老年慢性病病人口腔健康現狀及其護理對策

耿 慧,楊支蘭*,劉順芳,耿文靜,段麗珍

1.山西中醫藥大學護理學院,山西030024;2.山西白求恩醫院

口腔健康是指沒有口面部疼痛、口腔和咽喉腫瘤、口腔感染、口瘡、牙周病、齲病、牙齒脫落及其他疾病與障礙的狀態[1]。口腔健康不僅與營養不良、糖尿病、肺部疾病、帕金森病等慢性疾病密切相關,還極大地影響病人的生活質量和幸福感,而且在過去幾十年里對社會造成的疾病負擔一直位居所有慢性病的前列[2-3]。《健康口腔行動方案(2019—2025年)》倡導關注老年人口腔健康與全身健康的關系,積極對老年慢性病病人展開口腔疾病防治、義齒修復等服務[4]。然而,在臨床工作中,慢性病病人的基礎疾病更易引起醫護人員的關注,其口腔健康狀況則易被忽視,缺乏及時、有效的干預和有效的治療。目前,國內外關于老年慢性病病人口腔健康狀況相關研究較少。本研究從老年慢性病病人口腔健康狀況的危險因素、測量工具、對病人的影響以及護理對策等方面進行綜述,以期為我國老年慢性病病人口腔健康的相關研究提供參考。

1 老年慢性病病人口腔健康狀況的危險因素

1.1 生理因素

老年人生理機能隨年齡的增長而下降,口腔會出現明顯的退行性改變。口腔黏膜、唾液腺萎縮,唾液分泌減少易造成口腔干燥,降低其自然的清潔與保護功能,增加口腔感染和損傷的危險。另外,上、下頜骨骨質疏松,出現牙齒松動、牙齦和牙槽骨萎縮退化、齒根外露、牙釉質磨耗、牙髓腔縮小、根管變細或閉塞、牙齒脫落等[5-7]。加之老年人活動能力逐漸下降,吞咽功能障礙、咀嚼能力下降以及食物殘渣嵌塞后清除能力下降,使得口腔細菌積累,菌斑增多。

1.2 疾病因素

研究表明,口腔健康和全身疾病(心血管疾病、糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病、胃腸道疾病、癌癥和神經退行性疾病等[8-9])密切相關。王惠等[10]研究發現,血糖控制較差的糖尿病病人口腔疾病患病率較高,血糖異常會引起牙周致病菌繁殖和分布異常,影響口腔的正常防御功能,血糖值越高對致病菌的影響越明顯。Awartani等[11]通過對60例女性的牙周臨床參數檢測分析發現,高脂血癥病人的探診出血(bleeding on probing,BOP)、牙周袋深度(pocket depth,PD)、臨床附著水平(clinical attachment level,CAL)、菌斑指數(plaque index,PI)均值明顯高于健康人群,且PD、CAL與三酰甘油水平相關。芬蘭一項橫斷面研究對1 000例75歲以上的老年人展開調查,發現阿爾茨海默病病人和其他類型的癡呆病人普遍存在口腔、義齒衛生狀況較差的問題,其患齲病、深牙周袋的風險增高[12]。韓國一項研究對700例腦卒中病人調查發現,80%的腦卒中后病人存在吞咽困難、進食困難等口腔功能障礙[13]。病人口腔食物殘留、口臭、齲病、細菌滋生和感染的風險增加[14]。口腔疾病不僅與慢性病有關,口腔疾病之間也互相影響。許多口腔疾病的治療,如義齒處理不當也會增加患齲病和牙周病的風險[2]。老年人多合并慢性疾病,影響病人對種植牙、殘根牙、缺牙的修復及處理。

