試論19世紀中后期英國公共衛生管理中的政府權力擴展及影響

王廣坤

(北京師范大學 歷史學院,北京 100875)

英國作為世界上第一個工業化國家,隨著19世紀中期以后城市化進程加速,陸續出現了居住擁擠、污染增加、疫病橫行、公共衛生狀況惡化等問題。為應對此困境,英國政府全面介入公共衛生管理,先后成立衛生總署(The General Board of Health)、醫務部(Medical Department)、地方政府事務部(Local Government Board)等機構,推進公共衛生管理工作,使得政府權力獲得極大擴展。在權力拓展過程中,英國政府嘗試了多種方案,最終探尋出一套相對合理的介入模式。

目前,國內外學界針對該主題的研究多聚焦于政府職能演變的宏觀歷程或微觀細節(1)代表性研究成果主要有:駱慶:《19世紀英國公共衛生改革中政府職能的轉變》,南京大學歷史學院碩士學位論文,2014年,在論文第四章,主標題為國家干預階段的政府職能(1848—1909年)這一章節中,探討了英國政府對于公共衛生管理的干預情況,凸顯了其職權擴展;倪念念、劉金源:《中央集權與地方自治博弈下的改革道路——以1848年英國〈公共衛生法〉為中心》,《歷史教學》(下半月刊)2020年第3期,第23—27頁。M.W.Flinn,Public Health Reform in Britain,St Martin’s Press,1968; Tom Crook,Governing Systems:Modernity and the Making of Public Health in England,1830-1910,University of California Press,2016.,以及相關精英人物的引領作用(2)代表性研究成果主要有:馮婭:《論查德威克的公共衛生改革思想》,南京大學歷史學院碩士學位論文,2013年;柳潤濤:《約翰·西蒙與19世紀中后期的公共衛生改革》,南京大學歷史學院碩士學位論文,2013年。R.A.Lewis,Edwin Chadwick and the Public Health Movement 1832-1854,Longmans Press,1952; Christopher Hamlin,Public Health and Social Justice in the Age of Chadwick Britain 1800-1854,Cambridge University Press,1998; Royston Lambert,Sir John Simon,1816-1904:English Social Administration,Macgibbon &Kee,1963.,對英國政府在具體衛生管理過程中的權力擴展路徑及其后續影響等領域的考察尚有拓展空間,本文嘗試對之稍作探究。

一

自18世紀工業化發展后人類社會進入城市文明體系以來,疫病防控就是各國政府治國理政的重大挑戰。19世紀頻頻爆發的霍亂、天花等傳染病更是考驗了城市化時代國家的管理能力,對政府管理能力提出新要求。作為世界上第一個工業化與城市化國家,英國政府率先開始拓展政府權限,全面介入公共衛生管理,并于1848年頒布《公共衛生法》,確立相關的權力介入規則。(3)1848 Public Health Act,https://www.legislation.gov.uk/ukpga/1848/63/pdfs/ukpga_18480063_en.pdf,pp.721-784.2023年1月11日訪問。

這部法案的主要目標是提高城市及人口密集地區的衛生條件,涉及到城市街道、住房、衛生設施建設與公共空間清掃管理等領域,明確要求政府需對城市中的水、空氣、垃圾等物質環境進行系統化管理,首次將英國地方城市治理納入到中央行政管制體系中,初步建立了從中央到地方、以公共衛生治理為主要職能的城市管理體系。法案使得英國成立了衛生總署,以便作為中央機構監督指導法案施行,地方衛生管理機構則被稱為地方衛生委員會,而在只包含一個自治市鎮的衛生區范圍內,市議會即為地方衛生委員會,那些由兩個或兩個以上市鎮組成的衛生區,則由市議會、地產擁有者及納稅人共同選舉,產生地方衛生委員會。(4)The Public Health Act of 1848,s.12,p.729.

