基于老年、兒童醫療風險視閾下海南自貿港醫療風險分擔機制的問題與對策

苗博，曾猛，韓麗珍

海南省人民醫院(海南醫學院附屬海南醫院)后勤保障部，海南 海口 570311

隨著海南自由貿易港建設納入國家戰略，經第十三屆全國人大常委會批準通過了《中華人民共和國海南自由貿易港法》。強調推進改革創新，加強風險防范。海南省委、省政府也將2030 年前，全面建成具有海南特色、適應自由貿易港建設需求，全面實現服務法治化、智慧化、國際化的醫療保障服務列入發展規劃。如何提高醫療風險防控能力，特別是老人、兒童等就診高發人群醫療風險防控能力，妥善化解醫患矛盾，維護社會和諧穩定，是在助推自貿港建設前提下，值得研究和探索的問題。本文通過收集海南省近年來老年、兒童意外損傷數據，分析海南現行醫療風險分擔機制現狀，以期制定有針對性的風險分擔機制改進建議，為進一步拓寬海南醫療風險分擔機制，提升醫患矛盾化解能力提供參考依據。

1 海南醫療風險的現狀

我國在短短幾十年內走過了歐美發達國家上百年的發展歷程，正處于工業社會向信息/知識社會轉型的重要轉型期，因此所面臨的社會問題具有前所未有的復雜性和挑戰性。隨著公民權利意識的覺醒，對醫療服務的期望值也越來越高，由醫療風險引發的糾紛頻發，賠償金額也越來越大，非理性維權行為甚至是暴力襲醫事件屢見不鮮，醫患之間的對抗和沖突形成了雙輸局面。在因醫療行為引發的矛盾沖突中，涉及老年與兒童醫療行為成為高發因素。

1.1 老年人意外損傷情況 老年人因生理機能普遍下降、視力衰退、肌肉力量不足、平衡能力下降等因素，容易發生意外損傷導致住院，以海南省某三甲醫院2016—2020 年數據為例[1]，因意外損傷住院老年患者5 444 例，損傷原因包括交通事故、跌落跌倒、機械事故、煙火爆炸傷、異物進入口腔、機械力量損傷、溺水、觸電、燒燙傷、接觸有毒動物、意外中毒、操勞過度、營養不良、自殺或自傷、意外事故、醫療并發癥等16 種，其中占前三位的分別為跌落/跌倒，占57.27%；交通事故，占14.64%；物體擊中/接觸銳利工具/機械事故，占8.32%。而由此導致的損傷部位下肢損傷、肩與上肢損傷、頭部損傷是老年患者損傷與中毒的三大主要類型，分別占44.03%、13.04%、11.99%。

1.2 兒童意外損傷情況 而同時段，因身體協調能力不夠、探索欲增強、喜歡攀爬、自我防護意識不足，安全自控能力和對風險的評估預判能力較差等因素，海南省某三甲醫院意外損傷收治入院兒童數量為2 695例[2]。跌落/跌倒、異物進入腔口、物體擊中/接觸銳利工具/機械事故、交通事故、意外中毒成為主要原因，分別為858 例、567 例、410 例、376 例和112 例。導致損傷的主要類型包括骨折、脫臼、撕裂傷、堵塞氣道、顱腦及肢體損傷等。

1.3 老年及兒童醫療風險情況 老年人及兒童生理、心理因素特點不僅容易導致損害發生，還容易導致醫療糾紛出現。據統計，2011—2022年海南省共發生55 歲以上老年人醫療糾紛2 049 起，0~12 歲兒童醫療糾紛936 起；其中因死亡原因導致醫療糾紛分別達到1 180起和433起，分別占老年和兒童醫療糾紛數的46.2%和57.5%。糾紛爭議要點主要為治療時機延誤、治療方案不當、病情觀察不到位、遺漏診斷、用藥不當、手術中損傷組織器官。

