護理質(zhì)量管理中應用護理敏感指標的研究進展

李 穎

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控科，山東 菏澤，274000）

科學的構(gòu)建并應用護理敏感指標對提高護理質(zhì)量管理的水平和效率至關重要，因為這是護理管理人員分析質(zhì)量數(shù)據(jù)、管理質(zhì)量數(shù)字和圖像的重要工具[1]。2016年，國家衛(wèi)健委下屬的醫(yī)院和護理管理中心收集了13 項共同的護理敏感指標，并啟動了國家護理數(shù)據(jù)方案，以收集和分析數(shù)據(jù)[2]。然而，在指標的可信度和有效性，以及在不同行業(yè)應用敏感指標方面的缺乏研究，同時臨床護士對指標的了解和在質(zhì)量控制方面的應用不足。鑒于此，本文對目前構(gòu)建和運行中的護理敏感指標的情況進行了全面審查，為制訂系統(tǒng)性、科學性、有效性的護理敏感指標提供參考。

1 護理敏感指標概述

敏感性護理質(zhì)量指標主要是通過數(shù)據(jù)來反映對應的護理質(zhì)量，是在臨床實踐中評估臨床護理質(zhì)量和界定護理質(zhì)量指標的一種支持工具[3]。在護理質(zhì)量管理中的重點是監(jiān)測和評價標準，制訂的標準能夠指導護理人員更好地照料患者，進而定量評估、監(jiān)測對護理結(jié)果產(chǎn)生影響的環(huán)節(jié)，如護理管理、臨床實踐等[4]。不同的觀點可以進行不同的理解，指標應當是易于觀察、容易獲得和可靠的[5-7]。

2 護理敏感性質(zhì)量指標背景

19 世紀50年代，Nightingale 第一次通過統(tǒng)計的方法對護理人員工作和患者結(jié)局的關系進行對應分析，得到較多學者和護理工作者的關注。上個世紀60年代末，“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論模型被學者Donabedian 提出，為評估照護質(zhì)量提供了一定的科學依據(jù)。為了支持評估及監(jiān)測護理質(zhì)量的大量統(tǒng)計工作，1998年，美國成立了國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫（NDNQI）。隨著美國護理敏感性定性質(zhì)量指標的問世及完善，其他國家針對此領域也已進行了相應研究。近年來，護理敏感性質(zhì)量指標在我國也逐漸引起重視，各級醫(yī)院都在制訂以及實施敏感護理指標，一些敏感專業(yè)護理指標也在逐步形成。

2.1 國外研究進展

1994年，美國護士協(xié)會（ANA）發(fā)起一項名為“護理質(zhì)量與安全”的行動，并開展了一項關于評價護理人員配置與護理質(zhì)量關系相關指標的研究。在該行動中，人們逐漸厘清了護理敏感性指標的概念，頒布了10 個護理敏感質(zhì)量指標及其應用指南[8]。美國在護理質(zhì)量敏感指標方面研究層次較為深入，其研究結(jié)果為臨床工作提供了巨大貢獻，通過構(gòu)造出本土的護理敏感指標體系，為各國護理界的學習、借鑒提供了依據(jù)；新西蘭、泰國、日本、英國和澳大利亞等多個國家的研究人員通過對相應文獻分析，制訂了各國的護理指標，雖然每個國家都有自己的重點，但這些指標的敏感性和準確性并不明確，仍需結(jié)合自身情況詳細制訂本土所需的質(zhì)量指標體系[9]。