根據法案規定,英國政府管理城市環境的權限得到極大拓展,在此之前,英國在城市治理方面一直遵循中世紀以來的地方自治傳統,各級政府較少干預相關事務,但1848年法案卻首次授權各大城市建立地方衛生委員會,承擔公共衛生治理責任,這就擴大了政府職能的范疇,授權地方衛生委員會可隨機處理包括房屋排水、街道清理、公共溝渠與下水道建設、私人污染物清除、公共租房衛生、地下室衛生、街道清潔、公共娛樂場地衛生以及衛生供水等問題。(5)法案的152項條款中,自32條以后,幾乎都涉及到地方衛生委員會在衛生治理方面的權限和責任。具體可參見:The Public Health Act of 1848,pp.738-783.

在城市規劃領域,政府權力也得到極大擴張,比如第42條規定地方衛生機構可在法案指導下,要求各個地區都需提交有關區域內城市建設規劃方案的調研計劃、藍圖構思以及準備性工作細節;第46條又規定地方衛生機構可以購買下水管道和排水設施,并擁有投資建設與經營這些公共設施的優先權,也有權對排水系統進行維修以保證其正常運作,還可決定下水道的鋪設線路;第55條則授權地方衛生機構鋪設和清掃道路,使其更加整潔和干凈;第69條規定地方衛生機構有權要求房主或住戶對鄰近街道進行鋪設和安裝排水管道,并強調如果不服從相關指令,還需要接受懲罰;第72條還規定地方衛生機構有權審核各地街道建設的基本布局;第73條又授權地方衛生機構可通過訂立協議,妥善購買地基以完善街道布局。(6)The Public Health Act of 1848,ss.42,46,55,69,72,73.pp.742,743-744,747-748,753,754-755.

隨著政府權限的擴展,英國政府開始致力于在衛生工程學知識引導下,促進城市清潔。在法案主導設計者與實際執行負責人查德威克(Edwin Chadwick,1800-1890)看來:城市環境如果想要做出改進,基于衛生改進原則考慮的公共基礎設施建設至關重要,因為完善的排水和排污系統可徹底清除垃圾污染物,能夠極大改善城市面貌,提升街道耐用性以及建筑物質量。畢竟,即便是同樣材料制造而成的房子,如果衛生條件不一樣的話,身處其中的人們嗅覺與視覺感觀都會有顯著不同。(7)William Ashworth,The Genesis of Modern British Town Planning:A Study in Economic and Social History of the Nineteenth and Twentieth Centuries,Routledge &K.Paul,1954,p.82.在此原則指引下,英國政府針對城市街道、住房、衛生基礎設施與城市公共空間等影響居民舒適度的具體環境條件進行了治理規劃,后續又于1855年頒布《污染物清除法》(8)Nuisances Removal and Diseases Prevention Consolidation and Amendment Act 1855,www.legislation.gov.uk/ukpga/1855/121/contents/enacted,2023年1月11日訪問。、1866年再度頒布《衛生清潔法》。(9)W.H.Michael,The Sanitary Acts:Comprising the Sewage Utilization Act,1865,and the Sanitary Act,1866,H.Sweet,1867,pp.51-93.

這些法案使英國擺脫了傳統自由主義的局限,開啟了中央政府全面公開管制衛生事務的先河,也是地方政府承擔環境清潔等公共服務責任的催化劑。它標志著英國政府開始將保障公共衛生安全視為應盡義務,并著力用立法形式予以規范。它重點關注的是與城市清潔問題有緊密聯系的排污和清潔水供應領域,規定需要集中某地區的所有污水和廢棄物,進行統籌處理,并試圖在供水領域強化中央引導,構建中央系統管制監督下的地方當局供水機制,使得“中央政府第一次做了公眾衛生和環境質量水平的擔保人”。(10)Elizabeth Fee &Theodore M.Brown,“The Public Health Act of 1848”,Bulletin of the World Health Organization,vol.83,no.11,2005,p.866.

對于一直以來崇尚地方自治的英國政府而言,1848年衛生法預示著行政機構開始加強中央集權,全面系統地建構能覆蓋中央和地方的新型衛生管理行政機制,而對其實質,有學者在系統闡述公共衛生法的出臺背景情況下指出:“查德威克想要建構的是一個國家系統化機制和強制性的立法貫徹,……1848年,羅素勛爵領導下的政府將公共衛生法案推上歷史前臺,這初步實現了查德威克的那種政治構想。”(11)Kathleen Jones,The Making of Social Policy in Britain 1830-1990,Athlone Press,1991,p.34.