1.3 藥物因素

口腔疾病及藥物因素等會讓病人口腔咀嚼和消化功能受到影響,口腔干燥、唾液分泌減少,會降低食欲,使老年人食物攝入和營養吸收障礙[15]。Kane[16]研究表明,口腔臨床表現可在超過100種系統疾病和500種藥物中出現,尤其在老年人群中更為常見。如應用抗生素、維生素K、治療糖尿病藥物等,會使病人牙齦出血風險增加[17]。治療癡呆的膽堿酯酶抑制劑、抗精神病藥物等,可能會引起流涎、惡心、嘔吐、口干、吞咽困難等副作用[1]。此外,預防腦卒中的抗凝劑等藥物也會導致牙齦出血、口干、口腔潰瘍等副作用出現,使口腔感染的風險增大[18]。老年人常患有糖尿病、心腦血管疾病等多種慢性疾病,在治療的同時,服用多種藥物會在一定程度上損害口腔健康,使病人患口腔疾病的風險增加。

1.4 心理認知因素

慢性病具有并發癥多、需長期治療和護理、治療費用高等特點,尤其同時患多種慢性病的老年病人,疾病本身帶來的經濟、照顧、精神等壓力巨大,嚴重影響病人的心理健康狀況[19]。有研究顯示,牙齒數量、咀嚼功能、牙周疾病、就醫行為等與認知功能障礙的風險增加有關[20]。老年人普遍擔心口腔治療會受到其自身基礎疾病或多種慢性疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)的影響[21],導致態度消極,沒有養成定期進行口腔檢查的習慣,缺乏良好的口腔衛生習慣,常常忽略早期出現的口腔癥狀,影響治療效果或使口腔健康狀況惡化。

1.5 社會經濟因素

口腔衛生資源在我國城市和農村分布不均勻,主要原因有就診費用高、交通不便利、家庭不支持等因素,使得老年人群口腔疾病就診率低,且農村病人就診率低于城市病人。此外,老年慢性病病人由于長期患病需要不斷治療或照護,經濟壓力較大。病人的經濟狀況對老年口腔疾病病人就醫行為起到決定性作用,部分老年人自感不適卻選擇忍耐至口腔疾病發展到一定程度才就診[22]。口腔疾病治療費用(如定期口腔檢查、潔牙、補牙、種植牙、義齒及就診費用等)會加重病人及其家庭的經濟負擔,老年慢性病病人為了節約消極忍耐,因而加重了口腔疾病。

1.6 其他因素

大多數老年人口腔衛生保健意識淡薄或缺乏,認為缺牙是正常現象,正確刷牙方式的知曉率僅為43.2%,只有11.0%和28.7%的老年人使用牙線、保健牙刷清潔口腔。存留牙齒的老年人中,25.8%從不刷牙,13.1%偶爾刷牙[23-24]。同時,攝入過多高糖、高脂、高鹽、低纖維食物以及吸煙和過量飲酒等各種不健康的生活方式也是導致老年人患慢性病與口腔疾病的危險因素[2]。此外,相關醫護人員不重視口腔健康與慢性病的關系以及護士對口腔健康知識、經驗、培訓和信心缺乏也會在一定程度上影響老年慢性病病人的口腔健康狀況[25]。

2 口腔健康狀況測量工具

對老年慢性病病人的口腔健康狀況進行及時、動態的評估非常重要。目前,口腔健康狀況評估工具種類較多,但適用于老年慢性病病人的口腔評估工具較少。

2.1 老年口腔健康評價指數(Geriatric Oral Health Assessment Index,GOHAI)

GOHAI適用于調查老年慢性病病人口腔健康狀況,漢化版GOHAI的Cronbach′s α系數為0.81[26]。包括12個條目,主要涉及生理功能、心理社會功能和疼痛與不適3個方面,內部一致性較好,國內常用于橫斷面調查和隊列研究。

2.2 口腔健康影響程度量表(Oral Health Impact Profile-14,OHIP-14)