2.2 我國護理敏感性質(zhì)量指標研究進展

隨著美國護理質(zhì)量指數(shù)的迅速發(fā)展，我國的護理管理人員也開始采用和研究護理質(zhì)量指數(shù)[10]。2005年，在上海兒科學中心、上海交通大學醫(yī)學院啟動了一個名為“建立兒科和護理敏感指標系統(tǒng)”的項目，這是我國在護理框架內(nèi)首次采用護理敏感指標體系進行探索性研究。自2006年以來，根據(jù)高質(zhì)量、高風險、注重問題和人道主義的原則，選定了7 項指標（包括床護比、護患比、不同級別護士的配置、每例住院病人24 h 平均護理時數(shù)、護士離職率、住院病人跌倒發(fā)生率、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率）作為醫(yī)院護理的敏感指標，臨床工作不斷得到改善，從監(jiān)測、衡量、評估、分析等方面提高了護理質(zhì)量，護理服務的標準化促進護理質(zhì)量不斷提高[11]。2007年，在多方努力下，Donabedian 的《醫(yī)療質(zhì)量評估與檢測》中文版問世，在其理論指導下，結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果模式在我國得到了長足發(fā)展[12]。中山大學附屬第一醫(yī)院在2012年率先制訂了護理質(zhì)量指數(shù)，為護理管理人員評估、監(jiān)測和評價其護理質(zhì)量提供了相對科學的依據(jù)。天津護理控制中心也緊隨其后，在2014年建立了三級護理質(zhì)量核心指標系統(tǒng)，以評估該地區(qū)護理質(zhì)量，并不斷改進方法，以期為臨床提高護理質(zhì)量提供有效依據(jù)和科學決策。自2014年以來，經(jīng)過兩年的努力，國家護理服務委員會考慮了對醫(yī)院、護理管理中心內(nèi)部和外部護理質(zhì)量管理狀況的研究，將13 項指標匯編如下：6 項結(jié)構(gòu)指標（床位護理比率、患者護理人員比率、每名住院患者一天內(nèi)護理平均時間、各級護士的組成、護士自愿離職率和對其護理環(huán)境的評估）、1 項業(yè)務指標（住院患者的身體約束率）和6 項結(jié)果指標（醫(yī)院壓瘡、非計劃拔管、住院跌倒、與導管有關的尿路感染發(fā)生率、與中央導管有關的出血和與呼吸系統(tǒng)有關的肺炎發(fā)生率），建立國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，希望將這些數(shù)據(jù)應用于護理管理和臨床服務，不斷提高護理質(zhì)量[13]。

3 護理敏感質(zhì)量指標篩選

為達到高質(zhì)量的護理效果，突出護理的獨特性，篩選護理質(zhì)量敏感指標時應選擇對護理質(zhì)量敏感的指標，首先必須反映護理的獨特性，否則很難選擇高質(zhì)量的指標來指導護理工作；此外，嚴格進行質(zhì)量管理，若質(zhì)量管理情況未達標則無法申請，著重發(fā)展簡便且高效的護理管理，必須強調(diào)質(zhì)量管理要求，沒有這些要求，就無法申請質(zhì)量管理；最后，把重點放在簡單和更好的特點上，即在管理護理質(zhì)量方面通過“以點帶面”的影響，增加能反映出規(guī)模、風險以及問題的指標[14]。

3.1 體現(xiàn)專業(yè)技術(shù)和患者安全

根據(jù)護理的特點檢查護理類型的敏感指標時，護理的范圍應能夠反映專業(yè)護理技術(shù)隔離的指標（各種疾病在重癥護理中的感染發(fā)生率）、對患者護理安全的關切（如跌倒等情況的發(fā)生率）以及護理中的身體和心理體驗（限制使用和疼痛管理）的指標。

3.2 結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果的篩選

質(zhì)量管理系統(tǒng)通常從質(zhì)量管理的“結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果”方面開始[15]。選擇對護理質(zhì)量敏感的指標時，不應忽視影響護理過程和結(jié)果的結(jié)構(gòu)性因素，如反映護理工作者人數(shù)和質(zhì)量高的結(jié)構(gòu)性指標，以及護理結(jié)果，如意外從接受護理的患者身上拔管。

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標

選擇病床和對應護理人員的比例是為了反映開放床位與護理提供者之間的匹配。其表示為實際開放床位數(shù)與同期專業(yè)護士人數(shù)的比例。合理的床護比例可確保每個床位內(nèi)有基本的護理人員，滿足患者對護理服務的需要，并最大限度地發(fā)揮利用護理資源。

3.2.2 過程指標

選擇留在醫(yī)院的患者的身體限制率，身體限制是指使用物理手段限制患者的行動、移動自由和身體的正常使用。計算方法：住院患者的健康日數(shù)/住院患者住院天數(shù)×100%。這表明身體限制不僅無法減少計劃外的拔管情況發(fā)生，而且還造成了許多負面的質(zhì)量問題。通過規(guī)范住院患者約束帶的使用，發(fā)現(xiàn)意外事故是可以避免的，而且質(zhì)量也有所提高。

3.2.3 結(jié)果指標

確定與重癥加強護理病房（ICU）有關的泌尿系統(tǒng)感染的流行程度，與ICU 有關的泌尿系統(tǒng)感染指患者被留置或拔除導尿管后48 h 內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，這是醫(yī)院內(nèi)最常見的一種感染[16]。泌尿系統(tǒng)感染增加了患者的痛苦及治療費用，給患者帶來了身體、心理以及經(jīng)濟的多重負擔。護理人員有責任采取有效措施，預防和控制醫(yī)院感染，減少尿道感染發(fā)生風險。由于ICU 患者病情較為危重，應將急救儀器設備、人員配備、藥物使用安全、輸血治療安全、患者管道安全、護理不良事件發(fā)生率、醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率作為護理敏感性指標，以此為基礎制訂相關體系，進一步推動高效護理管理工作的開展，保證患者生命安全。