不過,查德威克的政治構想與英國傳統政治文化格格不入,沒有考慮與尊重英國地方上長久以來所形成的自治傳統,尤其是查德威克本人的性格較為專橫,非常傾向于從官方外在干涉角度管控地方,而且也沒有提出針對中央當局擴展政治與經濟權力的實際約束。(12)[美]小羅伯特·埃克倫德·B、羅伯特·赫伯特·F著,楊玉生、張鳳林等譯:《經濟理論和方法史》,中國人民大學出版社2000年版,第184頁。因此,有學者對之進行批判,認為他是崇尚純粹官僚主義作風的國家干預思想總建筑師。(13)J.Bartlet Brebner,“Laissez Faire and State Intervention in Nineteenth-Century Britain”,The Journal of Economic History,vol.8,Supplement S1,1948,p.62.還有議員強調衛生總署就是英國在皇權時代的“星室法庭”,高呼:“不允許存在一個凌駕于所有英國市鎮之上的機構。”(14)“The Local Government Act,1858”,in W.G.Lumiley,The New Sanitary Laws:Namely,The Public Health Act,1848,The Public Health Act,1858,and The Local Government Act,1858,An Introduction,Notes,and Index and Appendix,Shaw and Sons,1859,pp.241-242.最終,由于公眾輿論的普遍反對,查德威克被迫辭職,衛生總署也被裁撤。

1848年法案從環境規劃層面擴展了各級政府權力,尤其是通過強化中央集權的形式將政府權限衍生擴大到保障廣大居民的公共衛生生活環境中。但這種設計沒有尊重地方自治傳統,導致地方不愿配合中央。而且,這個時期的政府管理在方式上也存在著過分重視下水道修筑、給排水系統建設等衛生工程學知識,對醫療服務并不看重的問題。隨著19世紀中后期醫療科學的迅速發展,以及英國社會白喉病泛濫、傷寒癥頻發、霍亂不斷侵襲及職業病等諸多衛生問題的出現,醫學開始在公共衛生管理中發揮越來越重要的作用,以約翰·西蒙(John Simon,1816-1904)為代表的醫生群體成為公共衛生管理事業的主導。

二

1858年5月,一份總體按照約翰·西蒙意見所擬定的議案提交到議會,在其基礎上,英國政府頒布了1858年《公共衛生法》。這部法案將衛生總署管理公共衛生事務的主要權力轉交樞密院醫務部,由西蒙負責領導。西蒙極為重視以醫生為主導的人員雇傭體系建設,確保能全方位、多角度、科學化地管理公共衛生。

與之前相比,此時的英國政府權力擴展非常依賴于醫生群體,對醫學知識極為看重,強調公共衛生管理工作急切需要的是科學知識尤其是醫學知識的指導。對此,麥克納爾蒂通過1946—1948年舉辦的四次講座,詳細闡述了19世紀中后期維多利亞時代四個不同階段的英國醫學發展歷程。其中,在他的第二和第三講中,專門描述了西蒙領導下樞密院醫務部以及在醫務部影響之下的英國醫學發展概況。他指出:“西蒙領導下的樞密院醫務部為英國建構起了流行病學研究的科學體系,發現了傳染病爆發擴散的基本原理,提升了人們對于水、各類食品以及藥物使用的安全性認知,推動了預防醫學的發展,強調西蒙及其同仁們無論是在內容覆蓋面,還是在知識精確度上,都為英國衛生法律制定與衛生管理行動提供了之前從未有過的科學基礎。與此同時,他也結合當事人西蒙視角及其論述,認為樞密院醫務部之所以能取得巨大成就,主要原因是它將醫學作用放置到法律實施和中央與地方行政管理的具體歷史發展情境中進行斟酌考慮,讓醫學實踐兼顧地方選舉、財政花費、公共貿易等諸多方面,從而使得醫療服務能因地制宜地充分照顧地方和中央實際需要,積極穩妥地在公共衛生管理制度中發揮作用。”(15)參見Arthur S.Macnalty,“The History of State Medicine in England:The Fitzpatrick Lectures,1946”,The Journal of the Royal Institute of Public Health and Hygiene,vol.10,no.4,1947,pp.128-144; Arthur S.Macnalty,“The History of State Medicine in England:The Fitzpatrick Lectures,1947”,The Journal of the Royal Institute of Public Health and Hygiene,vol.11,no.1,1948,p.9.