2 海南醫療風險分擔機制的現狀

醫療風險是指存在于整個醫療過程的各類診療環節中，可能會導致損害或傷殘事件不確定性，包括可能發生的一切不安全事件，如醫療事故、醫療糾紛、醫療意外、并發癥等。因此，醫療風險具有客觀存在性、普遍性，不確定性，復雜性、危害性以及社會性等特征。醫療風險的上述特性，使得發達國家為了保護本國醫療行業的健康發展，持續探索行之有效的醫療風險分擔機制。以美國為例，經過近100年的演變，先后經歷三次醫療責任保險的危機性變革，才逐步形成了目前較為完善的醫療風險責任保險體系。

海南省自2010 年由政府主導運用市場化運作機制建立了化解醫患矛盾的第三方人民調解和醫療責任保險相結合的調賠機制，初步實現了醫療損害責任社會化分擔。在過去的一段時期內，對化解我省醫患矛盾起到了積極的作用。但隨著時間的推移，該機制在運行進程中逐漸顯露出一些新的問題。

2.1 基于“大數法則”的保費率較高以及保費結余的處理方式不合理，致使非財政全額撥款的公立醫療機構投保主動性欠缺 以海南省2022年數據為例，據統計，全年海南省發生醫療糾紛449起，其中三級醫院占46.53%，二級醫院占37.13%，一級及以下醫院占16.34%。但從賠償金額來看，一、二級醫院賠償金額較三級醫院賠償金額多28.43%。而海南省醫療責任險投保標準主要基于醫療機構業務量、床位數及醫護人員數量，由此形成保費由三甲醫院占主要份額，但醫療損害賠償金額占次要比例的倒掛現象。大型綜合醫療機構的化解風險能力較強但保費高，中小型醫院保費低而賠付高，難以體現醫療損害責任分擔機制價值。

2.2 醫療風險分擔功能不完善 醫療責任保險的保險責任是以醫療過錯為前提的人身損害，無法分散無過錯醫療損害或醫療意外損害風險。以2011—2022年海南省老年與兒童醫療糾紛數據為例，2 049起老年患者醫療糾紛中，無過錯醫療糾紛案例為341 起，占比16.64%；936起兒童患者醫療糾紛中，無過錯醫療糾紛案例為163 起，占比17.41%。根據2011—2019年海南省醫調委醫療糾紛統計數據[3]，8年間，海南省共醫療糾紛數4 506起，其中涉及群體事件等重大風險422起，群體事件等重大風險發生率為9.37%。而2011—2022年老年及兒童患者無過錯醫療糾紛案例中，可能發生群體事件等重大風險數47.22起，平均每年4.29起。

長期以來，涉醫群體事件復雜性已經造成了顯而易見的負面影響，比如，造成醫務人員安全感缺失，迫使醫務人員實施更加保守的防御性診療措施，可能導致過度檢查，既增加臨床工作量，又提高患者經濟負擔；干擾正常醫療秩序，影響大多數患者診療環境穩定，侵害公共利益；造成負面影響，與國家道德化、法制化文明形象背道而馳；損害醫患關系，影響社會安定團結。

2.3 無法有效應對法制化進步及惠民醫保制度改革 為了實現人民群眾對全面依法治國的需求，保障和促進社會公平正義。2022年4月24日，最高人民法院發布《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋(2022 修正)》，自2022 年5 月1日起，“殘疾賠償金”“死亡賠償金”“被撫養人生活費”統一以城鎮居民來作為計算標準。基于此前提，海南省2022年醫療責任保險件均理賠額10.92 萬元，較2021 年件均6.17 萬元增長43.49%。而海南省某三甲醫院2022 年醫療責任保險投保額較2019年增加35.55%。