OHIP-14適用于評估口腔健康狀況對生存質量的影響,漢化版OHIP-14包括功能限制、疼痛與不適、能力受限和身心缺陷4個維度,共14個條目,具有良好的信度、效度以及穩定的心理測量學性質。量表的Cronbach′s α系數為0.93[27]。

2.3 簡明口腔健康檢查表(Brief Oral Health Status Examination,BOHSE)

BOHSE適用于居住在護理院、養老機構、社區、有或無認知障礙的老年人。由淋巴結、嘴唇、舌頭、頰顎口腔底黏膜、牙齦、唾液、天然牙狀況、義齒、咀嚼齒對數、口腔清潔度10個條目組成,每個條目以0～2分計分,“正常”計0分,“有問題”計2分,得分越高說明口腔健康情況越差。漢化版的Cronbach′s α系數為0.873[28],具有良好的信度和效度。

2.4 口腔健康評估表(Oral Health Assessment Tool,OHAT)

OHAT適用于非牙科專業人員為老年人做口腔健康狀況篩查[29]。OHAT包括舌、牙齦、唾液、牙齒等8個方面的內容,按3分制評分,得分越高說明口腔健康狀況越差,組內相關系數為0.78[30],是一種可靠、簡便易行的口腔健康評估工具。

2.5 口腔評估指南(Oral Assessment Guide,OAG)及其改編量表

OAG最初用于評估腫瘤病人的口腔狀態,目前用于艾滋病病人、老年康復期病人、精神病及康復期病人的口腔健康評估。OAG包括聲音、嘴唇、黏膜、舌頭、牙齦、牙齒/義齒、唾液、吞咽8個條目。每個條目評分為1～3分,得分越高說明越不健康[31]。改編量表評分與OAG一致,常被用于評估老年康復病人的口腔狀況[32]。

3 口腔健康問題對老年慢性病病人生活質量的影響

3.1 生理影響

老年人口腔衛生情況較差,常見的口腔問題包括口腔異味、口干、唾液分泌減少、咀嚼功能障礙、牙列缺失、吞咽困難、齲病、牙周病和口腔疼痛等[29]。芬蘭的一項橫斷面研究表明,老年人吞咽困難發生率為11.8%,其中患帕金森病、慢性阻塞性肺疾病以及慢性、復發性感染的人占比較高[33]。Dion等[34]則認為病人咀嚼能力下降會增加營養不良的風險。口腔疾病會引起咀嚼功能障礙,進而對病人進食產生影響,導致胃腸負擔加重產生營養問題。泰國一項研究表明,唾液分泌不足等口腔問題不僅對齲病和牙周病有負面影響,也是味覺減弱、咀嚼功能障礙、吞咽障礙的危險因素[35]。Lee等[36]對630名65歲以上的老年人調查發現,口腔健康狀況下降會導致咀嚼功能和日常生活能力下降,從而引起認知功能下降甚至惡化。

3.2 心理影響

老年慢性病病人飽受疾病的折磨,心理健康狀況較差,口腔疼痛和不適感會使其煩躁、焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒加重,易使病人產生心理健康問題[37]。口腔疾病引起口臭、流涎、咀嚼功能障礙和語言表達能力下降,甚至會引起面部的協調和美觀的損害,使病人感到尷尬和自卑[38]。此外,良好的牙齒會促進積極的社會互動,而牙齒有缺陷者會避免大笑、與人對話或見面[22]。由此可見,口腔健康狀況不佳是老年慢性病病人在社會交往中缺乏自信心、心理壓力大、不愿意和人交流、孤獨、抑郁的原因,會在一定程度上損害其生存質量,不利于其自身基礎疾病康復。

4 護理對策

4.1 重視老年人口腔健康狀況,及時發現口腔健康問題

由于老年慢性病病人口腔健康狀況易被醫護人員忽視,護士需接受口腔專業知識培訓,有利于及時發現病人的口腔健康問題并做好預防和管理,提高防護意識和處理能力。全面、系統地收集病人的資料,制定合理的口腔護理計劃。第一,巧用評估技巧,如評估過程中病人有口腔異味或口腔清潔衛生差,應注意談話得體,避免引起病人尷尬、不適;第二,全面評估老年人的健康情況,當病人出現口腔健康惡化時,能夠及時發現,使口腔疾病患病率降低,避免其他并發癥的發生。