與此同時,西蒙通過創設衛生檢查和接種疫苗制度(16)有關西蒙創設的衛生檢查和疫苗接種制度具體情況,可參見王廣坤:《論近代英國的衛生檢查制度》,《北京師范大學學報(社會科學版)》2021年第4期,第125—126頁;王廣坤:《十九世紀英國強制接種天花疫苗引發的爭端》,《歷史研究》2013年第5期,第155—156頁。,讓醫生開始全面主導英國社會的公共衛生事務,并積極籌建以實驗室科學研究為主的公共衛生管理機制,尋找和發掘疾病的內在動因及感染機理,并以此為基礎拓展政府權力。(17)Royston Lambert,Sir John Simon 1816-1904 and English Social Administration,p.402;p.423;p.422.漸漸地,“通過理論指導和實踐作為,約翰·西蒙開始將自己塑造成為英吉利民族全體國民的‘衛生總監(Superintendent-general for Health)’。”(18)Royston Lambert,Sir John Simon 1816-1904 and English Social Administration,p.402;p.423;p.422.西蒙個性強勢,處處以醫學為先,在很多場合下都宣稱醫生們具有自主決定如何采取管制措施的“優先特權”(19)Royston Lambert,Sir John Simon 1816-1904 and English Social Administration,p.402;p.423;p.422.,使得各地民眾對他及其領導下的樞密院醫務部深為不滿。

由于醫務部權威受到質疑,重建公共衛生管理的中央機構并適當降低集權姿態勢在必行,為此,英國政府決定于1871年創設地方政府事務部,統籌歸并地方上與公共衛生管理相關的各項權力,同時也注重總結以往中央過于強勢而導致失敗的教訓,本著為地方考慮的原則,協調處理中央與地方關系,穩妥推進衛生管理實踐中的政府權力擴展。具體而言,事務部的工作主要體現在四個方面。

首先,地方政府事務部通過調查,了解到地方之所以不愿意接受中央決策指令,最大顧慮是因為公共衛生管理尤其是衛生基礎設施的建設需要大量資金投入,給納稅人帶來沉重負擔。為消除地方擔憂,地方政府事務部強化了針對地方的資金支持,每年都會大量撥付地方公共衛生管理經費,在1871年,該經費額度只有267562鎊,到1873年增加到980153鎊,1875年進一步增加至1973105鎊,而在之后的1877年,這方面的經費則大幅飆升至4380369鎊。此后,中央撥給地方的公共衛生管理經費一直維持在較高的數額。(20)Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victorian Britain,J.M.Dent,1984,p.162.而且,為讓地方政府配合中央系統完善公共衛生管理的法律規章及人員雇傭體系,中央也開始在充分了解地方需求的情況下為地方提供低利息政府貸款。此外,中央還向地方傳授其先進的衛生管理技術與經驗。到19世紀后期,英國中央政府已在衛生工程、醫療服務等領域積累了許多衛生管理經驗,地方衛生機構則因資源限制和跨地區管理困境,開始主動向中央尋求排污、下水道修建、醫院建設等方面的指導。

其次,地方政府事務部鼓勵地方因地制宜地頒行實施法案,保障地方利益,以促進地方對于中央權力滲入衛生管理實踐的認可。法律對公共衛生管理至關重要,也是地方保障自身權益的主要依仗。因此在具體法律制定過程中,地方政府事務部極為重視地方聲音,規定地方衛生當局可制定某些特別規章,因地制宜地便利行事,主要涉及到排水系統設計、轉移船上疑似傳染病患者、規范太平間管理、地下室居住條件、房屋和家畜居住地的基本衛生標準以及衛生管理人員的行為職責等。而在對房屋和家畜居所規定中,一般還要求將之發表于當地報紙上,在其正式生效一個月前再提交給地方政府事務部;還規定如經民意調查,發現這項規定有缺陷或遭受當地民眾反對時,地方政府事務部可將之廢除。(21)B.G.Bannington,English Public Health Administration,P.S.King &Son,Ltd.,1915,pp.41-46.