3.3 考慮短板

在護理質(zhì)量敏感指標中，需要設置一個“短板”來控制護理質(zhì)量，很大一部分質(zhì)量控制敏感指標的設定是與護理工作中不良事件密切相關的。因此，質(zhì)量過程和質(zhì)量結(jié)果指標對負面指標的影響較大。

4 護理敏感性質(zhì)量指標的應用

護理敏感指數(shù)評估系統(tǒng)提供了對護理質(zhì)量的有效評估、對護理方案的科學指導和對護理措施的質(zhì)量控制，以及對其有效性的動態(tài)監(jiān)測，以提高護理質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，合理和有效的指標可以減少負面事件的發(fā)生，并進一步促進患者康復[17]。宦紅美等[18]研究中，將傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理模式予以對照組患者，而觀察組患者運用護理質(zhì)量敏感指標管理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護理質(zhì)量敏感指標管理模式能夠有效提高神經(jīng)內(nèi)科患者的護理質(zhì)量，同時還能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，有研究者提出，循證的證據(jù)會隨著時間而改變[19]。因此，質(zhì)量指標應是動態(tài)和及時的，需要不斷監(jiān)測和評價臨床應用，并定期修訂質(zhì)量指標。

5 應用敏感指標的原則和注意事項

5.1 保障數(shù)據(jù)的可獲得性和可靠性

先要保證能夠獲得計算指標值所必要的信息和數(shù)據(jù)，不僅要保證指標值反映的是真實的情況，又要保證數(shù)據(jù)信息的可靠性[20]。使用敏感性指標的管理者需要考慮以下幾個問題：①計算這些敏感指標需要的數(shù)據(jù)從哪里來？②應當以什么樣的方式采集數(shù)據(jù)才能保證數(shù)據(jù)的可靠性？③在現(xiàn)階段的條件采取什么樣的方法獲得信息？④立足未來，應當如何發(fā)展出服務于敏感指標管理的信息系統(tǒng)？

5.2 注重指標內(nèi)涵

①如果對信息可靠性只有75%的把握，那么對指標值的把握至多不會超過75%。②指標值往往會受到真實世界諸多因素的干擾，穩(wěn)定性較差，不能僅憑指標值的變化判斷質(zhì)量的改變，需要考慮組織內(nèi)外環(huán)境的變化，結(jié)合既往研究經(jīng)驗和臨床實踐結(jié)果作縱向和橫向?qū)Ρ?，方能把握真實情況。③管理者要對管理對象應對指標約束的策略性行為要有所準備，應用指標管理時往往輔以配套措施。

5.3 找出根源，驅(qū)動改善

指標的最終目的是找出影響質(zhì)量的根源，從而制訂改善的措施，實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進?？梢钥紤]對質(zhì)量指標的目標值做適當?shù)姆纸猓孩僮尣煌瑣徫坏慕M織成員明確自己在不同的質(zhì)量指標中的目標、任務以及行為準則。②在出現(xiàn)質(zhì)量問題時，循跡追蹤，找到問題的根據(jù)，以便改進。

6 小結(jié)

作為對護理質(zhì)量指標的量化規(guī)定，護理質(zhì)量或相關護理活動的評判均離不開護理中質(zhì)量敏感指標這一工具。護理質(zhì)量敏感指標是指護理中可以改變的、與患者結(jié)局密切相關指標?？紤]到可操作性，是否把某個指標納入，還應考慮、計算這一指標的數(shù)據(jù)是否在現(xiàn)有條件下可以獲取。再者，在醫(yī)療服務領域，幾乎所有指標都涉及醫(yī)療服務過程中的各支隊伍（護士、醫(yī)生、醫(yī)技、藥劑、管理等），是否把某一指標納入“護理質(zhì)量敏感指標”，要看護理人員是否有力量、是否愿意帶領和驅(qū)動護理團隊以及護理以外的其他團隊一起改進這個指標。在綜合采納相關專家意見后，對數(shù)據(jù)采集內(nèi)容和方式進行修訂，組織者通常在成員單位內(nèi)選擇有參與新指標研究意向的醫(yī)療機構(gòu)試點采集新指標的數(shù)據(jù)，并通過統(tǒng)計學方法分析試點所獲取的數(shù)據(jù)。根據(jù)試點情況，進一步驗證該指標的效能、數(shù)據(jù)可得性和可靠性。若前期試驗結(jié)果較理想，即這個指標敏感性好且有可靠而穩(wěn)定的數(shù)據(jù)來源，組織者可明確該指標的定義和數(shù)據(jù)采集方法，隨后將其納入敏感性指標集中。因此，制訂評估護理質(zhì)量的指標應符合國家情況，以改善患者的健康狀況以及護理安全、不斷提高護理質(zhì)量是其臨床護理質(zhì)量管理中應用護理敏感指標的主要任務。