患者訴訟意識覺醒與訴訟技巧日趨成熟，也將增加醫療責任保險的賠付比例。雖然海南自貿港建設中，針對醫療機構提出“大病不出島”的發展要求，但在患者自主選擇前提下，前往北京、上海、浙江等經濟發達地區醫療機構就診情況屢見不鮮，根據《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》相關規定，患者同時起訴多家醫療機構承擔賠償責任，被法院判決兩個及以上醫療機構均承擔責任的，可以按照其中賠償標準較高的醫療機構所在地標準執行。近年來，海南公立醫療機構已經發生多起參照北京等地區賠償標準承擔責任案例。

2021 年5 月，國家在全國推開基于按病種分值付費(DIP)醫療保障措施。DIP 付費方式下，醫院面臨成本的巨大挑戰。各公立醫療機構需要在確保醫療質量的前提下，降低疾病費用、提高收入。而隨著自貿港建設的持續推進，海南城鎮居民收入將顯著增加，勢必出現人身損害賠償額計算標準與醫療責任保險額度的持續增加，最終將影響海南醫療機構的健康發展。

3 完善海南自貿港醫療風險分擔機制的建議

3.1 進一步完善海南自貿港醫療風險分擔機制的立法保障 自貿港是為促進貿易自由化和便利化、投資自由化、人員流動自由化等方面提供制度創新、政策創新和管理創新的特殊區域。雖然我國已經具有《醫療事故處理條例》《醫療糾紛預防與處理條例》《民法典》等解決醫療風險的成熟法律法規，但主要基于平衡國內醫患法律關系。海南自由貿易港醫療風險分擔機制必須充分考慮平衡我國醫療機構與國內患者、我國醫療機構與涉外患者、外國人投資興辦醫療機構與國內患者、外國人投資興辦醫療機構與涉外患者等多種法律關系[4]。

3.2 進一步多元化協同治理機制下的海南自由貿易港醫療風險調處機制 在十九大報告中，以習近平總書記為核心的黨中央提出了創新社會治理體制的新思想新理念，并明確要求“打造共建共治共享的社會治理格局”。二十大報告中，習近平總書記代表黨中央再次提出“健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系。”基于新時代社會治理新理念，出于對人的基本權利的尊重和社會公平正義價值觀的實踐，對于醫療風險，應當形成政府行政部門、行業協會、醫療機構、醫務人員、患方、第三方組織、基金會、保險機構、保險經紀人等多元化社會主體參與的調處機制[5]，積極化解醫患矛盾，促進醫療衛生事業的健康可持續發展。

3.3 進一步拓展海南自由貿易港醫療風險分擔途徑 在現行較為成熟的由醫療機構購買的醫療責任保險基礎上，參考深圳、南京等地先進做法，進一步推行醫務人員個人購買醫療意外險、患者個人購買手術意外險；考慮在海南自由貿易港建設成熟階段，通過政府補貼，患者自愿模式，推行以門診就診患者為群體的普惠性醫療意外保險。

普惠性醫療意外保險以患者單次門診就診為起購點，覆蓋本年度患者各家、各級醫療機構就診、住院全過程。針對就診患者在診療中因意外導致人身損害、身故等情況進行賠付。以海南省2022年上半年門診就診患者數14 799 145 人測算，如按照0.5~1.5 元標準購買，則可形成7 399 572.5 元至22 198 717.5 元保險資金池。如按照2 萬元至5 萬元標準賠付，則可以覆蓋369 至443 起案例，可以有效覆蓋海南省每年發生無過錯醫療糾紛，避免涉醫群體事件等重大風險案例產生不良社會影響。

綜上所述，海南現行醫療風險分擔機制，雖然對和諧醫患關系，維護社會穩定起到積極作用，但隨著經濟發展及法制化進步，在風險分擔能力方面仍存在能力不完善，機制待改進、立法待加強等問題。今后應緊密圍繞自貿港建設要求，適時拓寬渠道，改進機制，加強監管，為自貿港發展、醫療能力提升和人民群眾健康需求保駕護航。