第三,為更好了解地方信息,地方政府事務部也注意強化地方調查,積極審閱各類地方調研報告。到1900年,地方政府委員會共收到地方衛生醫務官2000份報告,濟貧法衛生醫務官4000份報告,此外還有來自教育機構衛生管理者的1300份報告及工廠外科醫生的2000份報告。(22)R.Hodgkinson,“The Social Environment of British Medical Science and Practice in the Nineteenth Century”,in W.C.Gibson,ed.,British Contribution to Medical Science:The Woodward-Wellcome Symposium,University of British Columbia,1970,Wellcome Institute of the History of Medicine,1971,p.51.這些報告盡管質量參差不一,但為中央提供了國家衛生狀況的總體信息,使得地方政府委員會能合理操控全局,按照地方實際調研情況,因地制宜地批準或拒絕地方法案,賦予地方衛生管理機構合理適當的權限。到1889年,地方政府委員會共批準370項地方規章。(23)Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victorian Britain,p.163.

第四,在充分了解地方信息與合理賦予地方權限的基礎上,地方政府事務部也極為重視對于地方工作的監督和指導,為地方當局提供科學有效的衛生管理意見,促進地方衛生管理工作深入開展。為做好這項工作,地方政府事務部極為重視政策制定的科學性,事務部大多數工作人員都擁有工程、醫藥、預防醫學及財政學等專業技術知識,內部也設有工程技術部門、醫藥衛生部門、城市建設規劃部門等較為科學專業的門類。為提升工作效率,事務部的職權劃分非常細致和嚴格,其常任秘書通常都配有五名助手,在其輔助下進行工作,這五名助手中,有一人主要負責日常檢查,還有一人是專門的法律顧問。其實踐工作中的權力分配也規劃清晰,主要包括兩方面:第一是公共衛生領域,主要包括做好地方傳染病和外來病預防治療工作、強化醫院等醫療衛生設施配置、任命地方衛生管理員、做好地區衛生管理工作、管理保障供水和河流污染情況、重視食品安全、落實工作環境規范法、強化河道船只管理等方面。第二是衛生行政管理領域,主要涉及地方財政和地方法案事務、規劃結核病療養所建設、審計和數據等部門管理、立法和規章制定、辦公室管理和賬目問題等領域。(24)B.G.Bannington,English Public Health Administration,pp.277-288.

通過清晰明確的職權分配、科學完善的決策系統,地方政府事務部既充分汲取此前衛生總署和醫務部兩大官方機構管理公共衛生的先進經驗,也注意總結教訓,讓英國政府的中央權力系統溫和緩慢地滲入到各個地方不同領域的公共衛生管理事務中,改變了之前因中央政府過分重視集權管制而使得整個國家公共衛生管理中政府權力受到排斥的傾向,有力保障了英國社會的公共衛生安全。

三

通過衛生總署、醫務部和地方政府事務部的實踐,英國政府逐漸通過對公共衛生管理事務的深化干預,讓政府公權力日益滲透到地方民眾日常生活的方方面面,產生了深遠影響,主要表現在以下幾個方面。

首先,強化了英國民眾對于政府執政的認可度。在19世紀,英國民眾對社會發展與進步非常樂觀,相信人類可以解決任何困難。麥考利在1848年宣稱:“我們國家在過去一百六十年來,體現出來的最顯著特征就是身體、道德與知識的全面發展與進步。”(25)S.W.F.Holloway,“Medical Education in England,1830-1858:A Sociological Analysis”,History,vol.49,no.167,1964,p.318.斯邁爾斯認為,這種進步并非單純經濟刺激,也是個人努力的結果:“國家發展源于個人的勤勉精神、積極思想以及正直品德。”(26)Samuel Smiles,Self-Help:With Illustrations of Conduct and Perseverance,John Murray,1890,p.36.

