純橈骨莖突骨折；Barton 骨折。

1.2 方法

試驗組行切開復位橈骨遠端掌側鋼板內固定術治療：行臂叢神經阻滯麻醉后，協助患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾；于患者上臂1/3 處扎止血帶，于腕部掌側做一長60～80 mm 的切口，沿切口上緣切開體表肌膚、皮下組織以暴露術野，游離橈側腕屈肌肌腱、掌長肌肌腱，分別向尺側、橈側牽拉正中神經、拇長屈肌腱，確保旋前方肌橈骨起點完全暴露，予以分離，充分暴露骨折局部；體積較小的骨折塊使用1 枚1.5 mm 克氏針復位并卡壓固定，若骨折塊已造成關節面塌陷，則需進行同側骼骨的植骨操作；C 型臂X 線機透視下確定骨折端對位良好，掌傾角、尺偏角恢復后，于橈骨遠端掌側對解剖鋼板作內固定處理。

對照組行閉合復位石膏外固定術治療：行臂叢神經阻滯麻醉后，協助患者取仰臥位，兩位手術助手位于患者患側，雙手握住患者患側腕部、前臂上段，以穩定持續的力量進行拔伸牽引，時間持續1 min；拔伸牽引期間，手術醫師使用左、右側大拇指用力按壓骨折遠端，其余手指緊握尺橈骨近端向上提；同時，告知患者患側手自然放松，掌心向下，并向上、下、左、右彎曲手腕，做掌屈背伸及橈偏尺偏動作；正確擺放掌屈尺偏位后，采用牽引法給予骨折局部復位處理；觀察患側肢體無畸形，X 線片顯示骨折對位良好后，給予石膏固定；如骨折對位欠佳，需于X 線透視下給予整復，直至骨折復位良好后予以外固定處理。

兩組術后均持續隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組治療優良率：腕部腫脹、皮下瘀斑消失，按壓未見疼痛，X 線片提示骨折處對線良好，腕部關節功能正常，為優；臨床癥狀基本消失，伴輕微按壓痛，X 線片提示橈骨骨折不完全愈合，腕部關節功能有所恢復，日常活動部分受限，為良；臨床癥狀明顯改善，有按壓痛，X 線片提示橈骨骨折部分愈合，腕部關節部分恢復，為中；臨床癥狀無變化或加重，X 線片提示尺橈骨莖突關系異常，腕部關節活動明顯受限，為差[5]；優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（2）比較兩組術后并發癥發生率：記錄兩組腕管綜合征、肩手綜合征、創傷性關節炎、骨折延遲愈合的發生情況。（3）比較兩組手術前后的腕關節功能：采用X 線片評估掌傾角、橈骨高度、關節面臺階。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s 表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療優良率比較

試驗組治療優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療優良率比較

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組腕關節功能比較

術前，兩組掌傾角、橈骨高度、關節面臺階比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，試驗組掌傾角大于對照組，橈骨高度高于對照組，關節面臺階低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組腕關節功能比較（±s）

表3 兩組腕關節功能比較（±s）

注：與同組術前比較，aP<0.05

組別例數掌傾角（°）術前術后試驗組3310.08±1.3916.45±1.51a對照組339.97±1.3414.33±1.55a t 0.327 5.628 P 0.745<0.001組別例數橈骨高度（mm）術前術后試驗組336.40±0.6712.23±1.55a對照組336.48±0.6410.20±1.64a t 0.496 5.168 P 0.622<0.001組別例數關節面臺階（mm）術前術后試驗組331.59±0.310.88±0.21a對照組331.53±0.341.06±0.24a t 0.7493.242 P 0.4570.002

3 討論

橈骨是前臂開展旋轉活動的重要組成部分，可對腕關節活動度及人體活動功能產生重要影響[6]。橈骨莖突與尺骨莖突平面連接處一旦遭受外力，容易發生不穩定型DRFs。不穩定型DRFs 患者表現為腕關節活動受限、疼痛明顯、不能受力或外觀畸形等，不僅會因失去支撐而導致腕關節喪失穩定型，還會使大部分應力傳遞至前臂部位，增加前臂負荷，嚴重損傷腕關節功能。由此可見，及早固定骨折斷端，對于促進骨折愈合、改善腕關節功能至關重要。

目前，臨床主張采用手術治療不穩定型DRFs 患者，以閉合復位石膏外固定術應用較為廣泛。該術式可避免術中有創操作造成的損傷，在促進骨折愈合方面具有一定療效，但其主要通過手法復位后配合石膏外固定，受操作者整復手法等因素影響，難以保證理想的骨折對位與固定效果。本研究結果顯示，試驗組治療優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后，試驗組掌傾角大于對照組，橈骨高度高于對照組，關節面臺階低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。上述結果提示，切開復位橈骨遠端掌側鋼板內固定術治療不穩定型DRFs 患者的效果優于閉合復位石膏外固定術。究其原因為：切開復位橈骨遠端掌側鋼板內固定術通過逐層切開骨折局部皮膚及皮下組織，直視觀察骨折部位，可獲得良好的手術視野，同時于橈骨遠端掌側，即骨折高發部位給予解剖鋼板內固定，其穩定性較石膏外固定高，能夠在無外力明顯作用的情況下，防止骨折斷端呈分離移位，從而保護骨折斷端正常的解剖結構，不僅可以恢復關節平面平整性，固定移位的骨折塊，還有助于恢復骨折斷端的正常對位，促進骨膜成骨細胞再生，故該術式的治療優良率顯著高于閉合復位石膏外固定術[7-9]；同時，該手術通過對橈骨掌側進行內固定，鋼板可以支撐遠端骨折塊，將應力傳導至橈骨干，中和背伸肌力造成的應力，有效獲得軟骨下支撐，繼而提高遠端關節骨折塊的穩定性；此外，掌側鋼板固定的位置略低于分水嶺線，相較于背側鋼板固定，可以減少對肌腱的刺激，且存在充分的操作空間，可以有效避免肌腱與植入物直接接觸，使旋前方肌覆蓋大部分植入物，繼而降低手術對軟組織的不良影響，對減少術后并發癥有一定效果。

綜上所述，與閉合復位石膏外固定術相比，切開復位橈骨遠端掌側鋼板內固定術治療不穩定型DRFs 患者的療效更顯著，且可降低術后并發癥發生率，改善術后腕關節功能。