4.2 加強宣教,提高病人口腔衛生保健意識

改善慢性病病人的口腔健康狀況,需要從治療模式轉變為預防模式。第一,應對老年慢性病病人盡早進行口腔相關知識宣教,發放健康教育手冊、組織觀看相關視頻等,可采用個人宣教、團體宣教、公眾號宣教、同伴教育、動機訪談等宣教方式[17]。護理人員應根據老年人的不同特征將宣教內容個體化、針對化,采用通俗易懂的語言宣教,使老年人易于理解[39]。第二,提高病人對口腔衛生指導的依從性,使其認識到口腔健康的重要性并提高病人的口腔保健意識和執行能力。指導病人出現口腔不適時及時就診,不要消極忍耐導致病情加重。醫務人員應詳細告知病人所患疾病與口腔健康的關系,為病人提供正確的疾病管理和定期專業的干預[40]。

4.3 綜合護理,改善口腔健康狀況

常規口腔護理缺乏主動性、預見性,不能有效預防慢性病所致的口腔問題。護理人員應對病人潛在的口腔健康問題給予更多的關注。第一,通過播放口腔衛生教育視頻,進行全面的口腔衛生指導、演示,掌握正確的刷牙方式,了解食物嵌塞的處理方法,牙列缺損者及時種植牙齒或佩戴義齒,學會清潔義齒的方法,降低牙菌斑、牙齦炎和義齒引起的口腔疾病患病率。第二,針對不同自理能力老年人的口腔護理需求,使用漱口水、牙線、牙間刷、牙刷、棉球、棉簽、口腔海綿護理棒等工具采用機械擦洗法和綜合刷牙法等[15]多種口腔護理方法,有效降低老年人的菌斑指數,使其牙齒外觀、口腔疼痛與不適和心理狀況得到改善。第三,針對病人的個體差異制定個體化護理、綜合化口腔護理干預計劃并協助病人實施。根據不同病情和自理能力劃分,實現以病人為中心,從病人的基礎疾病、服用藥物、心理、認知、生活方式等方面展開全方位、深層次的護理,并在病人出院后通過微信、電話、公眾號等對病人進行隨訪,隨時關注病人口腔健康狀況,減少口腔疾病的發生。

4.4 合理管理,提供良好就醫環境

良好的就醫環境可有效改善病人口腔健康狀況。管理者可制定社區、養老機構、長期照護機構等與醫院、口腔診所、社區衛生服務機構等聯合的策略,定期為病人進行口腔檢查、診療、宣教或上門隨訪[1]。口腔健康問題應引起社會和政府的關注,加強跨專業綜合慢性疾病管理,提供相關的政策和保障措施,將牙科保健和口腔疾病診療費用納入社會保障計劃或給予相關補助,使病人看病難、費用貴的問題得到有效解決,為其提供切實可行的保障[6]。加強口腔疾病防治隊伍和社區口腔護理的建設,完善口腔健康服務機制,推進口腔診療機構的發展,合理配置城鄉口腔醫療資源,給病人提供便利的就醫環境。

5 小結

口腔健康問題對我國老年慢性病病人的身心健康和日常生活產生諸多影響,準確、及時的口腔健康評估和口腔護理指導可以改善老年慢性病病人的口腔健康狀況,減少患口腔疾病的風險,有利于慢性疾病的轉歸。因此,如何為老年慢性病病人提供有效的口腔護理指導和干預,是老年護理的重要任務之一。希望未來能有更多的研究關注老年慢性病病人的口腔健康狀況,為此類問題的解決提供理論依據。