這種觀念使得英國民眾構建起健康衛生與成功幸福之間的密切聯系。有學者指出:當社會成員越來越關注生活中的成功,強調自己渴望征服世界時,他們就必然會對衛生有著更為高級的需求。這在很大程度上是由他的基本生活定位與人生理想決定的,和他的隨從、家庭與工作中的所有社會聯系緊密相關。他給自己預期扮演的角色定位越明確,對他與周邊人所謂的“健康”與“良好衛生狀況”概念就會凸顯的更為必要與鮮明。(27)R.M.Titmuss,Essays on the “the Welfare State”, George Allen and Unwin Ltd,1958,pp.181-182.當時民眾普遍認為,身體健康程度與事業成功間聯系密切:“生活中的成功事例,比一般想象還要更加依賴于軀體的健康”,鞏固與強化“良好的軀體健康乃是通往社會頂層,不斷提升自己社會地位最基本的先決條件”,宣稱“甚至專業化人士的成功也要很大程度的依賴身體健康。一名作家單刀直入地這樣寫道:‘我們的偉人之所以偉大,在于他們的身體與其思想一樣,都是極其卓越的。’”他認為成功人士都顯示出異乎常人的身體健康狀態。(28)Samuel Smiles,Self-Help,with Illustrations of Conduct and Perseverance,pp.304-307.

因此,當時英國社會流行一種信念:個人越健康,那么他就越有機會成功。同時,只有個人擁有了良好的衛生條件,整個社會才會避免疫病,社會安全才能保障。個人衛生因此既是成功的先決條件,也是享受成功的必要狀態。人們對于健康和衛生條件的重視使得政府在公共衛生管理領域的權力拓展顯得急迫且必要,而英國政府能夠因勢利導,通過成立衛生總署、醫務部、地方政府事務部等機構,不斷調整政府權力在衛生管理領域滲入方式的策略也獲得民眾認可,有助于提升政府執政的科學性與權威性。

其次,在政府公權力介入引導下,國家逐漸擔負起改良民眾生活環境的責任,尤其重視對人民身心健康影響極大的供水和排水領域。到1870年代末,英國944個城鎮衛生機構中,官營供水公司達44%,1890年代末更升至三分之二。(29)Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victoria Britain,p.111;p.322.在1899年,英國265個自治市中173個擁有地方政府經營的自來水廠。截止到一戰爆發前的1913年,根據1911年的人口普查統計,在居民超過5萬人的97個城鎮中,只有極少部分還零星依賴于私人公司來供應自來水,總體數量不超過26個。(30)克拉潘著、姚曾廙譯:《現代英國經濟史》下卷,商務印書館1977年版,第538頁。在各級政府的組織和支持下,英國社會的排水系統建設日益完善,在19世紀60年代,倫敦花費6年時間建成了長達80英里的排污管道,這個排污系統享有盛譽,威爾士親王參加了正式啟用儀式。(31)David Edward Owen,The Government of Victorian London,1855-1889:the Metropolitan Board of Works,the Vestries,and the City Corporation,Harvard University Press,1982,p.60.在其引領下,各大城市爭相效仿,英國排污系統日益完善,民眾生活環境獲得極大改善。

為促進民眾安居樂業,英國政府也深深介入到住房規劃中,積極清理和拆除公共衛生狀況惡劣地區的不達標房屋。在倫敦東區的貧民窟,到1888年,政府拆除了7400所不衛生住房,涉及人群達2.9萬人。(32)相關具體描述可參見Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victoria Britain,pp.315-318.1894年,倫敦市特別制定了建筑法,要求新建住房必須嚴格遵守衛生規則,并以此為標準大規模興建住房。1890年,愛丁堡市政當局為起到衛生引領與示范作用,特別新建、修筑了237所標準化衛生房屋;1901年,格拉斯哥也以衛生標準化為旗號,規劃新建了1697所房屋;1919年,謝菲爾德以此為榜樣,新建了617所房屋;到1914年,利物浦新建了3000所此類房屋,倫敦更是修筑了1.7萬間。(33)E.Gauldie,Cruel Habitations:A History of Working Class Housing,1780-1918,Allen &Unwin,1974,p.59.不僅如此,英國政府還向社會大眾宣傳普及住宅區建設理念,致力于規劃環境優美、空氣潔凈、周邊生活設施方便的居民區建設。到1911年,南希爾茲(South Shields)這種形式的住房高達72%。(34)Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victoria Britain,p.111;p.322.這些措施使得英國民眾的居住環境得到極大改善。

隨著生活與居住地衛生環境的改善,英國社會的傳染病發病率大幅下降,生活質量顯著提升。對此,著名學者富蘭德在其再版多次、廣泛涉及到衛生和經濟學諸多領域的作品中強調指出,19世紀后期政府開始管控供水純凈度和排水系統意義重大,產生了積極正面效應,并特別引用了對于1750年以來英格蘭和威爾士人口健康與死亡狀況深有研究的麥基翁觀點:從證據上可以很明顯地看出,由飲用水和食物傳播引發的疾病致死率在19世紀后半期開始持續下降。這毫無疑問是由于衛生條件的改善減少了人們與不潔環境的接觸。就以上進步而言,當時政府主導實施的凈化生活用水及處理污水行動都是其決定性因素。(35)[美]舍曼·富蘭德等著,海聞、王健等譯:《衛生經濟學》,中國人民大學出版社2010年版,第125頁。

第三,促進了醫療服務機制的科學化、規范化發展。在政府權力尚未介入公共衛生管理領域之前,英國醫療行業相對比較獨立,并無特別的官方規范,之后隨著樞密院醫務部的創設,醫生群體逐漸成為公共衛生管理領域政府公權力的代言人,各類醫療設施與雇傭人員的體系建設也日益完善,有利于促進民眾身心健康。

歷史上,英國醫療服務機構主要由宗教團體創建,它們由僧侶醫生管理,主要針對麻風病等傳染病,與修道院關系親近。到18世紀,隨著工業革命的蓬勃開展,工業化與城市化的發展趨向使得很多城市開始了興建醫院的浪潮,但此時大部分醫院是通過慈善家捐獻方式籌建的,尤其是以阿勒德·克拉克(Alured Clarke)為代表的慈善家志愿捐款創設了很多醫院,他們都致力于為勞工大眾、貧窮人士提供免費醫療救助,其工作人員也都是志愿的。(36)R.M.S.Mcconaghey,“The Evolution of the Cottage Hospital”,Medical History,vol.11,no.2,1967,p.129.

西蒙領導下的醫務部創建后,將醫學知識和醫生群體定位成主導國家公共衛生管理的核心力量,各級政府機構也都致力于使用醫學知識來提升衛生管理效率,各種類型的官方醫療機構紛紛興起,很多地方政府與濟貧法管理機構都積極投身到創建醫療機構的熱潮之中,救治病人。郡政務會一般會負責監督構建為精神病人特別創設的收容所,市政或地區委員會則會管理本地區的隔離醫院。對于需要長期護理的年老體弱赤貧患者,濟貧法建立的濟貧院醫務所就成為他們的最后安息地。在19世紀50年代,濟貧法藥房也開始陸續創建,以作為濟貧院醫務所的補充。(37)Ruth G.Hodgkinson,The Origins of the National Health Service:The Medical Services of the New Poor Law,1834-1871,University of California Press,1967,pp.205,314.濟貧法藥房的建設在當時只局限于某些大城市,但在50年代以后發展迅速,到90年代,濟貧法和志愿醫院所擁有的總病房床位數已相差無幾。(38)http://www.hospitalsdatabase.lshtm.ac.uk/the-voluntary-hospitals-in-history.php,2023年1月11日訪問。

對于醫療從業者而言,在政府公權力介入衛生管理之前,這個職業非常混亂,缺乏明確的從業資格標準,出現大批庸醫,使得公共衛生安全和管理工作缺乏科學保障。隨著英國政府介入衛生管制尤其是醫務部主導公共衛生管理之后,政府開始牽頭規范醫療行業,完善醫生職業資格認證。此類法案在1834—1851年間有9部、1840—1858年間有17部、1870—1881年間達到20部。(39)David L.Cowen,“Liberty,Laissez-faire and Licensure in Nineteenth Century Britain”,Bulletin of the History of Medicine,vol.43,no.1,1969,p.32.議會還成立專門委員會和王家委員會對醫療職業進行規范。最終,在1858年,英國政府頒布《醫療法》,明確了英國醫生的資格認定,建立“英國醫療教育和登記委員會”,通過登記在冊人員的名單,確立有資格的醫療實踐者,并成立監督法案實施的委員會,授權委員會從登記局獲取被定罪且名聲不好的醫生名單;規定委員會有權向樞密院檢舉隨意頒發醫療證書的機構,并進行深入調查。這有助于提升醫生資質。(40)The Medical Act 1858,http://www.legislation.gov.uk/ukpga/1858/90/pdfs/ukpga_18580090_en.pdf,pp.677-694,2023年1月11日訪問。法案為英國醫生建立起規范化的登記認證系統,強化了醫療從業者資格限定,有力促進了衛生事業發展。正如西蒙所述:“1858年對于公共衛生事業的發展意義重大,醫療法案的通過首次為英國醫學界確立了法定章程。”(41)John Simon,English Sanitary Institutions,John Murray,1897,p.269.

地方政府事務部創建后,繼續著力于促進醫學發展、提升醫生職業素養,甚至由政府出面鼓勵出版醫學教育類的相關教科書。代表性作品有:《衛生醫務官指南》《水、空氣、食物的衛生監測》《衛生醫務官手冊》等。這些醫學教育類教科書類型多樣,涵括知識技術、歷史梳理、教導指南等不同內容。當時最為流行的著作是1876年與1878年相繼出版的《公共衛生》及《衛生和生活》。(42)Roy M.Mcleod,“The Anatomy of State Medicine:Concept and Application”,in F.N.L.Poynter ed.,Medicine and Science in the 1860s,Wellcome Institute of the History of Medicine,1968,p.215.

四

作為近代世界最具影響力的“日不落帝國”,英國政府的公共衛生管理成就巨大,突出特點是此時英國政府在具體的公共衛生管理實踐中,政府公權力進行了必要且恰當的介入。在政府權力剛開始介入公共衛生管理的階段,英國政府試圖以衛生法案為基礎,用衛生工程學知識對公共衛生實施中央集權化管制,通過因地制宜地規劃基礎設施建設來促進城市清潔,保障公共衛生安全。這個階段的衛生管理成效不佳后,英國政府開始倚重現代醫學知識,推崇醫學和醫生作用,以此捍衛整個社會的公共衛生安全。在這兩個階段的衛生管理過程中,政府都比較重視集權引導,領導人也比較強勢專橫,激起了民眾不滿。

在經過實踐調查后,英國政府發現無論是重視衛生工程學知識,還是崇尚醫學主導,集權主義的政府管理方式都很難取得預期成效,只有切實照顧好地方權益,構筑和諧穩定的中央與地方關系,才是做好公共衛生管理工作的關鍵。在這種認知思想的指引下,英國政府于1871年創設了地方政府事務部,開始放棄單純依靠衛生工程學與醫療科學等專業知識強化中央集權,然后以此拓展政府權力的規劃,轉而將權力拓展的主要方向放在中央和地方關系的合作與協調問題上。

英國政府權力拓展在方向上的這種轉變意義重大,既實現了公共衛生管理的權威塑造,也糾正了中央政府前期對于集權管制過于看重的弊端,順應時勢地倡導、遵循溫和原則,注意聆聽來自地方的意見與需求,積極協助地方發展,贏得了民眾認可,使得英國政府成功地在公共衛生管理領域實現了公權力的全面介入,順應了時代發展,取得了顯著成就。

在英國廣大民眾都普遍重視身心健康和公共衛生環境的19世紀中后期,隨著政府權力介入公共衛生領域后的一系列舉措及其良好效果的彰顯,極大地強化了社會大眾對于政府執政科學性的認可,對當時社會統治秩序的穩定和諧產生了積極的作用。而隨著政府公權力廣泛有效地拓展到公共衛生管理的方方面面,英國社會中的供水機制、排污系統以及住房建設等各領域發展迅速,廣大民眾的日常生活環境極大改良。此外,當時弊端重重的醫療服務體系也由于政府公權力的介入和引導而日益規范,醫療服務設施建設蓬勃發展,人員雇傭質量得到極大提升,這既有利于保障廣大民眾的身心健康,也為后來建設福利國家準備了條件。